التهاب ملتحمه

نکات کلیدی در یک نگاه

التهاب ملتحمه (کنژنکتیویت) اصطلاحی کلی برای التهاب ملتحمه است و سه نشانه اصلی آن قرمزی، ترشح چشم و احساس جسم خارجی می‌باشد.
به دو دسته کلی عفونی (ویروسی، باکتریایی، کلامیدیایی) و غیرعفونی (آلرژیک، سمی) تقسیم می‌شود.
حدود ۸۰٪ از التهاب‌های ملتحمه عفونی در بزرگسالان ویروسی هستند و آدنوویروس شایع‌ترین عامل است.
ماهیت ترشح چشم به تشخیص علت کمک می‌کند: ترشح چرکی نشان‌دهنده علت باکتریایی و ترشح سروزی (آبکی) نشان‌دهنده علت ویروسی است.
در التهاب ملتحمه آلرژیک، خارش مشخص‌ترین علامت است.
گنوکوک‌ها تنها باکتری‌هایی هستند که می‌توانند اپیتلیوم سالم قرنیه را آلوده کنند و خطر سوراخ شدن قرنیه وجود دارد.
درمان بسته به علت با آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای ضدویروسی یا ضدآلرژیک انجام می‌شود.

۱. التهاب ملتحمه (کنژنکتیویت) چیست؟

التهاب ملتحمه (کنژنکتیویت) اصطلاحی کلی برای التهاب ملتحمه است. این بیماری با قرمزی و ادم (ورم) ناشی از گشاد شدن عروق ملتحمه مشخص می‌شود و معمولاً با ترشح چشم همراه است. شیوع آن بسته به علت، سن و فصل متفاوت است.

التهاب ملتحمه به دو دسته عفونی و غیرعفونی تقسیم می‌شود.

عفونی: ویروس‌ها، باکتری‌ها و کلامیدیا عوامل بیماری‌زای اصلی هستند. حدود ۸۰٪ از ورم ملتحمه عفونی در بزرگسالان ویروسی است و پس از آن باکتریایی شایع‌تر است. در کودکان، ورم ملتحمه باکتریایی و ویروسی با فراوانی تقریباً برابر رخ می‌دهد.
غیرعفونی: ورم ملتحمه آلرژیک شایع‌ترین نوع است و ۱۵ تا ۴۰٪ از جمعیت را مبتلا می‌کند. مواردی نیز در پی سمیت دارویی یا بیماری‌های سیستمیک (مانند سارکوئیدوز) رخ می‌دهد.

در میان ورم ملتحمه عفونی، کراتوکونژنکتیویت اپیدمیک (EKC)، تب حلقی-ملتحمه‌ای (PCF) و ورم ملتحمه هموراژیک حاد (AHC) توسط سیستم مراقبت بیماری‌های عفونی وزارت بهداشت ژاپن پایش می‌شوند.

در سال‌های اخیر، ورم ملتحمه به عنوان یک علامت چشمی COVID-19 مورد توجه قرار گرفته است. میزان بروز کلی ورم ملتحمه در بیماران بستری حدود ۵٫۹٪ است که در موارد شدید به ۱۲٫۷٪ افزایش می‌یابد ⁴⁾.

Q آیا ورم ملتحمه مسری است؟

ورم ملتحمه عفونی (ویروسی و باکتریایی) از طریق تماس مستقیم به دیگران منتقل می‌شود. به ویژه آدنوویروس خطر انتقال بالایی بین ۱۰ تا ۵۰٪ دارد. از سوی دیگر، ورم ملتحمه آلرژیک غیرعفونی است و مسری نیست. برای جزئیات بیشتر به «علل و عوامل خطر» مراجعه کنید.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Sinan Albear, Stephen LoBue, Ayorinde Cooley, Traeson Brandenburg, et al. Povidone-Iodine as an Adjuvant Therapy for Refractory Gonorrhea Keratoconjunctivitis: A Case Report 2025 May 7 Cureus.; 17(5):e83676 Figure 2. PMCID: PMC12143893. License: CC BY.

تصویر A با رنگ‌آمیزی فلورسین، کراتوپاتی سطحی نقطه‌ای منتشر قرنیه چشم راست را نشان می‌دهد. تصویر B نقص اپیتلیال بزرگ چشم چپ را نشان می‌دهد؛ هر دو چشم پرخونی ملتحمه و تورم پلک دارند.

علائم ذهنی (احساسی)

علائم ذهنی اصلی مشترک در ورم ملتحمه به شرح زیر است.

