تب حلقی ملتحمهای (تب استخر)

تب حلقی-ملتحمه‌ای (PCF) یک عفونت آدنوویروسی است که با سه علامت اصلی تب، فارنژیت و ملتحمه مشخص می‌شود. این بیماری عمدتاً در دانش‌آموزان دبستانی و راهنمایی رخ می‌دهد و در تابستان (فصل استخر) شایع است¹⁾.
عامل اصلی آدنوویروس نوع ۳ (گونه B) است. برخلاف گونه D که باعث کراتوکونژونکتیویت همه‌گیر (EKC) می‌شود، در این بیماری علائم سیستمیک برجسته‌تر هستند. موارد بدون ملتحمه اغلب در اطفال به عنوان «سرماخوردگی تابستانی» تشخیص داده می‌شوند.
ارتشاح‌های متعدد زیراپیتلیال قرنیه (MSI) که در EKC دیده می‌شوند، در تب حلقی-ملتحمه‌ای ایجاد نمی‌شوند. ملتحمه معمولاً ظرف ۱ تا ۲ هفته بهبود می‌یابد و به ندرت عوارض باقی می‌گذارد¹⁾.
تشخیص قطعی با استفاده از کیت تشخیص سریع آنتی‌ژن آدنوویروس (ایمونوکروماتوگرافی) یا روش PCR انجام می‌شود. حساسیت کیت سریع حدود ۷۰ تا ۸۰٪ است، بنابراین نتیجه منفی نمی‌تواند عفونت را به طور کامل رد کند¹⁾.
هیچ داروی ضدویروس اختصاصی وجود ندارد و درمان عمدتاً علامتی است (قطره‌های آنتی‌بیوتیک چشمی و در صورت نیاز قطره‌های استروئیدی چشمی). از آنجایی که ویروس تا حدود یک ماه پس از بهبودی همچنان از طریق مدفوع دفع می‌شود، توصیه می‌شود در این مدت از شنا خودداری شود¹⁾.
بر اساس قانون بهداشت و ایمنی مدارس، در رده بیماری‌های عفونی نوع ۲ طبقه‌بندی می‌شود و دانش‌آموز تا گذشت ۲ روز پس از فروکش کردن علائم اصلی اجازه حضور در مدرسه را ندارد (توجه داشته باشید که این با EKC که از نوع ۳ است متفاوت می‌باشد).

۱. تب حلقی-ملتحمه‌ای چیست؟

تب حلقی-ملتحمه‌ای (pharyngoconjunctival fever: PCF) یک بیماری عفونی ویروسی حاد با سه علامت اصلی تب، التهاب حلق و التهاب ملتحمه است. معمولاً «تب استخر» نیز نامیده می‌شود، زیرا در تابستان اغلب از طریق استخرها به صورت گروهی در میان کودکان شیوع می‌یابد. در مواردی که التهاب ملتحمه وجود ندارد، در پزشکی اطفال اغلب به عنوان «سرماخوردگی تابستانی» تشخیص داده می‌شود.

التهاب ملتحمه ویروسی ناشی از آدنوویروس‌ها (AdV) شامل دو شکل بالینی اصلی است: کراتوکونژونکتیویت اپیدمیک (EKC) و تب حلقی-ملتحمه‌ای (PCF). در حالی که در EKC علائم موضعی چشمی (کراتیت، ارتشاح‌های متعدد زیراپیتلیال قرنیه) غالب است، PCF با علائم سیستمیک مانند التهاب حلق و تب مشخص می‌شود¹⁾.

فرم کامل (هر سه علامت اصلی تب، التهاب حلق و التهاب ملتحمه) نادر است؛ فرم‌های ناقص که تنها با «التهاب حلق و التهاب ملتحمه» یا «تب و التهاب ملتحمه» تظاهر می‌کنند، شایع‌تر هستند. فرم‌های ناقص معیارهای گزارش‌دهی را ندارند و بنابراین در آمار بیماران محسوب نمی‌شوند، اما در عمل اغلب در اطراف بیماران با فرم کامل یافت می‌شوند¹⁾.

