کراتوکونژونکتیویت لیمبال فوقانی (SLK) یک بیماری التهابی مزمن سطح چشم است که به طور موضعی ملتحمه کره چشم فوقانی و لیمبوس را درگیر میکند. اولین بار در سال 1963 توسط Frederick Theodore گزارش شد1). این بیماری با پنج ویژگی مشخص میشود: (1) التهاب ملتحمه پلک فوقانی، (2) التهاب ملتحمه کره چشم فوقانی، (3) نقاط رنگپذیر مثبت در قرنیه و لیمبوس فوقانی، (4) تکثیر لیمبوس فوقانی، و (5) کراتیت رشتهای در یک چهارم فوقانی قرنیه یا لیمبوس.
در افراد بالای 50 سال شایعتر است و نسبت زن به مرد 3:1 میباشد. اغلب دوطرفه است اما ممکن است عدم تقارن وجود داشته باشد2,13). بیماری تیروئید در 20-50٪ موارد SLK همراه است2). با این حال، میزان همراهی SLK در بیماران مبتلا به چشمفشاری تیروئید حدود 3٪ پایین است. برعکس، گزارش شده است که حدود 8٪ از بیماران با اختلال عملکرد تیروئید به این بیماری مبتلا هستند. خشکی چشم کاهش اشک در حدود 25٪ موارد دیده میشود و بیماریهای مرتبط با اصطکاک از جمله اختلال عملکرد غده میبومین (MGD) شدت خشکی چشم را در جمعیت ژاپنی تشدید میکند3).
در صورت بروز یافتههای مشابه در استفادهکنندگان از لنز تماسی (CL)، به عنوان SLK مرتبط با لنز تماسی (CL-SLK) طبقهبندی میشود. علت آن تناسب نامناسب لنز یا افزایش فشار پلک فوقانی است.
QSLK چگونه با بیماری تیروئید مرتبط است؟
A
در پرکاری تیروئید همراه با بیرونزدگی چشم، فشار پلک فوقانی نسبتاً افزایش مییابد. این امر باعث افزایش اصطکاک بین سطح داخلی پلک فوقانی و ملتحمه و قرنیه فوقانی شده و SLK را ایجاد میکند. از آنجایی که 20-50٪ از بیماران SLK به بیماری تیروئید مبتلا هستند، در صورت تشخیص SLK انجام آزمایش عملکرد تیروئید توصیه میشود.
عکس قدامی چشم در کونژنکتیویت و کراتیت لیمبال فوقانی. پرخونی و ضخیم شدن ملتحمه بولبار فوقانی مشاهده میشود.
Moshirfar M, et al. Ocular surface squamous neoplasia masquerading as superior limbic keratoconjunctivitis. Middle East Afr J Ophthalmol. 2011. Figure 1a. PMCID: PMC3085160. License: CC BY.
در ملتحمه بولبار فوقانی که با نگاه به پایین نمایان شده است، پرخونی متمرکز بر لیمبوس فوقانی، ضخیم شدن ملتحمه و عروق گشاد شده دیده میشود. این تصویر یافتههای بالینی مشخصه کونژنکتیویت و کراتیت لیمبال فوقانی را نشان میدهد و با توضیح علائم اصلی و یافتههای بالینی مطابقت دارد.
پرخونی موضعی ملتحمه بولبار فوقانی: پرخونی محدود به ناحیه بادبزنی از ساعت ۱۰ تا ۲. همراه با تورم خفیف.
کراتینه شدن اپیتلیوم: اپیتلیوم ملتحمه بولبار فوقانی کراتینه میشود و با رز بنگال یا لیسامین گرین رنگآمیزی مثبت میشود5).
ضخیم شدن و برجستگی لیمبوس فوقانی: در موارد شدید ممکن است برجستگی دیوارهمانند ایجاد شود.
آسیب اپیتلیال قرنیه فوقانی: به صورت کراتوپاتی نقطهای سطحی یا کراتیت رشتهای مشاهده میشود.
هیپرتروفی پاپیلاری ملتحمه پلک فوقانی: در ملتحمه پلک فوقانی مجاور ناحیه ضایعه، پرخونی و واکنش پاپیلاری ظریف دیده میشود.
ناهنجاری عروقی کویلمانند: یافتهای مشخص در ملتحمه کره چشم فوقانی.
شلی ملتحمه فوقانی: در بسیاری از موارد همراه است و با نگاه به پایین و مالش پلک فوقانی به سمت پایین، ملتحمه شل به صورت قابل مشاهده در مینیسک اشکی فوقانی دیده میشود.
