ग्रसनी-नेत्रश्लेष्मला ज्वर (pharyngoconjunctival fever: PCF) एक तीव्र विषाणुजनित संक्रामक रोग है जिसके तीन प्रमुख लक्षण हैं: बुखार, ग्रसनीशोथ और नेत्रश्लेष्मलाशोथ। इसे आमतौर पर “स्विमिंग पूल बुखार” कहा जाता है, और गर्मियों में स्विमिंग पूल के माध्यम से बच्चों में इसका प्रकोप अक्सर देखा जाता है। नेत्रश्लेष्मलाशोथ के अभाव में, बाल रोग विभाग में इसे अक्सर “गर्मियों का सर्दी” निदान दिया जाता है।
एडेनोवायरस (AdV) के कारण होने वाले विषाणुजनित नेत्रश्लेष्मलाशोथ के दो मुख्य नैदानिक प्रकार हैं: महामारी केराटोनेत्रश्लेष्मलाशोथ (epidemic keratoconjunctivitis: EKC) और ग्रसनी-नेत्रश्लेष्मला ज्वर (PCF)। जहाँ EKC में मुख्यतः स्थानीय नेत्र लक्षण (केराटाइटिस, बहुवर्ती कॉर्नियल उपउपकला घुसपैठ) होते हैं, वहीं PCF में ग्रसनीशोथ और बुखार जैसे प्रणालीगत लक्षण प्रमुख होते हैं1)।
पूर्ण रूप (बुखार, ग्रसनीशोथ और नेत्रश्लेष्मलाशोथ तीनों प्रमुख लक्षणों की उपस्थिति) दुर्लभ है; अधिकांश मामले अपूर्ण रूप के होते हैं जिनमें केवल “ग्रसनीशोथ और नेत्रश्लेष्मलाशोथ” या “बुखार और नेत्रश्लेष्मलाशोथ” पाए जाते हैं। अपूर्ण रूप रिपोर्टिंग मानदंडों को पूरा नहीं करते, इसलिए सांख्यिकीय रोगी संख्या में शामिल नहीं होते, लेकिन वास्तव में पूर्ण रूप के रोगियों के आसपास अपूर्ण रूप के कई मामले पाए जाते हैं1)।
पिछले 10 वर्षों में PCF रोगियों की संख्या में परिवर्तन नीचे दिखाया गया है1)।
| अवधि | प्रति निगरानी केंद्र PCF रोगी संख्या (व्यक्ति/वर्ष) |
|---|---|
| महामारी से पहले (2013–2019 औसत) | 23.3 ± 3.2 |
| महामारी अवधि (2020–2022 औसत) | 11.0 ± 0.17 (लगभग आधा कम हो गया) |
| 2023 (महामारी के बाद) | 56.7 (सामान्य से लगभग 2 गुना पुनः प्रकोप) |
कोविड-19 महामारी के दौरान संक्रमण नियंत्रण उपायों (हाथ धोना, मास्क पहनना, स्विमिंग पूल बंद करना आदि) के प्रभाव से PCF रोगियों की संख्या लगभग आधी हो गई। 2023 में इसकी प्रतिक्रिया के रूप में सामान्य से लगभग 2 गुना पुनः प्रकोप की सूचना मिली है, और भविष्य के रुझानों पर ध्यान देना आवश्यक है1)।
ग्रसनी-नेत्रश्लेष्मला ज्वर को “स्विमिंग पूल बुखार” भी कहा जाता है क्योंकि गर्मियों में स्विमिंग पूल के माध्यम से संक्रमण आसानी से फैलता है। जब पूल का पानी एडेनोवायरस से दूषित हो जाता है, तो तैराकी के दौरान वायरस आंखों, नाक और मुंह के माध्यम से आसानी से प्रवेश कर जाता है। इसके अलावा, गर्मियों में बच्चों के समूह में पानी में खेलने के अवसर बढ़ना भी एक कारण है। सर्दियों में भी रोगियों के मामले देखे जाते हैं, और यह एक संक्रामक रोग है जो वर्ष भर बूंद और संपर्क संक्रमण से हो सकता है।
संक्रमण के 3-5 दिनों की ऊष्मायन अवधि के बाद तीव्र रूप से शुरू होता है (EKC के 7-14 दिनों से कम)1)।
प्रणालीगत लक्षण (प्रमुख):
नेत्र स्थानीय लक्षण (अपेक्षाकृत हल्के):
PCF के नेत्रश्लेष्मला संबंधी निष्कर्ष
ऊष्मायन अवधि: 3–5 दिन (EKC के 7–14 दिनों से छोटी)