احساس جسم خارجی: ناشی از آسیب اپیتلیوم قرنیه یا تحریک مکانیکی پاپی‌های ملتحمه. در هر دو نوع عفونی و غیرعفونی دیده می‌شود.
قرمزی (پرخونی): به دلیل گشاد شدن عروق ملتحمه. شایع‌ترین یافته بالینی است.
ترشح (اساسه چشم): ماهیت ترشح بسته به علت متفاوت است (به ادامه مراجعه کنید).
آبریزش چشم: به دلیل افزایش ترشح بازتابی اشک. همچنین با درد ناشی از آسیب اپیتلیال مرتبط است.
خارش: مشخص‌ترین علامت بیماری‌های آلرژیک ملتحمه (ACD) است. در اثر آزاد شدن هیستامین از ماست‌سول‌ها ایجاد می‌شود که فیبرهای C عصب سه‌قلو را تحریک می‌کند.

ماهیت ترشح سرنخ مهمی برای تخمین علت است.

علت (اتیولوژی)	ماهیت ترشح
گونوکوک	مقدار زیاد، زرد، چرکی خالص
پنوموکوک، هموفیلوس آنفلوانزا	مقدار زیاد، زرد مایل به سفید، سروزی-چرکی
استافیلوکوک	مقدار زیاد، خاکستری مایل به سفید
آدنوویروس	مقدار زیاد، سروزی-فیبرینی
آلرژی	مقدار متوسط، فیبرینی

یافته‌های بالینی

یافته‌های بالینی ورم ملتحمه بسته به علت و پاتولوژی متنوع هستند.

کاتارال

پر‌خونی ملتحمه: پرخونی هم در ملتحمه پیازی و هم در ملتحمه پلکی. شدیدترین در فرو رفتگی ملتحمه.

ترشح موکوسی-چرکی: مشخصه ورم ملتحمه باکتریایی.

بدون فولیکول یا پاپیلا: مشخصه ورم ملتحمه استافیلوکوکی.

فولیکولار

فولیکول‌های ملتحمه‌ای: فولیکول‌های لنفوئید با سلول‌های B غالب. شایع در فرو رفتگی تحتانی ملتحمه.

ترشح سروزی: مشخصه ورم ملتحمه ویروسی.

بزرگ‌شدگی غدد لنفاوی پیش‌گوش: در عفونت آدنوویروس و کلامیدیا دیده می‌شود.

چرکی

ترشح چرکی فراوان: ترشح زرد کرم‌مانند که از شکاف پلکی سرریز می‌کند.

ورم پلک و ادم ملتحمه: منعکس‌کننده التهاب شدید.

خطر سوراخ شدن قرنیه: اختصاصی ورم ملتحمه گنوکوکی.

یافته‌های مهم دیگر:

پاپیل‌های ملتحمه: در انواع التهابات مزمن ایجاد می‌شوند. قطر بیش از ۱ میلی‌متر پاپیل ژیگانت نامیده می‌شود که در کاتار بهاره و ورم ملتحمه پاپیلر ژیگانت ناشی از لنزهای تماسی دیده می‌شود. در لامپ اسلیت، پاپیل‌ها با عروقی که از مرکز گسترش می‌یابند و فولیکول‌ها با عروق محیطی تشخیص داده می‌شوند.
خونریزی زیر ملتحمه: به صورت لکه‌های خونریزی‌دهنده در ورم ملتحمه انتروویروسی مشخص است. در ACD تقریباً دیده نمی‌شود.
کموز (ورم ملتحمه): ناشی از نشت اجزای پلاسما. در ACD شایع است اما در عفونت‌های حاد نیز رخ می‌دهد.
شبه غشاء: در التهاب شدید، فیبرین و نوتروفیل‌ها به صورت غشایی منعقد می‌شوند. در ورم ملتحمه آدنوویروسی (به‌ویژه در شیرخواران) شایع است. در شیرخواران به دلیل نابالغی ساختار اپیتلیال، کل اپیتلیوم عفونی جدا می‌شود و خونریزی هنگام برداشتن آن کم است. در بزرگسالان هنگام برداشتن خونریزی رخ می‌دهد.
اسکار ملتحمه: به عنوان عارضه التهابی غیرقابل برگشت ایجاد می‌شود. در موارد شدید به سیمبلفارون (چسبندگی پلک به کره چشم) منجر می‌شود.
انفیلتراسیون‌های متعدد زیراپیتلیال قرنیه (MSI): انفیلترات‌های نقطه‌ای در لایه سطحی قرنیه که ۵-۱۰ روز پس از شروع EKC ظاهر می‌شوند. یافته اختصاصی EKC.
تشخیص افتراقی پرخونی ملتحمه و پرخونی مژگانی: پرخونی ملتحمه در فورنیکس شدیدترین و به سمت لیمبوس ضعیف‌تر می‌شود، سطحی و قرمز روشن. پرخونی مژگانی در لیمبوس شدیدترین، عمقی و به رنگ قرمز مایل به بنفش است.