علت ناشناخته است. محتملترین فرضیه، نظریه اصطکاک چر (Cher) است که یک وضعیت چندعاملی ناشی از اصطکاک مکانیکی ملتحمه کره چشم فوقانی را مطرح میکند 4). شلی ملتحمه کره چشم فوقانی منجر به اصطکاک مداوم بین ملتحمه پلک فوقانی و ملتحمه کره چشم فوقانی در هنگام پلک زدن میشود. تصور میشود این اصطکاک عامل اولیه در شروع SLK باشد.
کاهش عملکرد لایه روغنی اشک و تشدید ثانویه اصطکاک3)
در ناحیه ضایعه، اختلال تمایز اپیتلیوم منجر به متاپلازی سنگفرشی و کاهش سلولهای جامی میشود. کاهش سلولهای جامی لایه موسینی سطح چشم را نازک میکند که این امر اصطکاک بیشتر و التهاب پایدار را به دنبال دارد و یک چرخه معیوب تشکیل میشود.
معاینه با لامپ شکاف: چین خوردگی، پرخونی، شلی و تشکیل رشتههای مخاطی در ملتحمه کروی فوقانی بررسی میشود. برگرداندن پلک فوقانی ضروری است.
رنگآمیزی حیاتی: با فلورسئین (توصیه میشود با فیلتر آبی استفاده شود)، رز بنگال و لیسامین گرین، رنگپذیری نقطهای ملتحمه کروی فوقانی، لیمبوس و قرنیه فوقانی ارزیابی میشود5).
سیتولوژی ایمپرشن: یک آزمایش تشخیصی قطعی برای اثبات کراتینه شدن اپیتلیوم ملتحمه است. تراکم کروماتین هسته مارپیچی (ظاهر مارمانند) و ناپدید شدن سلولهای جامی در ملتحمه پلکی مشخصه آن است.
آزمایشهای سیستمیک
آزمایش عملکرد تیروئید: علاوه بر T₃، T₄ و TSH، آنتیبادی محرک تیروئید، آنتیپراکسیداز و آنتیبادی گیرنده TSH بررسی میشود.
در سندرم شوگرن، آسیب شدید اپیتلیوم ملتحمه بولبار دیده میشود، اما برخلاف SLK، معمولاً با ضخیم شدن یا پرخونی لیمبوس همراه نیست. CL-SLK ضایعهای شبیه SLK است که در استفادهکنندگان از لنز تماسی رخ میدهد. علاوه بر این، افتراق از ورم ملتحمه آلرژیک، بیماری چشمی تیروئید، سندرم پلک شل، اپیتلیوپاتی لید-وایپر (LWE) و تراخم ضروری است. همچنین باید توجه داشت که پس از جراحی افتادگی پلک، به دلیل افزایش فشار پلک، ممکن است ضایعهای شبیه SLK ایجاد شود.
در دستورالعمل بالینی خشکی چشم ژاپن، SLK همراه با اپیتلیوپاتی لید-وایپر، کراتیت رشتهای و شلی ملتحمه به عنوان بیماریهای مرتبط با خشکی چشم که در مکانیسم اصلی ② یعنی «افزایش اصطکاک هنگام پلک زدن» قرار میگیرند، طبقهبندی شده است5).
Qمهمترین نکته در تشخیص SLK چیست؟
A
مهمترین کار، اورژن کامل پلک فوقانی و مشاهده ملتحمه بولبار فوقانی است. از آنجا که ضایعات SLK محدود به ناحیه فوقانی هستند، بدون اورژن به راحتی نادیده گرفته میشوند. آسیب اپیتلیال ملتحمه بولبار فوقانی با رنگآمیزی فلورسئین (با استفاده از فیلتر آبی) یا لیسامین گرین/رز بنگال تأیید میشود.
موارد خفیف: اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده (سافت سانتیا قطره چشمی ۶ بار در روز) و قطره چشمی هیالورونات سدیم (هیالین ۰.۱٪ ۶ بار در روز) به تنهایی یا همراه با هم، و در صورت نیاز کورتیکواستروئید با قدرت کم (فلورومتولون ۰.۱٪ ۲ بار در روز) اضافه میشود.
موارد خفیف تا متوسط: قطره چشمی دی کافوسول سدیم (دیکواس ۳٪، ۶ بار در روز) یا قطره چشمی رِبامیپید (موکوستا UD ۲٪، ۴ بار در روز) به عنوان درمان اصلی استفاده میشود. کاهش اصطکاک و ترمیم مخاط توسط رِبامیپید مؤثر است.