फॉलिक्युलर कंजक्टिवाइटिस: मध्यम लालिमा और रोम निर्माण। EKC के समान लेकिन समग्र रूप से हल्का
पलकों की सूजन: अपेक्षाकृत हल्की
प्री-ऑरिक्युलर लिम्फ नोड: सूजन और दबाव से दर्द के साथ
कंजक्टिवाइटिस का क्रम: सामान्यतः 1–2 सप्ताह में ठीक हो जाता है
EKC से भिन्न महत्वपूर्ण बिंदु
MSI नहीं: एकाधिक कॉर्नियल सबएपिथीलियल इन्फिल्ट्रेट (MSI) उत्पन्न नहीं होता (EKC में बीमारी के 4–5 दिन बाद प्रकट होता है)
केराटाइटिस हल्का: केवल ऊपरी परिधीय कॉर्निया में क्षणिक बिंदु केराटाइटिस। लगभग 1 सप्ताह में गायब, स्टेरॉयड उपचार की आवश्यकता नहीं
कम दीर्घकालिक प्रभाव: लगभग कभी कॉर्नियल धुंधलापन या दीर्घकालिक दृष्टि हानि नहीं छोड़ता
प्रणालीगत लक्षण प्रमुख: बुखार और गले में खराश मुख्य रूप से सामने आते हैं
शिशुओं और छोटे बच्चों में एडेनोवायरस नेत्रश्लेष्मलाशोथ वयस्कों और स्कूल जाने वाले बच्चों से भिन्न नैदानिक चित्र प्रस्तुत करता है1)।
सबसे बड़ा अंतर कॉर्नियल उपकला के नीचे घुसपैठ (MSI) की उपस्थिति या अनुपस्थिति और प्रणालीगत लक्षणों की गंभीरता है। आँख आना (EKC) ग्रुप D एडेनोवायरस के कारण होता है, रोग शुरू होने के लगभग एक सप्ताह बाद कॉर्निया पर कई उपकला-अधःस्तरीय घुसपैठ दिखाई देती है, और उचित उपचार के बिना यह कई वर्षों तक प्रकाशभीति और दृश्य हानि का कारण बन सकता है। दूसरी ओर, ग्रसनी-नेत्रश्लेष्मला ज्वर (PCF) ग्रुप B (मुख्यतः AdV3) के कारण होता है, इसमें MSI नहीं होता है, और बुखार, गले में खराश जैसे प्रणालीगत लक्षण प्रमुख होते हैं। जापान के स्कूल स्वास्थ्य सुरक्षा कानून के अनुसार, PCF को श्रेणी 2 (बुखार कम होने के लगभग 2 दिन बाद तक अलगाव) के रूप में वर्गीकृत किया गया है, जबकि EKC श्रेणी 3 (चिकित्सक द्वारा अनुमति दिए जाने तक अलगाव) के अंतर्गत आता है।
एडेनोवायरस (AdV) एक बिना आवरण वाला 20 फलकीय (व्यास 70–90 नैनोमीटर) द्विरज्जुक DNA वायरस है, जो A से G तक 7 प्रजातियों में वर्गीकृत किया जाता है। PCF का प्रमुख कारण B प्रजाति का AdV प्रकार 3 है, इसके अलावा AdV2, AdV1, AdV5 (प्रजाति C), AdV4 (प्रजाति E), AdV7 और AdV11 भी पाए जाते हैं1)।
2015–2023 के संक्रामक रोग निगरानी सर्वेक्षण में पहचान के मामले (उच्चतम क्रम): AdV3 > AdV2 > AdV1 > AdV5 > AdV41)।
| प्रजाति | प्रमुख प्रकार | प्रमुख रोगों से संबंध |
|---|---|---|
| B (B1) | 3, 7 | ग्रसनी-नेत्रश्लेष्मला ज्वर (PCF), तीव्र श्वसन संक्रमण |
| B (B2) | 11 | रक्तस्रावी मूत्राशयशोथ |
| C | 1, 2, 5, 6 | तीव्र श्वसन संक्रमण |
| D | 8, 37, 53, 54, 56, 64, 85 | महामारी केराटोकंजक्टिवाइटिस (EKC) |
| E | 4 | तीव्र श्वसन संक्रमण・नेत्रश्लेष्मलाशोथ (हल्का प्रकार) |
AdV3 (B प्रकार) में नेत्रश्लेष्मलाशोथ के साथ बाह्य नेत्र लक्षणों की आवृत्ति लगभग 80% अधिक होती है। वहीं AdV4 (E प्रकार) में लगभग 50% होती है, जो EKC से लेकर PCF तक व्यापक नैदानिक चित्र दर्शाता है1).