در ورم ملتحمه مرتبط با COVID-19، واکنش فولیکولی، ادم ملتحمه و ترشح سروزی دیده می‌شود³⁾. مواردی از التهاب شبه‌غشایی و خونریزی زیرملتحمه نیز گزارش شده است³⁾.

Q آیا از روی رنگ ترشح چشم می‌توان علت را تشخیص داد؟

ویژگی ترشح چشم می‌تواند به تخمین علت کمک کند. ترشح چرکی فراوان زرد کرم‌مانند نشان‌دهنده گنوکوک، ترشح سروزی-چرکی زرد-سفید نشان‌دهنده پنوموکوک یا هموفیلوس آنفلوانزا، و ترشح سروزی-فیبرینی نشان‌دهنده آدنوویروس است. با این حال، برای تشخیص قطعی آزمایش میکروبیولوژیک لازم است.

۳. علل و عوامل خطر

عوامل باکتریایی ورم ملتحمه

در ورم ملتحمه باکتریایی، عوامل ایجادکننده بسته به گروه سنی متفاوت است.

گروه سنی	عوامل بیماری‌زای اصلی
نوزادان	گونوکوک، کلامیدیا، ویروس هرپس سیمپلکس
نوزادان و خردسالان	هموفیلوس آنفلوانزا، استرپتوکوک پنومونیه، موراکسلا
بزرگسالان	استافیلوکوک‌ها
سالمندان	استافیلوکوک‌ها، استرپتوکوک پنومونیه، کورینه‌باکتریوم

در سال‌های اخیر، باکتری‌های مقاوم مانند استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (MRSA)، استرپتوکوک پنومونیه مقاوم به پنی‌سیلین (PRSP) و هموفیلوس آنفلوانزای مقاوم به دارو (BLNAR) رو به افزایش بوده و در برخی موارد ورم ملتحمه را به یک بیماری مقاوم به درمان تبدیل می‌کنند.

گونوکوک تنها باکتریایی است که می‌تواند اپیتلیوم سالم قرنیه را آلوده کند؛ اگر التهاب به قرنیه گسترش یابد، ممکن است به سوراخ شدن قرنیه منجر شود. در بزرگسالان، این بیماری به عنوان یک عفونت مقاربتی بروز می‌کند. گزارش شده است که در ژاپن، نسبت گونوکوک‌های مقاوم به فلوروکینولون از ۸۰٪ فراتر می‌رود²⁾.

علل ورم ملتحمه ویروسی

ویروس‌های اصلی ایجادکننده ورم ملتحمه را می‌توان به سه گروه زیر تقسیم کرد.

آدنوویروس‌ها: ۶۵ تا ۹۰٪ از ویروس‌های ایجادکننده ورم ملتحمه را تشکیل می‌دهند. دو شکل بالینی وجود دارد: کراتوکونژنکتیویت اپیدمیک (EKC) و تب فارنگوکونژنکتیوال (PCF). عوامل اصلی ایجادکننده EKC سروتایپ‌های جدید D شامل ۵۴، ۵۶ و ۶۴ هستند. علل PCF آدنوویروس‌های سروتایپ ۳، ۴، ۷ و غیره می‌باشند.
انتروویروس‌ها: عامل ورم ملتحمه هموراژیک حاد (AHC). شامل انتروویروس ۷۰ (EV70) و سویه جهش‌یافته کوکساکی ویروس A24 (CA24v) می‌شوند. دوره نهفتگی کوتاه و نیم تا یک روز است. بهبودی در حدود یک هفته بدون عارضه رخ می‌دهد.
ویروس‌های هرپس: ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) ۱٫۳ تا ۴٫۸٪ از کل موارد ورم ملتحمه حاد را تشکیل می‌دهد. معمولاً یک‌طرفه است. وجود تاول‌های اطراف پلک و کراتیت برای تشخیص افتراقی اهمیت دارد.

ورم ملتحمه کلامیدیایی

ورم ملتحمه ناشی از کلامیدیا تراکوماتیس به دو دسته تراخم و ورم ملتحمه التهابی با اجسام گنجانیده تقسیم می‌شود. آنچه امروزه در ژاپن دیده می‌شود، ورم ملتحمه التهابی با اجسام گنجانیده است که یکی از عفونت‌های ملتحمه‌ای مرتبط با عفونت‌های مقاربتی می‌باشد. در ورم ملتحمه فولیکولی طولانی‌مدت که به آنتی‌بیوتیک‌ها پاسخ نمی‌دهد (با فولیکول‌های بزرگ‌شده)، باید به عفونت کلامیدیایی مشکوک شد. کلامیدیا فقط می‌تواند در داخل سلول‌ها تکثیر یابد، بنابراین درمان به مدت طولانی نیاز دارد.