جایگاه در قانون بیماری‌های عفونی و قانون بهداشت و ایمنی مدارس

قانون بیماری‌های عفونی: بیماری عفونی رده ۵ (گزارش از حدود ۳۱۰۰ مرکز دیده‌ور کودکان در سراسر کشور). EKC از مراکز دیده‌ور چشم‌پزشکی (حدود ۶۹۰ مرکز) گزارش می‌شود و سیستم‌های گزارش‌دهی متفاوت هستند¹⁾
آیین‌نامه اجرایی قانون ایمنی بهداشت مدارس: در رده بیماری‌های عفونی نوع ۲ طبقه‌بندی می‌شود. تا ۲ روز پس از فروکش علائم اصلی از حضور در مدرسه منع می‌شود (متفاوت از EKC که نوع ۳ محسوب می‌شود و منع حضور تا تأیید پزشک مبنی بر عدم خطر سرایت است)
معیارهای گزارش: داشتن هر سه معیار – تب، قرمزی گلو و پرخونی ملتحمه¹⁾

همه‌گیرشناسی در ژاپن

روند تعداد بیماران PCF در ۱۰ سال گذشته در زیر نشان داده شده است¹⁾.

دوره	تعداد بیماران PCF به ازای هر مرکز دیده‌ور (نفر/سال)
پیش از همه‌گیری (میانگین ۲۰۱۳–۲۰۱۹)	23.3 ± 3.2
دوره همه‌گیری (میانگین ۲۰۲۰–۲۰۲۲)	11.0 ± 0.17 (کاهش تقریبا به نصف)
2023 (پس از همه‌گیری)	56.7 (شیوع مجدد حدود دو برابر حالت عادی)

به دلیل اقدامات مقابله با کووید-۱۹ (شستن دست‌ها، استفاده از ماسک، تعطیلی استخرها و غیره)، تعداد بیماران PCF در دوران همه‌گیری تقریبا به نصف کاهش یافت. در سال ۲۰۲۳، به عنوان یک اثر بازگشتی، شیوع مجدد حدود دو برابر حالت عادی گزارش شده است و باید روند آینده را با دقت زیر نظر داشت¹⁾.

Q چرا تب استخر در تابستان شایع‌تر است؟

تب حلقی-ملتحمه‌ای به دلیل اینکه عفونت در تابستان به راحتی از طریق استخرها گسترش می‌یابد، «تب استخر» نیز نامیده می‌شود. هنگامی که آب استخر به آدنوویروس آلوده شود، ویروس‌ها به راحتی از طریق چشم، بینی و دهان در هنگام شنا وارد بدن می‌شوند. همچنین اینکه کودکان در تابستان فرصت بیشتری برای بازی گروهی در آب دارند نیز یک عامل مؤثر است. موارد ابتلا در زمستان نیز مشاهده می‌شود. این یک بیماری عفونی است که از طریق قطرات تنفسی و تماس در طول سال قابل ابتلا است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

شروع بیماری به صورت حاد و پس از یک دوره کمون 3 تا 5 روزه از زمان عفونت رخ می‌دهد (کوتاه‌تر از 7 تا 14 روز در EKC)¹⁾.

علائم سیستمیک (بارز):

تب: به ۳۹–۴۰ درجه سانتی‌گراد می‌رسد و اغلب چندین روز پایدار می‌ماند
گلودرد و قرمزی حلق: درد و قرمزی گلو علائم اصلی هستند
ممکن است با برونشیت نیز همراه باشد

علائم موضعی چشم (نسبتاً خفیف):

قرمزی ملتحمه و اشک‌ریزش
ترشح سروز-فیبرینی (ترشح آبکی)
احساس جسم خارجی
تورم و حساسیت به فشار غدد لنفاوی پیش‌گوشی

یافته‌های بالینی

یافته‌های ملتحمه در PCF

دوره نهفتگی: ۳-۵ روز (کوتاه‌تر از ۷-۱۴ روز در EKC)

ملتحمه فولیکولی: پرخونی متوسط و تشکیل فولیکول. مشابه EKC اما به طور کلی خفیف‌تر

تورم پلک: نسبتاً خفیف

غدد لنفاوی پیش‌گوشی: همراه با تورم و حساسیت به لمس

سیر ملتحمه: معمولاً در عرض ۱-۲ هفته بهبود می‌یابد

نکات مهم متفاوت از EKC

بدون MSI: ارتشاح‌های متعدد زیراپیتلیال قرنیه (MSI) رخ نمی‌دهد (در EKC از روز ۴-۵ بیماری ظاهر می‌شود)

کراتیت خفیف: تنها کراتیت نقطه‌ای گذرا در قرنیه محیطی فوقانی. حدود ۱ هفته بعد محو می‌شود و نیاز به درمان استروئیدی ندارد

عوارض کم: تقریباً هرگز کدورت قرنیه یا اختلال بینایی طولانی‌مدت بر جای نمی‌گذارد

علائم سیستمیک غالب: تب و گلودرد در پیش‌زمینه قرار دارند

یافته‌های ویژه در نوع شیرخوارگی و کودکان خردسال

ملتحمه آدنوویروسی در شیرخوارگان و کودکان خردسال تصویر بالینی متفاوتی نسبت به بزرگسالان و دانش‌آموزان نشان می‌دهد¹⁾.