सबसे महत्वपूर्ण संक्रमण मार्ग हाथों के माध्यम से संपर्क संक्रमण है1).
एडेनोवायरस में जैविक गुण बहुत मजबूत होते हैं, यह शुष्क वातावरण में भी 10 दिनों से अधिक समय तक संक्रामकता बनाए रख सकता है1).
वायरल नेत्रश्लेष्मलाशोथ के लिए नैदानिक अभ्यास दिशानिर्देश 2025 संस्करण एडेनोवायरस नेत्रश्लेष्मलाशोथ के निदान मानदंड इस प्रकार निर्धारित करता है1)।
| श्रेणी | मद |
|---|---|
| A. सूक्ष्मजैविक जांच | A-1. AdV तीव्र प्रतिजन पहचान किट (इम्यूनोक्रोमैटोग्राफी विधि) द्वारा AdV प्रतिजन पॉज़िटिव A-2. PCR विधि द्वारा AdV जीन का पता लगाना |
| B. वस्तुनिष्ठ लक्षण | B-1. तीव्र कूपिक नेत्रश्लेष्मलाशोथ B-2. नेत्रश्लेष्मला रक्तस्राव बिंदु B-3. नेत्रश्लेष्मला कृत्रिम झिल्ली B-4. कॉर्निया का फैला हुआ सतही केराटाइटिस या बहुकेंद्रीय कॉर्नियल उपकला के नीचे घुसपैठ |
| C. कान के सामने लिम्फ नोड निष्कर्ष | सूजन या दबाव के साथ दर्द होना |
| D. प्रणालीगत निष्कर्ष | बुखार, गले में खराश, ब्रोंकाइटिस में से कोई एक (PCF में विशेष रूप से महत्वपूर्ण) |
| E. परिवार के भीतर संक्रमण | है |
PCF में विशेष रूप से D (बुखार, गले में खराश) विशिष्ट निष्कर्ष है, और नेत्रश्लेष्मलाशोथ के साथ बुखार और गले में खराश वाले PCF का नैदानिक निदान अक्सर अपेक्षाकृत आसान होता है।
इम्यूनोक्रोमैटोग्राफी विधि (त्वरित एंटीजन जांच किट)
नैदानिक सेटिंग में सबसे व्यापक रूप से उपयोग की जाने वाली AdV तीव्र निदान विधि। एडेनोवायरस हेक्सॉन मोनोक्लोनल एंटीबॉडी का उपयोग करके एंटीजन-एंटीबॉडी प्रतिक्रिया के माध्यम से, 5-15 मिनट में परिणाम प्राप्त होते हैं1)।
हाल के वर्षों में, न्यूनतम आक्रामक किट (क्विक चेज़र® एडेनो आई आदि) विकसित किए गए हैं जो निचली पलक पर फिल्टर पेपर लगाकर आसानी से आंसू द्रव एकत्र कर सकते हैं, जिसमें आंखों की बूंदों से एनेस्थीसिया की आवश्यकता नहीं होती और बच्चों में भी उपयोग में आसान है1)। इसके अलावा, सिल्वर एम्प्लीफिकेशन ऑटोमेटेड किट (क्विक चेज़र® ऑटो एडेनो आई, फ़ूजी ड्राई-केम IMMUNO AG कार्ट्रिज एडेनो OPH) भी उपलब्ध है, जो संवेदनशीलता बढ़ाने के लिए सिल्वर एम्प्लीफिकेशन द्वारा लेबल किए गए गोल्ड कोलाइड को लगभग 100 गुना बढ़ाता है1)।
PCR विधि
तीव्र एंटीजन डिटेक्शन किट की तुलना में उच्च संवेदनशीलता के साथ AdV की पहचान कर सकता है। AdV प्रकार का निर्धारण भी संभव है। बीमा कवरेज उपलब्ध नहीं है, प्रयोगशाला या विशेष केंद्र में भेजना आवश्यक है1)।
आंख के स्राव के स्मियर की माइक्रोस्कोपी
स्वाब द्वारा एकत्रित आंख के स्राव को गिम्सा से रंगा जाता है और कोशिकाओं का अवलोकन किया जाता है। मोनोन्यूक्लियर कोशिकाओं (लिम्फोसाइट्स) की प्रधानता वायरल कंजंक्टिवाइटिस का संकेत देती है और सहायक निदान के रूप में उपयोगी है1)।