ورم ملتحمه آلرژیک

این یک واکنش آلرژیک نوع I به آلرژن‌های گذرا (مانند گرده) یا آلرژن‌های پایدار (مانند مایت‌های گرد و غبار خانه) می‌باشد. سابقه فعلی یا گذشته بیماری‌های آتوپیک (اگزما، آسم، کهیر، رینیت) یک عامل خطر محسوب می‌شود. این بیماری بیشتر در بهار و تابستان دیده می‌شود.

ورم ملتحمه نوزادی

ورم ملتحمه نوزادی عمدتاً در اثر عفونت هنگام زایمان (انتقال عمودی) ایجاد می‌شود. ارتباط مشخصی بین میکروارگانیسم عامل و مدت زمان تا بروز علائم وجود دارد. گنوکوک ۱-۳ روز پس از تولد، کلامیدیا ۳-۱۰ روز پس از تولد و موراکسلا ۷-۱۰ روز یا دیرتر پس از تولد تظاهر می‌کنند. ورم ملتحمه گنوکوکی خطر بالای سوراخ شدن قرنیه را به همراه دارد.

در ژاپن پیشگیری چشمی نوزادان با قطره‌های چشمی فلوروکینولون انجام می‌شود، اما عفونت‌های شکست‌پیش‌گیری ناشی از گنوکوک‌های مقاوم به فلوروکینولون گزارش شده است²⁾.

ورم ملتحمه همراه با بیماری‌های سیستمیک

پرخونی ملتحمه می‌تواند به عنوان یک علامت بخشی از بیماری‌های عفونی سیستمیک رخ دهد. این حالت در سرخک، سرخجه، بیماری کاوازاکی و تب دنگی دیده می‌شود و در این موارد درمان با قطره چشمی لازم نیست. در بیماری کاوازاکی، ورم ملتحمه غیرچرکی دوطرفه (با الگوی درگیری‌نایافتگی لیمبوس) یکی از معیارهای تشخیصی است⁷⁾.

ورم ملتحمه شایع‌ترین علامت چشمی COVID-19 است⁶⁾. گیرنده ACE-2 ویروس SARS-CoV-2 در قرنیه و ملتحمه بیان می‌شود و سطح چشم می‌تواند هدف عفونت قرار گیرد³⁾. مواردی نیز گزارش شده است که ورم ملتحمه به عنوان تنها علامت COVID-19 ظاهر شده است³⁾.

Q آیا لنزهای تماسی خطر ورم ملتحمه را افزایش می‌دهند؟

استفاده از لنزهای تماسی می‌تواند باعث ورم ملتحمه پاپیلاری غول‌آسا (CL-GPC) شود. تماس مداوم لنز با ملتحمه پلک فوقانی و تحریک ناشی از آن منجر به التهاب و پاپی‌های غول‌آسا می‌شود. همچنین آلودگی لنزها یا محلول نگهداری خطر ورم ملتحمه عفونی را افزایش می‌دهد، بنابراین مراقبت صحیح از لنز اهمیت دارد.

۴. تشخیص و روش‌های معاینه

تشخیص ورم ملتحمه بر اساس یافته‌های بالینی و آزمایش‌های میکروبیولوژیک انجام می‌شود.

آزمایش‌های میکروبیولوژیک

آزمایش‌های میکروبیولوژیک برای شناسایی میکروارگانیسم عامل، کلید تشخیص هستند⁸⁾.

میکروسکوپ اسمیر: بررسی میکروسکوپی اسمیر ترشحات چشم یا خراش ملتحمه.
- رنگ‌آمیزی گیمسا: رنگ‌آمیزی غربالگری چندمنظوره. با محلول سریع رنگ‌آمیزی Diff-Quick® می‌توان در ۱۵ ثانیه نتایج رنگی تقریباً معادل روش معمول به دست آورد⁸⁾. همه میکروارگانیسم‌ها به رنگ آبی رنگ می‌شوند.
- رنگ‌آمیزی گرم: تمایز باکتری‌های گرم‌مثبت و گرم‌منفی. با کیت سریع Favor G® می‌توان در ۳ دقیقه رنگ‌آمیزی کرد⁸⁾.
- در ورم ملتحمه باکتریایی نفوذ عمدتاً نوتروفیلی و در نوع ویروسی نفوذ لنفوسیتی (مونونوکلئر) دیده می‌شود.
کشت میکروبی: امکان شناسایی باکتری عامل بیماری و بررسی حساسیت دارویی را فراهم می‌کند. نمونه‌گیری با سوآب دارای محیط انتقال انجام شده و سریعاً برای کشت ارسال می‌شود. نگهداری در یخچال توصیه می‌گردد. اما تنها در حدود نیمی از موارد ورم ملتحمه باکتریایی عامل بیماری قابل شناسایی است. کشت در نوزادان، موارد عودکننده، موارد مقاوم به درمان و موارد مشکوک به گنوکوک توصیه می‌شود.

