Фарингоконъюнктивальная лихорадка (pharyngoconjunctival fever, PCF) — это острое вирусное инфекционное заболевание с тремя основными симптомами: лихорадкой, фарингитом и конъюнктивитом. В просторечии ее называют «бассейновой лихорадкой», поскольку летом она часто вызывает вспышки среди детей через бассейны. При отсутствии конъюнктивита в педиатрии ее часто диагностируют как «летнюю простуду».
Среди вирусных конъюнктивитов, вызванных аденовирусами (AdV), выделяют две основные клинические формы: эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) и фарингоконъюнктивальную лихорадку (PCF). Если при ЭКК на первый план выступают местные глазные симптомы (кератит, множественные субэпителиальные инфильтраты роговицы), то для PCF характерны системные симптомы, такие как фарингит и лихорадка1).
Полная форма (все три основных симптома — лихорадка, фарингит и конъюнктивит) встречается редко; чаще наблюдаются неполные формы, проявляющиеся только «фарингитом и конъюнктивитом» или «лихорадкой и конъюнктивитом». Неполные формы не соответствуют критериям регистрации, поэтому не включаются в статистику, однако часто встречаются среди окружающих пациентов с полной формой1).
Ниже представлена динамика числа пациентов с PCF за последние 10 лет1).
| Период | Число пациентов с PCF на один дозорный пункт (чел./год) |
|---|---|
| Допандемический период (среднее 2013–2019 гг.) | 23,3 ± 3,2 |
| Пандемический период (среднее 2020–2022 гг.) | 11,0 ± 0,17 (снижение примерно в 2 раза) |
| 2023 г. (постпандемический) | 56,7 (повторная вспышка примерно в 2 раза выше обычной) |
Из-за мер по борьбе с COVID-19 (мытье рук, ношение масок, закрытие бассейнов и т.д.) число пациентов с PCF в период пандемии сократилось примерно вдвое. В 2023 году в качестве эффекта отдачи была зарегистрирована повторная вспышка примерно в два раза выше обычной, поэтому необходимо следить за дальнейшей динамикой1).
Фарингоконъюнктивальная лихорадка также называется «бассейновой лихорадкой», поскольку инфекция легко распространяется через бассейны в летнее время. При загрязнении воды в бассейне аденовирусами вирусы легко проникают через глаза, нос и рот во время плавания. Кроме того, летом у детей появляется больше возможностей для коллективных игр в воде. Случаи заболевания наблюдаются и зимой; это инфекция, которой можно заразиться круглый год воздушно-капельным и контактным путем.
Заболевание начинается остро после инкубационного периода 3–5 дней после заражения (короче, чем 7–14 дней при EKC)1).
Системные симптомы (на переднем плане):
Местные глазные симптомы (относительно легкие):
Конъюнктивальные проявления при PCF
Инкубационный период: 3–5 дней (короче, чем 7–14 дней при EKC)
Фолликулярный конъюнктивит: Умеренное покраснение и образование фолликулов. Как при EKC, но в целом легче
Отек век: Относительно легкий
Предушные лимфатические узлы: С опуханием и болезненностью при пальпации
Течение конъюнктивита: Обычно заживает в течение 1–2 недель
Важные отличия от EKC
Нет MSI: Множественные субэпителиальные инфильтраты роговицы (MSI) не возникают (при EKC появляются на 4–5 день болезни)
Кератит легкий: Только преходящий точечный кератит в верхней периферической части роговицы. Исчезает примерно через 1 неделю, лечение стероидами не требуется
Мало последствий: Почти никогда не оставляет помутнений роговицы или долгосрочных нарушений зрения
Преобладают системные симптомы: Лихорадка и боль в горле выступают на первый план
Аденовирусный конъюнктивит у младенцев и детей раннего возраста имеет иную клиническую картину, чем у взрослых и школьников1).
Основное различие заключается в наличии субэпителиальных инфильтратов роговицы (MSI) и степени выраженности системных симптомов. Эпидемический кератоконъюнктивит (EKC) вызывается аденовирусами вида D: примерно через неделю после начала заболевания на роговице появляются множественные субэпителиальные инфильтраты, которые без соответствующего лечения могут оставлять светобоязнь и нарушение зрения на несколько лет. Фарингоконъюнктивальная лихорадка (PCF) вызывается аденовирусами вида B (в основном AdV3), не вызывает MSI, а на первый план выходят системные симптомы, такие как лихорадка и боль в горле. По закону об охране здоровья в школах PCF относится к типу 2 (около 2 дней после снижения температуры), а EKC — к типу 3 (до решения врача).
Аденовирусы (AdV) – это безоболочечные икосаэдрические двуцепочечные ДНК-вирусы (диаметр 70–90 нм), подразделяющиеся на 7 видов (A–G). Основной причиной PCF является AdV 3 типа (вид B), также обнаруживаются AdV2, AdV1, AdV5 (вид C), AdV4 (вид E), AdV7 и AdV111).