वायरस पृथक्करण और संवर्धन
वायरोलॉजिकल गोल्ड स्टैंडर्ड है, लेकिन परिणाम आने में कई सप्ताह लगते हैं, इसलिए नैदानिक निदान के लिए उपयुक्त नहीं है। प्रकार निर्धारण के लिए उपयोगी1)।
PCF के विभेदक निदान में ध्यान में रखने योग्य रोग नीचे दिए गए हैं।
| रोग | विभेदन बिंदु |
|---|---|
| EKC (महामारी केराटोकंजक्टिवाइटिस) | MSI (एकाधिक कॉर्नियल उपउपकला घुसपैठ) मौजूद। मुख्यतः नेत्र लक्षण। स्कूल स्वास्थ्य श्रेणी 3 |
| जीवाणु नेत्रश्लेष्मलाशोथ | म्यूकोप्यूरुलेंट आंखों का स्राव इसकी विशेषता है। आमतौर पर लिम्फ नोड की सूजन नहीं होती |
| HSV नेत्रश्लेष्मलाशोथ | अधिकतर एकतरफा होता है। पलक पर दाने (छोटे छाले/पपड़ी)। डेंड्रिटिक/जियोग्राफिक केराटाइटिस |
| क्लैमाइडिया नेत्रश्लेष्मलाशोथ | एकतरफा। अर्धतीव्र (2 सप्ताह से अधिक)। मूत्रमार्गशोथ/गर्भाशयग्रीवाशोथ का इतिहास। बड़े ठोस रोम |
| एलर्जी नेत्रश्लेष्मलाशोथ | खुजली प्रमुख। पैपिलरी (फॉलिक्यूलर नहीं)। बुखार/लिम्फ नोड सूजन नहीं |
| तीव्र रक्तस्रावी नेत्रश्लेष्मलाशोथ (AHC) | ऊष्मायन अवधि अत्यंत छोटी (आधे दिन से 1 दिन)। नेत्रगोलकीय कंजंक्टिवा रक्तस्राव विशिष्ट |
| इन्फ्लुएंजा | उच्च ज्वर, मांसपेशियों में दर्द जैसे प्रणालीगत लक्षण प्रमुख। कंजंक्टिवा लक्षण हल्के |
हाँ, संभावना है। रैपिड एंटीजन डिटेक्शन किट (इम्यूनोक्रोमैटोग्राफी विधि) की संवेदनशीलता लगभग 70-80% होती है, इसलिए वायरल लोड कम होने या नमूना संग्रह अपर्याप्त होने पर गलत-नकारात्मक परिणाम आ सकते हैं। यदि बुखार, गले में खराश और कंजंक्टिवा की लालिमा ये तीन प्रमुख लक्षण मौजूद हों, साथ ही परिवार में संक्रमण या सामूहिक प्रकोप की जानकारी हो, तो परीक्षण नकारात्मक होने पर भी ग्रसनी-नेत्रश्लेष्मला ज्वर का नैदानिक निदान करना उचित है। वायरल नेत्रश्लेष्मलाशोथ क्लिनिकल प्रैक्टिस गाइडलाइन 2025 संस्करण में नैदानिक निदान मानदंड स्थापित किए गए हैं, जो सूक्ष्मजैविक परीक्षण नकारात्मक होने पर भी निदान की अनुमति देते हैं।
ग्रसनी-नेत्रश्लेष्मला ज्वर के लिए वर्तमान में कोई विशिष्ट एंटीवायरल दवा मौजूद नहीं है। उपचार का मुख्य आधार लक्षणात्मक उपचार और संक्रमण की रोकथाम है1)। ग्रसनी-नेत्रश्लेष्मला ज्वर में EKC में देखा जाने वाला MSI उत्पन्न नहीं होता, इसलिए MSI उपचार (लंबे समय तक स्टेरॉयड का उपयोग) सामान्यतः आवश्यक नहीं है।
उपचार के साथ-साथ संक्रमण के प्रसार को रोकने के लिए निर्देश देना अनिवार्य है।
1. जीवाणुरोधी आई ड्रॉप
एडिनोवायरस के विरुद्ध जीवाणुरोधी दवाएं स्वाभाविक रूप से अप्रभावी होती हैं, लेकिन द्वितीयक जीवाणु संक्रमण की रोकथाम के उद्देश्य से इनका उपयोग किया जाता है1)।