کیت‌های تشخیص سریع

کیت تشخیص آنتی‌ژن آدنوویروس: روش ایمونوکروماتوگرافی (Adenocheck®، Capilia® Adeno Eye) برای تشخیص سریع. حساسیت حدود ۸۰٪ است و باید به منفی کاذب توجه نمود. کیت‌های کم‌تهاجمی با استفاده از اشک به عنوان نمونه نیز در دسترس هستند.
Allerwatch® IgE اشکی: سطح کل IgE در اشک را با روش ایمونوکروماتوگرافی اندازه‌گیری می‌کند. ویژگی تقریباً ۱۰۰٪ است. حساسیت در ورم ملتحمه آلرژیک حدود ۶۰٪ و در کاتار بهاره حدود ۹۰٪ است که با توجه به شدت بیماری متفاوت می‌باشد.
رنگ‌آمیزی ائوزینوفیل‌ها (مانند Eosinostain®): در صورت مشاهده ائوزینوفیل‌ها در ترشحات ملتحمه، تشخیص ورم ملتحمه آلرژیک (ACD) امکان‌پذیر است.

آزمایش کلامیدیا و ویروس هرپس

کلامیدیا با روش ایمونوفلورسانس یا PCR روی خراشیده ملتحمه تشخیص داده می‌شود. اگر تشخیص عفونت کلامیدیا توسط پزشک متخصص دیگر داده شده باشد، نیازی به انجام مجدد آزمایش چشم‌پزشکی نیست. برای ویروس هرپس سیمپلکس، ایمونوفلورسانس و PCR مفید هستند، اما به دلیل دفع بدون علامت ویروس در اشک، نتیجه مثبت لزوماً نشان‌دهنده بیماری‌زایی نیست.

تشخیص افتراقی

برای تشخیص افتراقی ورم ملتحمه عفونی، یافته‌های بالینی زیر کمک‌کننده هستند.

عامل	یافته ملتحمه‌ای	دوره نهفتگی	غدد لنفاوی پیش‌گوشی
آدنوویروس (EKC)	فولیکولار حاد (شدید)	حدود ۷ روز	دارد
آدنوویروس (PCF)	فولیکولار حاد (خفیف)	حدود ۷ روز	دارد
انتروویروس (AHC)	هموراژیک حاد	نیم تا ۱ روز	دارد
باکتریایی	کاتارال	نامشخص	ندارد
کلامیدیا	فولیکولار تحت حاد	نامشخص	دارد

۵. درمان‌های استاندارد

درمان ورم ملتحمه با توجه به علت انتخاب می‌شود. اساس تعیین روش درمان بر اساس تشخیص صحیح است.

درمان ورم ملتحمه باکتریایی

به عنوان درمان اولیه، درمان تجربی انجام می‌شود و بسته به نتیجه کشت، دارو تغییر می‌کند.

بزرگسالان: با در نظر گرفتن استافیلوکوک، قطره‌های چشمی فلوروکینولون (لووفلوکساسین، گاتیفلوکساسین، موکسی فلوکساسین و غیره) یا سفم انتخاب می‌شوند. ۳ تا ۴ بار در روز بچکانید.
کودکان: با در نظر گرفتن هموفیلوس آنفلوانزا، استرپتوکوک پنومونیه و موراکسلا، آنتی‌بیوتیک‌های سفم یا ماکرولید انتخاب می‌شوند. در میان فلوروکینولون‌ها، توسوفلوکساسین (Ozex®/Tosflo®) برای کودکان تأیید شده است.
نوزادان: سفمنوکسیم (آنتی‌بیوتیک بتا-لاکتام، قطره چشمی بسترون® 0.5%) انتخاب اول است. 5 بار در روز قطره چشمی.

اثر قطره‌های آنتی‌بیوتیکی معمولاً پس از چند روز ظاهر شده و بهبودی در عرض حدود یک هفته حاصل می‌شود. در صورت طولانی شدن علائم، باید احتمال مقاومت باکتریایی، عفونت کلامیدیایی، ورم ملتحمه آلرژیک یا التهاب مجرای اشکی را در نظر گرفت.