اغلب ملتحمه شبه‌غشایی غالب است (تشکیل فولیکول به دلیل توسعه‌نیافتگی بافت آدنوئید اندک است)
تورم غدد لنفاوی پیش‌گوشی نیز به ندرت رخ می‌دهد
بیش از نیمی از موارد با علائم سیستمیک مانند تب، فارنژیت، برونشیت، اوتیت میانی، اسهال و استفراغ همراه است
ممکن است کراتیت اپیتلیال شدید و فرسایش قرنیه ایجاد شود که با سوپراینفکشن باکتریایی می‌تواند به زخم قرنیه پیشرفت کند

Q تفاوت بین «تب فارنگوکنژنکتیوال» و «چشم‌شب (کراتوکنژنکتیویت اپیدمیک)» چیست؟

تفاوت اصلی در وجود ارتشاح ساب‌اپیتلیال قرنیه (MSI) و شدت علائم سیستمیک است. کراتوکنژنکتیویت اپیدمیک (EKC) ناشی از آدنوویروس گروه D است و حدود یک هفته پس از شروع بیماری ارتشاح‌های ساب‌اپیتلیال متعدد در قرنیه ایجاد می‌شود که در صورت عدم درمان مناسب می‌تواند تا چند سال منجر به فتوفوبی و اختلال بینایی شود. از سوی دیگر، تب فارنگوکنژنکتیوال (PCF) ناشی از گروه B (عمدتاً AdV3) است، MSI ایجاد نمی‌کند و علائم سیستمیک مانند تب و گلودرد در پیش‌زمینه قرار دارند. همچنین طبق قانون بهداشت مدارس، PCF به عنوان نوع 2 (حدود 2 روز پس از قطع تب) و EKC به عنوان نوع 3 (تا تشخیص پزشک) طبقه‌بندی می‌شوند.

3. علل و عوامل خطر

ویروس عامل

آدنوویروس‌ها (AdV) ویروس‌های DNA دو رشته‌ای، بیست وجهی و بدون پوشش (قطر 70-90 نانومتر) هستند که به 7 گونه (A-G) طبقه‌بندی می‌شوند. عامل اصلی PCF AdV نوع 3 (گونه B) است و علاوه بر آن، AdV2، AdV1، AdV5 (گونه C)، AdV4 (گونه E)، AdV7 و AdV11 نیز شناسایی می‌شوند¹⁾.

تعداد موارد شناسایی‌شده در پایش اپیدمیولوژیک بیماری‌های عفونی 2015-2023 (به ترتیب): AdV3 > AdV2 > AdV1 > AdV5 > AdV4¹⁾.

گونه	انواع اصلی	ارتباط با بیماری‌های اصلی
B (B1)	3, 7	تب حلقی-ملتحمه‌ای (PCF)، عفونت حاد تنفسی
B (B2)	11	سیستیت هموراژیک
C	1, 2, 5, 6	عفونت حاد تنفسی
D	8, 37, 53, 54, 56, 64, 85	کراتوکونژنکتیویت اپیدمیک (EKC)
E	4	عفونت حاد تنفسی / ورم ملتحمه (نوع خفیف)

AdV3 (گونه B) فراوانی حدود ۸۰٪ همراهی ورم ملتحمه با علائم خارج چشمی را نشان می‌دهد. از سوی دیگر، AdV4 (گونه E) حدود ۵۰٪ است و طیف بالینی گسترده‌ای از EKC تا PCF را نشان می‌دهد¹⁾.

راه‌های انتقال

مهمترین راه انتقال عفونت تماسی از طریق دست‌ها است¹⁾.

عفونت از طریق آب استخر (علت اصلی همه‌گیری PCF): تماس آب استخر آلوده به ویروس با چشم، بینی و دهان منجر به عفونت می‌شود
تماس مستقیم چشم با دست‌های آلوده
عفونت قطره‌ای (سرفه، عطسه)
عفونت از طریق وسایل در مراکز درمانی (پراب تونومتر، بطری قطره چشم)

آدنوویروس‌ها از نظر زیستی بسیار مقاوم هستند و می‌توانند حتی در محیط خشک بیش از ۱۰ روز عفونت‌زایی خود را حفظ کنند¹⁾.