موارد شدید: رِبامیپید یا دی کافوسول همراه با فلورومتولون استفاده میشود. در صورت التهاب شدید، به قطره چشمی بتامتازون (لینبتا PF ۰.۱٪، ۱ تا ۲ بار در روز) تغییر داده میشود. هنگام استفاده از قطره استروئیدی، باید به افزایش فشار چشم (پاسخدهنده به استروئید) توجه کرد.
موارد همراه با کراتیت رشتهای: از آنجا که قطره دی کافوسول ممکن است رشتههای قرنیه را افزایش دهد، رِبامیپید ارجحیت دارد. رشتههای قرنیه پس از بیحسی موضعی با پنس بدون قلاب یا سواب پنبه به صورت مکانیکی برداشته میشوند.
قطره سیکلوسپورین: در مطالعات پیگیری طولانیمدت نشان داده شده است که سیکلوسپورین موضعی التهاب سطح چشم را در SLK کاهش داده و باعث بهبود علائم و یافتههای بالینی میشود6). در ژاپن تحت پوشش بیمه نیست، اما در موارد مقاوم گزینهای محسوب میشود.
در موارد همراه با خشکی چشم ناشی از کاهش اشک، قرار دادن پلاگ در مجرای اشکی فوقانی و تحتانی مؤثر است. اگر کاهش اشک وجود نداشته باشد، ممکن است بیمار از اشکریزش شکایت کند، بنابراین توصیه میشود که فقط پلاگ مجرای اشکی فوقانی قرار داده شود2).
لنزهای تماسی نرم درمانی (لنز تماسی بانداژ: BCL) به طور مکانیکی اصطکاک پلک را در حین پلک زدن بر روی لیمبوس فوقانی کاهش میدهند 9). از زمان گزارش Mondino و همکاران در سال 1982 در مورد استفاده ترکیبی از پچ فشاری و لنز تماسی نرم، این روش به عنوان یک درمان استاندارد برای کاهش اصطکاک در نظر گرفته شده است 9).
قطره چشمی سرم خودی (رقیق شده 50%) مواد مغذی مانند ویتامین A، فاکتور رشد اپیدرمی (EGF)، TGF-β، فاکتور رشد شبه انسولین و ماده P را فراهم میکند و تکثیر و تمایز اپیتلیوم سطح چشم را حفظ میکند. Tsubota و همکاران اثربخشی آن را در خشکی چشم شدید گزارش کردند 7) و Goto و همکاران اثربخشی قطره چشمی سرم خودی را در SLK نشان دادند 8). غلظت 50% یک غلظت عملی است که از اثر بیش از حد TGF-β که دارای اثر ضد تکثیری است جلوگیری میکند و در عین حال اثر ترمیمی کافی را فراهم میکند 12).
در سالهای اخیر، یک گزارش موردی از درمان ترکیبی BCL و قطره چشمی سرم خودی 50% که منجر به بهبودی دو ساله در SLK مقاوم همراه با خشکی چشم و MGD شده است، وجود دارد 10). در این مورد، لنز تماسی سیلیکون هیدروژل به مدت 6-8 ساعت در روز استفاده شد و قطره چشمی سرم خودی حداقل 6 بار در روز در خانه استفاده شد.
اگر با درمانهای محافظهکارانه فوق بهبودی حاصل نشود و شلی ملتحمه بولبار فوقانی وجود داشته باشد، جراحی شلی ملتحمه فوقانی (ملتحمهبرداری) اندیکاسیون دارد. این روش شامل برداشتن کپسول تنون زیر ملتحمه در ناحیه آسیب دیده و برداشتن ملتحمه شل است و هدف آن ایجاد چسبندگی التهابی بین ملتحمه بولبار و صلبیه است. عود پس از جراحی نادر است و پیشآگهی طولانی مدت خوب است 2).
در افراد جوان یا بیماران مبتلا به گلوکوم که ممکن است در آینده نیاز به جراحی فیلتراسیون داشته باشند، اندیکاسیون جراحی باید با دقت تعیین شود. افراد مسن با شلی ملتحمه فوقانی و بدون گلوکوم کاندیدای مناسبی هستند.
در صورت وجود اختلال عملکرد تیروئید، درمان داخلی به طور همزمان انجام میشود. علائم SLK اغلب با کنترل عملکرد تیروئید کاهش مییابد.
Qآیا SLK قابل درمان است؟
A
SLK یک بیماری مزمن با دورههای بهبودی و تشدید است، اما فراوانی آن با افزایش سن کاهش مییابد. طول دوره بیماری 1 تا 10 سال تخمین زده میشود. از آنجایی که با التهاب شدید ملتحمه همراه است، ممکن است در دراز مدت به دلیل تشکیل اسکار التهابی به سمت بهبودی خودبهخودی پیش رود. جراحی شلی ملتحمه فوقانی چسبندگی محکمی بین ملتحمه و صلبیه ایجاد میکند، بنابراین عود پس از جراحی نادر است و پیشآگهی طولانی مدت خوب است.