ورم ملتحمه باکتریایی ویژه

ورم ملتحمه سوزاکی: اغلب به فلوروکینولون‌ها مقاوم است. سفالوسپورین‌ها انتخاب اول هستند، اما در سوزاک مقاوم به چند دارو، سفتریاکسون (روسهفین®) به صورت تزریق وریدی همراه استفاده می‌شود²⁾.
MRSA: از قطره چشمی افلوکساسین (افسالون®)، پماد چشمی وانکومایسین، یا قطره چشمی خودساخته آربکاسین® (1 آمپول حل شده در 20 میلی‌لیتر نرمال سالین) استفاده می‌شود.
ورم ملتحمه موراکسلا: معمولاً به بیشتر آنتی‌بیوتیک‌ها پاسخ می‌دهد. قطره چشمی فلوروکینولون 3 بار در روز. برای التهاب پلک و التهاب گوشه چشم، پماد چشمی 2 بار در روز.

درمان ورم ملتحمه کلامیدیایی

نوزادان: پماد چشمی افلوکساسین (تاریوید®) 0.3%، 5 بار در روز به مدت حدود 8 هفته تجویز می‌شود. در موارد شدید یا همراه با علائم سیستمیک، آزیترومایسین (زیتروماک® پودر کودکان 10%) با دوز 10 میلی‌گرم/کیلوگرم یک بار در روز به مدت 3 روز نیز تجویز می‌شود.
بزرگسالان: علاوه بر درمان موضعی طولانی‌مدت، آزیترومایسین یا داکسی‌سایکلین خوراکی تجویز می‌شود.

درمان ورم ملتحمه ویروسی

آدنوویروس: در حال حاضر داروی ضدویروسی مؤثری وجود ندارد. از قطره‌های آنتی‌بیوتیکی برای پیشگیری از عفونت ثانویه و قطره‌های ضدالتهابی غیراستروئیدی استفاده می‌شود. در MSI قطره‌های استروئیدی مؤثر هستند. اقدامات پیشگیری از عفونت (شستن دست‌ها، ضدعفونی وسایل، تمیز کردن اتاق معاینه) از همه مهم‌تر هستند.
ورم ملتحمه هرپسی: پماد چشمی آسیکلوویر (زویراکس®) 5 بار در روز استفاده می‌شود. در هرپس زوستر، داروهای ضدویروس هرپس به صورت سیستمیک تجویز می‌شوند، بنابراین در صورت وجود تنها ورم ملتحمه، درمان موضعی معمولاً ضروری نیست.
تب حلقی-ملتحمه‌ای: درمان علامتی مشابه با EKC. شنا در استخر به مدت 1 ماه ممنوع است.
ورم ملتحمه حاد خونریزی‌دهنده: درمان اختصاصی وجود ندارد و تنها به قطره آنتی‌بیوتیکی برای پیشگیری از عفونت ثانویه محدود می‌شود. پس از حدود 1 هفته بدون عارضه بهبود می‌یابد.

درمان ورم ملتحمه آلرژیک

خفیف تا متوسط

قطره‌های آنتی‌هیستامین: اولوپاتادین (پاتانول®)، اپیناستین (آلزیون®)، لووکاباستین (لیووستین®) و غیره.

تثبیت‌کننده‌های ماست سل: کروموگلیکات سدیم (اینتال®) و غیره. تجویز پیشگیرانه قبل از شروع فصل گرده مؤثر است.

شدید

قطره‌های چشمی استروئیدی: با دوز کم و مدت کوتاه استفاده شود. به خطر افزایش فشار داخل چشم و آب‌سیاه (گلوکوم) توجه شود.

قطره‌های چشمی سیکلوسپورین: در موارد شدید مانند کاتار بهاری (کراتوکونژنکتیویت بهاری) استفاده می‌شود.

درمان ورم ملتحمه (کونژنکتیویت) شبه‌غشایی

درمان بیماری زمینه‌ای اساس کار است. برای التهاب ملتحمه از قطره‌های استروئیدی (دگزامتازون ۴ تا ۶ بار در روز یا فلورومتولون ۳ بار در روز) استفاده می‌شود. اگر غشای کاذب موجب آسیب به اپیتلیوم قرنیه شود، با احتیاط با پنس برداشته می‌شود. باید دقت شود که آسیب و خونریزی ملتحمه به حداقل برسد. در کونژنکتیویت لیگنئوس، در صورت نقش داشتن ترانکسامیک اسید، قطع آن موجب بهبود می‌شود⁵⁾.

Q آیا در کونژنکتیویت ویروسی نیاز به آنتی‌بیوتیک است؟

داروی ضدویروسی مؤثری علیه آدنوویروس وجود ندارد. برای پیشگیری از عفونت ثانویه گاهی از قطره‌های آنتی‌باکتریال استفاده می‌شود، اما استفاده روتین توصیه نمی‌گردد. بیشتر موارد طی ۱ تا ۲ هفته خودبه‌خود بهبود می‌یابند. در صورت ظهور MSI (نفوذهای متعدد زیراپیتلیال قرنیه)، قطره‌های استروئیدی مؤثر هستند.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

ملتحمه یک غشای مخاطی نازک و غنی از عروق شامل اپیتلیوم سنگفرشی طبقه‌ای غیرشاخی‌شونده است که سطح داخلی پلک‌ها و صلبیه قدامی را می‌پوشاند. موسین (MUC-5AC) ترشح‌شده توسط سلول‌های جامی ملتحمه به پایداری لایه اشکی کمک می‌کند. در لامینا پروپریا، غدد اشکی فرعی (غدد کراوز و ولفرینگ) پراکنده هستند که مایع اشکی را ترشح می‌کنند.