عوامل خطر

کودکان مدرسه‌ای و نوپایان: سیستم ایمنی نابالغ، استعداد بیشتر برای عفونت و فرصت‌های تماس مکرر در مراکز جمعی (مدارس، مهدکودک‌ها)
استفاده از استخر در تابستان: استخرهایی با کلرزنی ناکافی خطر عفونت بالایی دارند
بهداشت ضعیف دست: آدنوویروس‌ها با شستشوی دست بدون صابون به اندازه کافی از بین نمی‌روند

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

معیارهای تشخیصی راهنمای بالینی ژاپن ۲۰۲۵

راهنمای بالینی ورم ملتحمه ویروسی نسخه ۲۰۲۵، معیارهای تشخیصی ورم ملتحمه آدنوویروسی را به شرح زیر تعیین کرده است¹⁾.

دسته	معیار
A. آزمایش‌های میکروبیولوژیک	A-1. مثبت شدن آنتی‌ژن AdV در کیت تشخیص سریع (روش ایمونوکروماتوگرافی) A-2. تشخیص ژن AdV با روش PCR
B. یافته‌های بالینی عینی	B-1. ورم ملتحمه فولیکولار حاد B-2. نقاط خونریزی ملتحمه B-3. غشای کاذب ملتحمه B-4. کراتیت سطحی منتشر قرنیه یا ارتشاح‌های متعدد زیراپیتلیال قرنیه
C. یافته‌های غدد لنفاوی پیش‌گوشی	تورم یا حساسیت به لمس
D. یافته‌های سیستمیک	تب، گلودرد یا برونشیت (یافته‌ای به‌ویژه مهم در PCF)
E. عفونت درون‌خانوادگی	وجود دارد

تشخیص قطعی: هر یک از معیارهای A + داشتن B-1
تشخیص بالینی: حتی اگر A انجام نشده یا منفی باشد، B-1 و B-2 وجود دارند و علاوه بر آن حداقل یکی از B-3، B-4، C، D، E مثبت است

در PCF به‌ویژه D (تب، گلودرد) یک یافته معمول است و تشخیص بالینی PCF همراه با ورم ملتحمه، تب و گلودرد اغلب نسبتاً آسان است.

روش‌های اصلی تشخیص

روش ایمونوکروماتوگرافی (کیت تشخیص سریع آنتی‌ژن)

پرکاربردترین روش تشخیص سریع AdV در محیط بالینی. یک واکنش آنتی‌ژن-آنتی‌بادی با استفاده از آنتی‌بادی‌های مونوکلونال علیه هگزون آدنوویروس که در ۵ تا ۱۵ دقیقه نتیجه می‌دهد¹⁾.

حساسیت: حدود ۷۰–۸۰٪ (حتی در صورت منفی بودن، عفونت AdV را نمی‌توان به طور کامل رد کرد)
ویژگی: تقریباً 100% (در صورت مثبت بودن، عفونت AdV قابل تأیید است)
تحت پوشش بیمه
نمونه: خراش ملتحمه (با سواب پنبهای) یا اشک (روش کاغذ صافی)

در سال‌های اخیر، کیت‌های کم‌تهاجمی (QuickChaser® Adeno Eye و غیره) توسعه یافته‌اند که با قرار دادن کاغذ صافی روی پلک پایین، اشک را جمع‌آوری می‌کنند. این کیت‌ها نیاز به قطره بی‌حسی چشم ندارند و در کودکان نیز به راحتی قابل استفاده هستند¹⁾. همچنین، کیت خودکار تقویت‌شده با نقره (QuickChaser® Auto Adeno Eye، Fuji Dri-Chem IMMUNO AG Cartridge Adeno OPH) در دسترس است که با بزرگ‌نمایی تقریباً 100 برابری کلویید طلای نشاندار شده از طریق تقویت نقره، حساسیت را افزایش می‌دهد¹⁾.

روش PCR

حساسیت بالاتر از کیت‌های سریع تشخیص آنتی‌ژن دارد و می‌تواند AdV را شناسایی کند. تعیین نوع AdV نیز امکان‌پذیر است. تحت پوشش بیمه نیست و نیاز به ارسال به آزمایشگاه خارجی یا ارجاع به مرکز تخصصی دارد¹⁾.

میکروسکوپی اسمیر ترشح چشم

ترشح چشم جمع‌آوری‌شده با سواب پنبه‌ای با رنگ گیمسا رنگ‌آمیزی شده و سلول‌ها زیر میکروسکوپ بررسی می‌شوند. غلبه سلول‌های تک‌هسته‌ای (لنفوسیت‌ها) نشان‌دهنده ورم ملتحمه ویروسی است و به عنوان کمک تشخیصی مفید است¹⁾.