شل شدن ملتحمه بولبار فوقانی باعث ایجاد اصطکاک مکانیکی بین سطح پشت پلک فوقانی و ملتحمه بولبار فوقانی و لیمبوس در هنگام پلک زدن میشود. این اصطکاک باعث التهاب، افزایش تکثیر اپیتلیوم و اختلال در تمایز میشود. اختلال در تمایز منجر به متاپلازی سنگفرشی و کاهش سلولهای جامی میشود. کاهش سلولهای جامی لایه موسین سطح چشم را نازک کرده و اصطکاک را بیشتر افزایش میدهد. به این ترتیب یک چرخه معیوب تشکیل میشود 4).
راهنمای بالینی خشکی چشم ژاپن، «کاهش پایداری لایه اشکی در هنگام حفظ باز بودن پلک» و «افزایش اصطکاک در هنگام پلک زدن» را به عنوان دو مکانیسم اصلی خشکی چشم تعریف میکند. SLK همراه با اپیتلیوپاتی لید-وایپر، کراتیت رشتهای و شل شدن ملتحمه به عنوان بیماریهای مستقیماً درگیر در افزایش اصطکاک در نظر گرفته میشود و افزایش اصطکاک در فضای Kessing (فضای کوچک بین ملتحمه پلکی و ملتحمه بولبار) در مرکز پاتوفیزیولوژی آن قرار دارد 5).
تغییرات مولکولی زیر در ملتحمه مبتلا به SLK گزارش شده است.
کراتینه شدن اپیتلیوم: افزایش بیان سیتوکراتینهای 10، 13 و 14 و افزایش بیان آنتیژن هستهای سلولهای در حال تکثیر (PCNA) مشاهده میشود که نشاندهنده تمایز غیرطبیعی و تکثیر بیش از حد اپیتلیوم ملتحمه است.
افزایش بیان TGF-β2، تناسین و اینتگرین β1: در مطالعه ژاپنی ماتسودا و همکاران، بیان این فاکتورهای ناشی از ترومای مکانیکی در ملتحمه مبتلا به SLK افزایش یافته است که از نظریه میکروتروما به عنوان منشأ SLK در سطح مولکولی حمایت میکند 11).
کاهش گلیکوپروتئینهای شبه موسین: سطح گلیکوپروتئینهای شبه موسین در اپیتلیوم کراتینه شده ملتحمه بولبار فوقانی کاهش مییابد. این سطوح پس از درمان با قطره ویتامین A یا لنز تماسی بانداژ نرمال میشوند.
کراتینه شدن سلولهای اپیتلیال، دیسکراتوز، آکانتوز و دژنراسیون بالونی هسته مشاهده میشود. در استروما، نفوذ لکوسیتهای پلیمورفونوکلئر، پلاسماسلها، ماست سلها و لنفوسیتها دیده میشود. در سیتولوژی ایمپرشن، ظاهر مارپیچی کروماتین هسته (snake-like appearance) در سلولهای اپیتلیال ملتحمه بولبار مشخصه است و در ملتحمه پلکی، از بین رفتن سلولهای جامی و افزایش سلولهای التهابی مشاهده میشود.
Qچرا در SLK ضایعه فقط در قسمت فوقانی ایجاد میشود؟
A
پلک فوقانی فشار بیشتری نسبت به پلک تحتانی بر کره چشم وارد میکند. علاوه بر این، اگر شل شدن ملتحمه بولبار فوقانی وجود داشته باشد، در هر بار پلک زدن اصطکاک قابل توجهی بین سطح پشت پلک فوقانی و ملتحمه شل ایجاد میشود. در صورت وجود اگزوفتالمی ناشی از پرکاری تیروئید، این اصطکاک بیشتر افزایش مییابد. این امر باعث ایجاد التهاب مزمن محدود به قسمت فوقانی میشود.
در تحقیقات اخیر درمان SLK، درمانهای ترکیبی که کاهش اصطکاک و ترمیم سطح چشم را با هم ترکیب میکنند، مورد توجه قرار گرفتهاند. در یک مرور جامع که توسط Lahoti و همکاران در سال 2022 منتشر شد، آخرین یافتهها در مورد پاتوفیزیولوژی، تشخیص و درمان SLK جمعآوری شده و درمانهای غیرجراحی (اشک مصنوعی، ویتامین A، سیکلوسپورین، ریفیتگراست، سرم خودی، لنزهای تماسی درمانی) و درمانهای جراحی (کانژنکتیوکتومی، کوتر، کرایوتراپی) به طور سیستماتیک مرور شدهاند 2).