مکانیسم کونژنکتیویت عفونی

باکتریایی: در اثر رشد بیش از حد فلور باکتریایی معمول ملتحمه یا عفونت مستقیم خارجی ایجاد می‌شود. باکتری‌ها از اپیتلیوم ملتحمه و گاهی تا لامینا پروپریا نفوذ می‌کنند. گنوکوک‌ها از طریق پیلی و پروتئین‌های غشای خارجی به سلول‌های اپیتلیال مخاط می‌چسبند و می‌توانند حتی به اپیتلیوم سالم قرنیه نیز نفوذ کنند. لیپوولیگوساکارید (LOS) غشای خارجی به عنوان اندوتوکسین عمل می‌کند.
ویروسی (آدنوویروس): بسیار مسری است، دوره نهفتگی ۵ تا ۱۲ روز و دوره سرایت‌پذیری ۱۰ تا ۱۴ روز تخمین زده می‌شود. التهاب عمدتاً لنفوسیتی بوده و با واکنش فولیکولی مشخص می‌شود. در EKC (کراتوکونژنکتیویت اپیدمیک)، در نتیجه واکنش ایمنی، MSI در زیر اپیتلیوم قرنیه ظاهر می‌شود.
کلامیدیا: اجسام ابتدایی (elementary body) وارد سلول‌های میزبان شده، به اجسام شبکه‌ای (reticulate body) تبدیل شده و تکثیر می‌یابند. دوباره به اجسام ابتدایی تبدیل شده و از سلول خارج می‌شوند. از آنجا که داروها فقط روی اجسام شبکه‌ای اثر می‌کنند، برای از بین بردن اجسام ابتدایی درمان طولانی‌مدت لازم است.

مکانیسم التهاب ملتحمه آلرژیک

واکنش آلرژیک نوع I اساس این بیماری است. هنگامی که آلرژن‌ها گیرنده‌های IgE سطحی را اتصال عرضی می‌دهند، ماست‌سل‌های ملتحمه فعال شده و هیستامین، لوکوترین‌ها، پروستاگلاندین‌ها و سایتوکاین‌ها آزاد می‌شوند. این مواد نفوذپذیری عروق را افزایش داده و باعث ادم و نفوذ ائوزینوفیل‌ها و نوتروفیل‌ها می‌شوند.

مکانیسم التهاب ملتحمه کاذب غشایی و لیگنئوس

غشای کاذب یک ساختار غشایی از فیبرین، نوتروفیل‌ها و اگزودا است که در اثر التهاب شدید روی سطح ملتحمه تشکیل می‌شود. التهاب ملتحمه لیگنئوس در اثر جهش مغلوب ژن PLG ایجاد می‌شود که منجر به کمبود پلاسمینوژن نوع I می‌گردد⁵⁾. پلاسمینوژن پیش‌ساز پلاسمین، آنزیم اصلی فیبرینولیز، است و کمبود آن باعث اختلال در حذف فیبرین از سطح مخاط شده و منجر به تشکیل غشای کاذب ضخیم و چوب‌مانند (woody) می‌شود⁵⁾.

مکانیسم التهاب ملتحمه مرتبط با COVID-19

SARS-CoV-2 از گیرنده ACE-2 برای ورود به سلول‌های میزبان استفاده می‌کند. گیرنده ACE-2 بر روی قرنیه و ملتحمه نیز بیان می‌شود³⁾، بنابراین سطح چشم می‌تواند هدف عفونت قرار گیرد. همچنین احتمال دفع ویروس از طریق مجرای بینی-اشکی به دستگاه تنفسی مطرح شده است³⁾. فراوانی بالای التهاب ملتحمه در COVID-19 شدید ممکن است منعکس‌کننده گسترش طوفان سایتوکاینی سیستمیک به سطح چشم باشد⁴⁾.