جداسازی و کشت ویروس

این استاندارد طلایی ویروس‌شناسی است، اما به دلیل نیاز به چندین هفته برای دریافت نتیجه، برای تشخیص بالینی مناسب نیست. برای تعیین نوع ویروس مفید است¹⁾.

تشخیص افتراقی

بیماری‌هایی که باید در تشخیص افتراقی PCF مد نظر قرار گیرند در زیر آورده شده‌اند.

بیماری	نکات تشخیص افتراقی
EKC (کراتوکونژونکتیویت اپیدمیک)	همراه با MSI (نفوذهای متعدد زیراپیتلیال). علائم عمدتاً چشمی. دسته سوم بهداشت مدرسه
ورم ملتحمه باکتریایی	مشخصه آن ترشحات مخاطی-چرکی است. بزرگ شدن غدد لنفاوی معمولاً وجود ندارد
ورم ملتحمه هرپسی (HSV)	اغلب یک‌طرفه. بثورات پلکی (تاول‌ها، دلمه‌ها). کراتیت دندریتیک/جغرافیایی
ورم ملتحمه کلامیدیایی	یک‌طرفه. تحت‌حاد (بیش از ۲ هفته). سابقه اورتریت/سرویسیت. فولیکول‌های بزرگ و توپر
ورم ملتحمه آلرژیک	خارش غالب است. پاپیلری (نه فولیکولار). بدون تب و تورم غدد لنفاوی
ورم ملتحمه حاد خونریزی‌دهنده (AHC)	دوره کمون بسیار کوتاه (نیم تا یک روز). خونریزی زیر ملتحمه بولبار مشخصه آن است
آنفلوآنزا	علائم سیستمیک مانند تب بالا و درد عضلانی در پیش‌زمینه هستند. علائم ملتحمه خفیف است

Q آیا امکان ابتلا به تب حلقی-ملتحمه‌ای حتی اگر تست سریع آنتی‌ژن (Adeno Check) منفی باشد وجود دارد؟

بله، امکان دارد. حساسیت کیت‌های تشخیص سریع آنتی‌ژن (روش ایمونوکروماتوگرافی) حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد است، بنابراین در صورت پایین بودن بار ویروسی یا نمونه‌برداری ناکافی، نتایج منفی کاذب رخ می‌دهد. در صورت وجود سه علامت اصلی یعنی تب، گلودرد و پرخونی ملتحمه همراه با اطلاعاتی درباره عفونت داخل خانواده یا شیوع گروهی، تشخیص بالینی تب حلقی-ملتحمه‌ای حتی با وجود نتیجه منفی آزمایش مناسب است. در ویرایش ۲۰۲۵ رهنمود درمان ورم ملتحمه ویروسی، معیارهایی برای «تشخیص بالینی» تعریف شده است که حتی در صورت منفی بودن آزمایش میکروبیولوژیک نیز قابل تشخیص است.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

اصول کلی

در حال حاضر هیچ داروی ضدویروس اختصاصی برای تب حلقی-ملتحمه‌ای وجود ندارد. اساس درمان، درمان علامتی و پیشگیری از عفونت است¹⁾. از آنجایی که در تب حلقی-ملتحمه‌ای MSI (که در EKC دیده می‌شود) رخ نمی‌دهد، درمان MSI (استفاده طولانی‌مدت از استروئیدها) معمولاً ضروری نیست.

پیشگیری از عفونت (مهم‌ترین اقدام)

همزمان با درمان، حتماً آموزش‌های لازم برای جلوگیری از گسترش عفونت ارائه شود.

شستشوی کامل دست‌ها: شستشوی دقیق دست‌ها با آب جاری و صابون به مدت حداقل ۳۰ ثانیه
ممنوعیت استفاده مشترک از حوله و لگن (پیشگیری از عفونت در خانواده)
ممنوعیت شنا در استخر: حتی پس از بهبود علائم به مدت حدود یک ماه (دفع ویروس از طریق مدفوع ادامه دارد)¹⁾
پس از مراجعه به چشم‌پزشک، مراقب انتقال عفونت به سایر بیماران و اعضای خانواده باشید.

درمان دارویی

1. قطره‌های چشمی آنتی‌بیوتیک

آنتی‌بیوتیک‌ها ذاتاً علیه آدنوویروس‌ها مؤثر نیستند، اما برای پیشگیری از عفونت ثانویه باکتریایی استفاده می‌شوند¹⁾.