در مورد قطره چشمی سرم خودی، مطالعه آیندهنگر Semeraro و همکاران نشان داده است که رقت 50% برای بیماریهای مختلف سطح چشم مؤثر است 12). همچنین، Noor و همکاران موردی از SLK مقاوم به درمان را گزارش کردند که با ترکیب لنز تماسی باندینگ و قطره چشمی سرم خودی 50% به همراه درمان MGD با IPL (نور پالسی شدید) اسکلرال، به بهبودی دو ساله دست یافتند 10).
در مطالعات Kawashima و Yamada بر روی جمعیت ژاپنی، نشان داده شد که همراهی MGD و بیماریهای مرتبط با اصطکاک به طور مستقیم شدت خشکی چشم را افزایش میدهد و بر اهمیت تشخیص زودهنگام و مداخله در بیماریهای مرتبط با اصطکاک از جمله SLK تأکید شده است 3).
در آینده، علاوه بر ربانید و دیکوافوسول که به عنوان داروهای خشکی چشم رایج هستند، احتمالاً قطره چشمی سیکلوسپورین6)، قطره چشمی سرم خودی و درمان ترکیبی با لنز تماسی باندینگ برای موارد مقاوم به درمان به گزینههای استاندارد تبدیل خواهند شد. همچنین، رویکرد در نظر گرفتن SLK به عنوان یک بیماری سطح چشم مرتبط با اصطکاک در یک چارچوب یکپارچه، با تفکر راهنمای بالینی خشکی چشم در ژاپن همسو است 5) و انتظار میرود در بازبینیهای آینده راهنماهای بالینی نیز مورد توجه قرار گیرد.
Theodore FH. Superior limbic keratoconjunctivitis. Eye Ear Nose Throat Mon. 1963;42:25-28.
Lahoti S, Weiss M, Johnson DA, Kheirkhah A. Superior limbic keratoconjunctivitis: a comprehensive review. Surv Ophthalmol. 2022;67(2):331-341. doi:10.1016/j.survophthal.2021.05.009
Vu CHV, Kawashima M, Yamada M, et al. Influence of meibomian gland dysfunction and friction-related disease on the severity of dry eye. Ophthalmology. 2018;125(8):1181-1188. doi:10.1016/j.ophtha.2018.01.025
Cher I. Superior limbic keratoconjunctivitis: multifactorial mechanical pathogenesis. Clin Experiment Ophthalmol. 2000;28(3):181-184. doi:10.1046/j.1442-9071.2000.00284.x
Sahin A, Bozkurt B, Irkec M. Topical cyclosporine A in the treatment of superior limbic keratoconjunctivitis: a long-term follow-up. Cornea. 2008;27(2):193-195. doi:10.1097/ICO.0b013e318033bd25
Tsubota K, Goto E, Fujita H, et al. Treatment of dry eye by autologous serum application in Sjögren’s syndrome. Br J Ophthalmol. 1999;83(4):390-395. doi:10.1136/bjo.83.4.390
Goto E, Shimmura S, Shimazaki J, Tsubota K. Treatment of superior limbic keratoconjunctivitis by application of autologous serum. Cornea. 2001;20(8):807-810. doi:10.1097/00003226-200111000-00006
Mondino BJ, Zaidman GW, Salamon SW. Use of pressure patching and soft contact lens in superior limbic keratoconjunctivitis. Arch Ophthalmol. 1982;100(12):1932-1934. doi:10.1001/archopht.1982.01030040912008
Noor NA. Combination of bandage contact lens and autologous serum eye drop for the treatment of superior limbic keratoconjunctivitis. Clin Optom. 2023;15:75-80. doi:10.2147/OPTO.S404164
Matsuda A, Tagawa Y, Matsuda H. TGF-beta 2, tenascin, and integrin beta 1 expression in superior limbic keratoconjunctivitis. Jpn J Ophthalmol. 1999;43(4):251-256. doi:10.1016/S0021-5155(99)00021-0
Semeraro F, Forbice E, Braga O, et al. Evaluation of the efficacy of 50% autologous serum eye drops in different ocular surface pathologies. Biomed Res Int. 2014;2014:826970. doi:10.1155/2014/826970
Nelson JD. Superior limbic keratoconjunctivitis (SLK). Eye (Lond). 1989;3(2):180-189. doi:10.1038/eye.1989.26
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