2. स्टेरॉयड आई ड्रॉप
केवल गंभीर मामलों (छद्म झिल्ली निर्माण, गंभीर सूजन, पलकों में अत्यधिक सूजन आदि) में ही उपयोग करें1)।
3. आयोडीन युक्त आई ड्रॉप (PVA-I आई ड्रॉप)
पॉलीविनाइल अल्कोहल-आयोडीन (PVA-I) आई ड्रॉप घोल (सान्योडो® 0.4% PVA-I आई ड्रॉप), जो 2022 में जापान में OTC दवा के रूप में बेचा गया था, उपयोग किया जा सकता है 1)।
4. नॉन-स्टेरॉयडल एंटी-इंफ्लेमेटरी दवा (NSAID) आई ड्रॉप
आंसू आना, विदेशी वस्तु जैसा महसूस होना आदि व्यक्तिपरक लक्षण गंभीर हों तो सहायक रूप में उपयोग किया जाता है। इसमें वायरस वृद्धि को रोकने का प्रभाव नहीं है1)।
5. प्रणालीगत प्रशासन (शिशुओं और छोटे बच्चों में गंभीर मामले)
3 वर्ष से कम आयु के शिशुओं और छोटे बच्चों में गंभीर मामलों में जहाँ आँखों में बूँदें डालना मुश्किल हो, स्टेरॉयड मौखिक रूप से देने पर विचार किया जा सकता है1)।
स्कूल स्वास्थ्य सुरक्षा कानून के कार्यान्वयन नियमों के अनुसार, निम्नानुसार कार्रवाई की जाती है।
लक्षण समाप्त होने के बाद भी तुरंत स्विमिंग पूल में जाने से बचें। ग्रसनी-नेत्रश्लेष्मला ज्वर का कारण बनने वाला एडेनोवायरस लक्षण समाप्त होने के बाद भी लगभग 1 महीने तक मल में उत्सर्जित होता रहता है। पूल में जाने से अन्य लोगों में संक्रमण फैलने का खतरा रहता है। वायरल नेत्रश्लेष्मलाशोथ उपचार दिशानिर्देश 2025 संस्करण में भी PCF रोगियों को नेत्रश्लेष्मलाशोथ ठीक होने के बाद लगभग 1 महीने तक मूल रूप से तैराकी से प्रतिबंधित करने की सलाह देने की सिफारिश की गई है।
एडेनोवायरस (AdV) एक आवरणरहित, विंशतिफलकीय (व्यास 70–90 नैनोमीटर) द्विरज्जुक DNA वायरस है। A से G तक 7 प्रजातियाँ एवं 100 से अधिक प्रकार पहचाने गए हैं। PCF का प्रमुख कारण प्रजाति B (जैसे AdV प्रकार 3) एवं EKC का प्रमुख कारण प्रजाति D (जैसे AdV प्रकार 8, 37, 53, 54) रिसेप्टर से बंधन की विधि में भिन्न हैं।
AdV का फाइबर प्रोटीन कंजक्टिवा की उपकला कोशिकाओं की सतह पर मौजूद रिसेप्टर से जुड़ता है और संक्रमण शुरू होता है। यह रिसेप्टर AdV के प्रकार के अनुसार भिन्न होता है, इसलिए प्रत्येक प्रकार की अलग-अलग ऊतकों और अंगों को संक्रमित करने की प्रवृत्ति होती है। PCF उत्पन्न करने वाला B समूह (AdV टाइप 3), EKC उत्पन्न करने वाले D समूह (AdV टाइप 8 आदि) की तुलना में आंखों के स्थानीय ऊतकों के प्रति कम आकर्षण रखता है, और मुख्य रूप से ग्रसनी, श्वसन पथ जैसे ऊपरी श्वसन पथ की श्लेष्मा झिल्ली को संक्रमित करता है। यह रिसेप्टर और वायरल फाइबर के बीच का संबंध PCF (प्रणालीगत लक्षण प्रमुख) और EKC (नेत्र लक्षण प्रमुख) के बीच नैदानिक अंतर को निर्धारित करता है।