داروی خط اول: قطره چشمی سفمنوکسیم (بسترون® 0.5% قطره چشمی)
با توجه به افزایش سریع کورینه‌باکتریوم‌های مقاوم به کینولون، سفمنوکسیم به جای فلوروکینولون‌ها توصیه می‌شود¹⁾
از آمینوگلیکوزیدها (جنتامایسین و غیره) خودداری کنید (ممکن است باعث آسیب اپیتلیوم قرنیه شوند)
تجویز کوتاه‌مدت (از نظر مصرف مناسب)

2. قطره‌های چشمی استروئیدی

استفاده محدود به موارد شدید (تشکیل غشای کاذب، التهاب شدید، تورم شدید پلک و غیره)¹⁾.

قطره چشمی فلورومتولون 0.1% (فلومتولون® 0.1% قطره چشمی) معمولاً استفاده می‌شود
فقط تحت تشخیص قطعی عفونت AdV استفاده شود (برای جلوگیری از فعال‌سازی مجدد ویروس در اثر مصرف اشتباهی در ورم ملتحمه HSV)
ترکیب با قطره‌های چشمی یددار توصیه می‌شود (کاهش تأخیر پاک‌سازی ویروس ناشی از استروئیدها) ¹⁾
از آنجایی که در PCF، MSI رخ نمی‌دهد، ادامه طولانی‌مدت استروئیدها معمولاً ضروری نیست

3. قطره‌های چشمی یددار (قطره‌های چشمی PVA-I)

قطره چشمی پلی‌وینیل‌الکل-ید (PVA-I) (قطره چشمی سانیودو® 0.4 % PVA-I) که در سال 2022 در ژاپن به عنوان داروی بدون نسخه (OTC) عرضه شد، قابل استفاده است ¹⁾.

اثرات ضد ویروسی علیه AdV در شرایط in vitro و in vivo گزارش شده است ¹⁾
در راهنمای بالینی نسخه 2025، استفاده از آن برای ورم ملتحمه AdV به طور ضعیف توصیه شده است (قوت شواهد: C) ¹⁾
رقیق‌سازی 4 تا 8 برابری با سرم فیزیولوژیک برای قطره چشمی (معادل 0.033 تا 0.04 %)
استفاده محدود به مدت 3 روز پس از باز کردن (با هزینه کامل بیمار)
در بیماران با آلرژی به ید منع مصرف دارد

4. قطره‌های چشمی ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAID)

به صورت کمکی در مواردی که علائم ذهنی مانند اشک‌ریزش و احساس جسم خارجی شدید هستند استفاده می‌شود. اثر مهاری بر تکثیر ویروس ندارد¹⁾.

5. تجویز سیستمیک (موارد شدید در شیرخواران و کودکان خردسال)

در موارد شدید در شیرخواران و کودکان خردسال زیر ۳ سال که قطره چشمی به سختی قابل تجویز است، ممکن است تجویز خوراکی استروئید در نظر گرفته شود¹⁾.

اقدامات بهداشت مدرسه

بر اساس آیین‌نامه اجرایی قانون ایمنی بهداشت مدارس، به شرح زیر اقدام می‌شود.

تب حلقی-ملتحمه‌ای (نوع ۲): تعلیق از حضور تا ۲ روز پس از فروکش کردن علائم اصلی
※التهاب ملتحمه همه‌گیر و ورم ملتحمه حاد خونریزی‌دهنده (نوع ۳): متفاوت از آن‌ها که بازگشت «پس از تأیید پزشک مدرسه یا سایر پزشکان مبنی بر عدم خطر سرایت» مجاز است
علت و مدت تعلیق از حضور در مدرسه را برای والدین یا سرپرستان توضیح داده و معیارهای بازگشت به مدرسه را به وضوح اعلام کنید.

استفاده بیش از حد از قطره‌های چشمی استروئیدی منع مصرف دارد: استفاده نسنجیده در فاز حاد می‌تواند پاکسازی ویروس را به تأخیر انداخته و خطر درمان اشتباه ورم ملتحمه هرپسی با استروئیدها را به همراه دارد. بدون تشخیص قطعی استفاده نشود.
از قطره‌های چشمی آمینوگلیکوزیدی خودداری کنید: ممکن است باعث آسیب به اپیتلیوم قرنیه شوند
ممنوعیت کامل استفاده از استخر: این باور که «از وقتی علائم بهتر شده، رفتن به استخر مشکلی ندارد» اشتباه است. حتی پس از بهبودی، ویروس تا حدود یک ماه در مدفوع دفع می‌شود
حساسیت به ید در قطره‌های چشمی یددار: قبل از استفاده از قطره‌های چشمی یددار، سابقه آلرژی بیمار را بررسی کنید
احتمال عفونت مجدد: از آنجایی که آنتی‌بادی‌های خنثی‌کننده مختص یک سروتیپ هستند، عفونت مجدد با سروتیپ دیگری از AdV ممکن است رخ دهد