۷. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

رپروکسالاپ (مهارکننده RASP)

در مطالعه فاز 3 INVIGORATE (متقاطع، چهار‑سوکور) روی بیماران مبتلا به ورم ملتحمه آلرژیک فصلی، قطره چشمی رپروکسالاپ 0.25% به طور معنی‌داری نمره خارش (تفاوت میانگین 0.50-، 0.001>p) و نمره پرخونی ملتحمه (تفاوت میانگین 0.14-، 0.001>p) را در مقایسه با دارونما بهبود بخشید¹⁾. رپروکسالاپ دارویی با مکانیسم اثر جدید است که با اتصال شیمیایی گونه‌های آلدهیدی فعال (RASP)، به طور غیرمستقیم مسیرهای التهابی بالادستی مانند NF-κB و اینفلامازوم را تنظیم می‌کند¹⁾. با توجه به اینکه 45% گزارش‌های عوارض جانبی FDA برای آنتی‌هیستامین‌های موجود مربوط به «شکست درمان» است، رپروکسالاپ به عنوان یک گزینه درمانی جدید امیدوارکننده در نظر گرفته می‌شود¹⁾.

مدیریت سوزاک مقاوم به فلوروکینولون

یک مورد ورم ملتحمه گنوکوکی نوزادی ناشی از Neisseria gonorrhoeae مقاوم به فلوروکینولون (MIC لووفلوکساسین 12 میکروگرم/میلی‌لیتر) از ژاپن گزارش شده است²⁾. این بیماری علیرغم استفاده پیشگیرانه از قطره چشمی لووفلوکساسین بروز کرد و با سفوتاکسیم وریدی و آزیترومایسین خوراکی درمان شد²⁾. آنالیز ژنوم کامل جهش‌های میس‌سن در ژن‌های gyrA و parC را تأیید کرد²⁾. در برخی کشورهای اروپایی، علیرغم توقف پیشگیری معمول چشمی نوزادان، افزایشی در ورم ملتحمه گنوکوکی گزارش نشده است²⁾ که لزوم تقویت غربالگری مادران و بازطراحی استراتژی‌های پیشگیری را مطرح می‌کند.

ارتباط بین کووید‑19 و ورم ملتحمه

یک متاآنالیز از 11 مطالعه با 2308 بیمار نشان داد که بروز ورم ملتحمه در بیماران مبتلا به کووید‑19 شدید به طور معنی‌داری بیشتر است (OR 2.4، فاصله اطمینان 95%: 1.4–4.0، 0.002=p)⁴⁾. این ارتباط هم در آسیایی‌ها (OR 2.5) و هم در منطقه اروپا‑مدیترانه (OR 2.3) تأیید شده است⁴⁾. این که آیا ورم ملتحمه می‌تواند به عنوان نشانگر شدت کووید‑19 عمل کند، نیاز به مطالعات آینده‌نگر بیشتری دارد.

توسعه درمان‌های ورم ملتحمه لیگنوز

در مورد ورم ملتحمه لیگنئوس دیررس در بیماران مبتلا به هیدروسفالی مادرزادی، گزارش شده است که ترکیب تاکرولیموس ۰٫۰۱٪ قطره چشمی، سرم اتولوگ ۲۰٪، پلاسمای تازه منجمد (FFP) قطره چشمی و برداشت جراحی منجر به ناپدید شدن موقت علائم شده است⁵⁾. قطره چشمی پلاسمینوژن و تزریق وریدی آن در برخی مناطق در دسترس است و به عنوان گزینه‌های درمانی امیدوارکننده آینده در نظر گرفته می‌شود⁵⁾.

۸. منابع

Starr CE, Nichols KK, Lang JR, Brady TC. The Phase 3 INVIGORATE Trial of Reproxalap in Patients with Seasonal Allergic Conjunctivitis. Clin Ophthalmol. 2023;17:3867-3875.
Mizushima H, Komori M, Yoshida CA, Miyairi I. Neonatal Gonococcal Conjunctivitis Caused by Fluoroquinolone-Resistant Neisseria gonorrhoeae. Emerg Infect Dis. 2025;31(10):2043-2045.
Ozturker ZK. Conjunctivitis as sole symptom of COVID-19: A case report and review of literature. Eur J Ophthalmol. 2020.
Loffredo L, Fallarino A, Paraninfi A, et al. Different rates of conjunctivitis in COVID-19 eastern and western hospitalized patients: a meta-analysis. Intern Emerg Med. 2022;17:925-928.
Ghassemi H, Atighehchian M, Asadi Amoli F. Delayed-onset ligneous conjunctivitis as a rare association with congenital hydrocephalous: a case report and review of the literature. Digit J Ophthalmol. 2022;28.
Zou H, Zhang K, Chen X, Sha S. Vogt-Koyanagi-Harada disease after SARS-CoV-2 infection: Case report and literature review. Immun Inflamm Dis. 2024;12:e1250.
Wang W, Wang H, Wang H, Cheng J. Kawasaki disease with shock as the primary manifestation: How to distinguish from toxic shock syndrome? Medicine. 2024;103(31):e39199.
感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会.