एडेनोवायरस न केवल कंजक्टिवा में बल्कि ग्रसनी, आंत और मूत्र पथ में भी गुणा करता है। इस कारण, PCF रोगी लक्षण समाप्त होने के बाद भी लगभग एक माह तक मल में वायरस उत्सर्जित करता रहता है1)। यही स्विमिंग पूल प्रतिबंध का आधार है।
संक्रमण के बाद, रोग शुरू होने के लगभग 10 दिन बाद न्यूट्रलाइज़िंग एंटीबॉडी बढ़ जाती है, जो नैदानिक लक्षणों के कम होने के साथ मेल खाती है। न्यूट्रलाइज़िंग एंटीबॉडी प्रकार-विशिष्ट होती हैं (उदाहरण: टाइप 3 का एंटीबॉडी टाइप 4 को निष्क्रिय नहीं करता), इसलिए विभिन्न प्रकार के AdV से पुन: संक्रमण हो सकता है।
EKC में वायरस (मुख्य रूप से D समूह) कॉर्निया के स्ट्रोमा को संक्रमित करता है, और रोग शुरू होने के लगभग एक सप्ताह बाद कॉर्नियल स्ट्रोमा की सबसे सतही परत में AdV एंटीजन के प्रति विलंबित-प्रकार की अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया होती है, जिससे MSI बनता है। दूसरी ओर, PCF के कारण B समूह का AdV इस कॉर्नियल प्रतिक्रिया को आसानी से उत्पन्न नहीं करता है और MSI का निर्माण नहीं होता है1)।
वर्तमान में AdV के लिए नेत्र विज्ञान में कोई विशिष्ट एंटीवायरल दवा मौजूद नहीं है। निम्नलिखित शोध या नैदानिक परीक्षण चरण में हैं1)।
गैन्सीक्लोविर (ganciclovir: GCV) आई ड्रॉप
GCV एक एंटीवायरल दवा है जो DNA पॉलीमरेज़ को रोकती है। इन विट्रो और पशु अध्ययनों में AdV के खिलाफ इसकी प्रभावशीलता दिखाई गई है। हालांकि, मनुष्यों में पर्याप्त यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण (RCT) नहीं हुए हैं, इसलिए यह मानक उपचार के रूप में स्थापित नहीं हुई है।
फैम्सीक्लोविर (famciclovir: FCV)
यह एक व्यापक एंटीवायरल गतिविधि वाला न्यूक्लियोसाइड एनालॉग है, जिसमें विशेष रूप से AdV5 के खिलाफ मजबूत निरोधात्मक प्रभाव की सूचना है। चरण I नैदानिक परीक्षण किया जा चुका है और कोई गंभीर दुष्प्रभाव नहीं पाया गया, लेकिन चरण II और उसके बाद के परीक्षणों की आवश्यकता है1)।
सिडोफोविर (cidofovir: CDV) आई ड्रॉप
पशु मॉडल और चरण I/II नैदानिक परीक्षणों में AdV के खिलाफ रोकथाम और उपचार प्रभाव की सूचना दी गई है, लेकिन कुछ रिपोर्टों में RCT ने नैदानिक पाठ्यक्रम में महत्वपूर्ण सुधार नहीं दिखाया। CDV-प्रतिरोधी उपभेदों का उभरना और स्थानीय दुष्प्रभाव (अश्रु वाहिनी संकुचन, कंजंक्टिवा की सूजन, आदि) भी चिंता के विषय हैं1)।
2023 में PCF रोगियों की संख्या सामान्य से लगभग दोगुनी हो गई। इसका कारण कोविड-19 महामारी के दौरान लगाए गए प्रतिबंधों में ढील के बाद सामुदायिक प्रतिरक्षा में कमी (प्रतिरक्षा ऋण) माना जाता है, और भविष्य में महामारी के आकार में उतार-चढ़ाव पर नज़र रखना आवश्यक है1)।