Q آیا به محض بهبود علائم می‌توانم به استخر بروم؟

حتی پس از بهبود علائم، از رفتن فوری به استخر خودداری کنید. آدنوویروس عامل تب حلقی-ملتحمه‌ای، حتی پس از بهبود علائم نیز به مدت حدود یک ماه در مدفوع دفع می‌شود. ورود به استخر خطر انتشار عفونت به سایر افراد را به همراه دارد. دستورالعمل بالینی ورم ملتحمه ویروسی 2025 نیز توصیه می‌کند که به بیماران مبتلا به PCF توصیه شود تا حدود یک ماه پس از بهبود ورم ملتحمه از شنا خودداری کنند.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم بیماری‌زایی

ساختار آدنوویروس و مکانیسم ورود

آدنوویروس‌ها (AdV) ویروس‌های DNA دو رشته‌ای، بدون پوشش (انولوپ)، با شکل بیست وجهی (قطر ۷۰-۹۰ نانومتر) هستند. ۷ گونه (A-G) و بیش از ۱۰۰ سروتیپ شناسایی شده‌اند. نحوه اتصال به گیرنده‌ها بین گونه B (مانند AdV3) که عامل اصلی PCF است و گونه D (مانند AdV8، 37، 53، 54) که عامل اصلی EKC است، متفاوت می‌باشد.

پروتئین‌های فیبری AdV به گیرنده‌های روی سطح سلول‌های اپیتلیال ملتحمه متصل شده و عفونت آغاز می‌شود. از آنجا که این گیرنده‌ها بسته به نوع AdV متفاوت هستند، بافت‌ها و اندام‌های مستعد عفونت نیز بر اساس نوع ویروس متفاوت هستند. گونه B (AdV نوع 3) که باعث PCF می‌شود، در مقایسه با گونه D (AdV نوع 8 و غیره) که باعث EKC می‌شود، میل ترکیبی کمتری به بافت چشم دارد و عمدتاً مخاط دستگاه تنفسی فوقانی مانند حلق و راه‌های هوایی را آلوده می‌کند. این رابطه بین گیرنده و فیبر ویروسی تفاوت در تصویر بالینی PCF (غلبه علائم سیستمیک) و EKC (غلبه علائم چشمی) را تعیین می‌کند.

توزیع و دفع در بدن

آدنوویروس‌ها نه تنها در ملتحمه، بلکه در حلق، روده و مجاری ادراری نیز تکثیر می‌یابند. به همین دلیل، بیماران مبتلا به PCF حتی پس از ناپدید شدن علائم، تا حدود یک ماه به دفع ویروس از طریق مدفوع ادامه می‌دهند¹⁾. این مبنای ممنوعیت استفاده از استخر است.

پس از عفونت، آنتی‌بادی‌های خنثی‌کننده حدود ۱۰ روز پس از شروع بیماری افزایش می‌یابند که با بهبود علائم بالینی همزمان است. از آنجا که آنتی‌بادی‌های خنثی‌کننده نوع-ویژه هستند (به عنوان مثال، آنتی‌بادی‌های نوع ۳، نوع ۴ را خنثی نمی‌کنند)، عفونت مجدد با نوع متفاوت AdV ممکن است.

تفاوت‌های پاتوفیزیولوژیک بین EKC و PCF

در EKC، ویروس (عمدتاً گونه D) استرومای قرنیه را آلوده می‌کند و حدود یک هفته پس از شروع بیماری، در سطح‌ترین لایه استرومای قرنیه، یک واکنش حساسیت ازدیاد نوع تأخیری علیه آنتی‌ژن‌های AdV رخ می‌دهد که منجر به تشکیل MSI می‌شود. از سوی دیگر، AdV گونه B که عامل PCF است، به ندرت این واکنش قرنیه‌ای را ایجاد می‌کند و تشکیل MSI رخ نمی‌دهد¹⁾.

۷. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

جستجوی داروهای ضدویروسی جدید

در حال حاضر هیچ داروی ضدویروسی اختصاصی علیه آدنوویروس در حوزه چشم‌پزشکی وجود ندارد. موارد زیر در مرحله تحقیق یا کارآزمایی بالینی هستند¹⁾.

قطره چشمی گانسیکلوویر (ganciclovir: GCV)

GCV یک داروی ضدویروسی با اثر مهارکننده پلیمراز DNA است که در شرایط آزمایشگاهی و مطالعات حیوانی کارایی خود را علیه آدنوویروس نشان داده است. با این حال، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و کنترل‌شده (RCT) کافی روی انسان وجود ندارد و هنوز به عنوان درمان استاندارد تثبیت نشده است.

فامسیکلوویر (famciclovir: FCV)

این یک آنالوگ نوکلئوزیدی با فعالیت ضدویروسی گسترده است که به‌ویژه اثر مهاری قوی علیه آدنوویروس نوع ۵ (AdV5) برای آن گزارش شده است. کارآزمایی‌های فاز I انجام شده و عوارض جانبی جدی مشاهده نشده است، اما آزمایش‌های فاز II و بالاتر مورد نیاز است¹⁾.

قطره چشمی سیدوفوویر (cidofovir: CDV)

در مدل‌های حیوانی و کارآزمایی‌های بالینی فاز I و II اثرات پیشگیری و درمانی علیه آدنوویروس گزارش شده است، اما گزارش‌هایی نیز وجود دارد که RCTها بهبود قابل توجهی در سیر بالینی نشان نداده‌اند. ظهور سویه‌های مقاوم به CDV و عوارض جانبی موضعی (تنگی مجرای اشکی، التهاب ملتحمه و غیره) نیز نگران‌کننده است¹⁾.

روندهای اپیدمی پس از همه‌گیری کووید-۱۹

در سال ۲۰۲۳، تعداد بیماران PCF به حدود دو برابر میزان معمول رسید. کاهش ایمنی جمعی (بدهی ایمنی) پس از لغو محدودیت‌های ناشی از همه‌گیری کووید-۱۹ به عنوان عامل اصلی در نظر گرفته می‌شود. در آینده نیز باید نوسانات مقیاس همه‌گیری را زیر نظر داشت¹⁾.

۸. منابع

ウイルス性結膜炎診療ガイドライン作成委員会. ウイルス性結膜炎診療ガイドライン（2025年版）. 日眼会誌. 2025;129(12):1145-1199.
Parrott RH, Rowe WP, Huebner RJ, Bernton HW, Mc Cullough Nb. Outbreak of febrile pharyngitis and conjunctivitis associated with type3 adenoidal-pharyngeal-conjunctival virus infection. N Engl J Med. 1954;251:1087-1090.
Migita H, Ueno T, Tsukahara-Kawamura T, Saeki Y, Hanaoka N, Fujimoto T, et al. Evaluation of adenovirus amplified detection of immunochromatographic test using tears including conjunctival exudate in patients with adenoviral keratoconjunctivitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257(4):815-820.
Fujimoto T, Hanaoka N, Konagaya M, Kobayashi M, Nakagawa H, Hatano H, et al. Evaluation of a silver-amplified immunochromatography kit for adenoviral conjunctivitis. J Med Virol. 2019;91(6):1030-1035.
Matsuura K, Terasaka Y, Miyazaki D, Shimizu Y, Inoue Y. Comparative study of topical regimen for adenoviral keratoconjunctivitis by 0.1% fluorometholone with and without polyvinyl alcohol iodine. Jpn J Ophthalmol. 2021;65(1):107-114.
Kovalyuk N, Kaiserman I, Mimouni M, Cohen O, Levartovsky S, Sherbany H, et al. Treatment of adenoviral keratoconjunctivitis with a combination of povidone-iodine 1.0% and dexamethasone 0.1% drops: a clinical prospective controlled randomized study. Acta Ophthalmologica. 2017;95:e686-e692.
Liu SH, Hawkins BS, Ren M, Ng SM, Leslie L, Han G, et al. Topical pharmacologic interventions versus active control, placebo, or no treatment for epidemic keratoconjunctivitis: findings from a Cochrane Systematic Review. Am J Ophthalmol. 2022;240:265-275.
Labib BA, Minhas BK, Chigbu DI. Management of adenoviral keratoconjunctivitis: challenges and solutions. Clin Ophthalmol. 2020;14:837-852.
Romanowski EG, Hussein ITM, Cardinale SC, Butler MM, Morin LR, Bowlin TL, et al. Filociclovir is an active antiviral agent against ocular adenovirus isolates in vitro and in the Ad5/NZW rabbit ocular model. Pharmaceuticals (Basel). 2021;14:294.
Muto T, Imaizumi S, Kamoi K. Viral conjunctivitis. Viruses. 2023;15:676.
Aoki K, Gonzalez G, Hinokuma R, Yawata N, Tsutsumi M, Ohno S, et al. Assessment of clinical signs associated with adenoviral epidemic keratoconjunctivitis cases in southern Japan between 2011 and 2014. Diagn Microbiol Infect Dis. 2019;95(4):114885.