Количество выявлений в эпидемиологическом надзоре за инфекционными заболеваниями 2015–2023 гг. (в порядке убывания): AdV3 > AdV2 > AdV1 > AdV5 > AdV41).
| Вид | Основные типы | Связь с основными заболеваниями |
|---|---|---|
| B (B1) | 3, 7 | Фарингоконъюнктивальная лихорадка (PCF), острая респираторная инфекция |
| B (B2) | 11 | Геморрагический цистит |
| C | 1, 2, 5, 6 | Острая респираторная инфекция |
| D | 8, 37, 53, 54, 56, 64, 85 | Эпидемический кератоконъюнктивит (EKC) |
| E | 4 | Острая респираторная инфекция, конъюнктивит (легкая форма) |
AdV3 (вид B) имеет высокую частоту около 80 % сопровождения конъюнктивита внеглазными симптомами. AdV4 (вид E), напротив, примерно в 50 % случаев демонстрирует широкий спектр клинических проявлений от EKC до PCF1).
Наиболее важным путём передачи является контактная инфекция через руки1).
Аденовирусы биологически очень устойчивы и могут сохранять инфекционность более 10 дней даже в сухой среде1).
Клинические рекомендации по вирусному конъюнктивиту 2025 года определяют следующие диагностические критерии аденовирусного конъюнктивита1).
| Категория | Критерий |
|---|---|
| A. Микробиологические исследования | A-1. Положительный результат быстрого теста на антиген AdV (иммунохроматографический метод) A-2. Выявление ДНК AdV методом ПЦР |
| B. Объективные клинические признаки | B-1. Острый фолликулярный конъюнктивит B-2. Конъюнктивальные геморрагии B-3. Конъюнктивальные псевдомембраны B-4. Диффузный поверхностный кератит или множественные субэпителиальные инфильтраты роговицы |
| C. Состояние предушных лимфатических узлов | Отечность или болезненность |
| D. Системные проявления | Лихорадка, боль в горле или бронхит (особенно важный признак при PCF) |
| E. Внутрисемейное заражение | Имеется |
При PCF особенно D (лихорадка, боль в горле) является типичным признаком, и клиническая диагностика PCF с конъюнктивитом, лихорадкой и болью в горле часто относительно проста.
Иммунохроматографический метод (экспресс-тест для выявления антигена)
Наиболее широко используемый в клинической практике экспресс-метод диагностики AdV. Антиген-антительная реакция с использованием моноклональных антител к гексону аденовируса, результат получается через 5–15 минут1).
В последние годы были разработаны малоинвазивные наборы (QuickChaser® Adeno Eye и др.), которые позволяют собирать слезную жидкость простым прикладыванием фильтровальной бумаги к нижнему веку. Они не требуют анестезирующих глазных капель и удобны в использовании у детей1). Кроме того, доступен автоматизированный набор с серебряным усилением (QuickChaser® Auto Adeno Eye, Fuji Dri-Chem IMMUNO AG Cartridge Adeno OPH), который повышает чувствительность за счет примерно 100-кратного увеличения меченых коллоидов золота с помощью серебряного усиления1).
ПЦР-метод
Более чувствительный, чем быстрые наборы для выявления антигенов, и позволяет идентифицировать AdV. Также возможна типизация AdV. Не покрывается страховкой; требуется отправка во внешнюю лабораторию или обращение в специализированное учреждение1).
Микроскопия мазка отделяемого глаза
Отделяемое глаза, взятое ватным тампоном, окрашивается по Гимзе, и клетки исследуются под микроскопом. Преобладание мононуклеарных клеток (лимфоцитов) указывает на вирусный конъюнктивит и полезно в качестве вспомогательной диагностики1).
Выделение и культивирование вируса
Это вирусологический золотой стандарт, но из-за необходимости ожидания результата в течение нескольких недель не подходит для клинической диагностики. Полезен для типирования1).
Ниже перечислены заболевания, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике PCF.
| Заболевание | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|
| EKC (эпидемический кератоконъюнктивит) | С MSI (множественные субэпителиальные инфильтраты). Преимущественно глазные симптомы. 3-я категория школьного здравоохранения |
| Бактериальный конъюнктивит | Характеризуется слизисто-гнойным отделяемым. Лимфаденопатия обычно отсутствует |
| Герпетический конъюнктивит (ВПГ) | Чаще односторонний. Сыпь на веках (пузырьки, корки). Дендритный/географический кератит |
| Хламидийный конъюнктивит | Односторонний. Подострое течение (более 2 недель). В анамнезе уретрит/цервицит. Крупные плотные фолликулы |
| Аллергический конъюнктивит | Преобладает зуд. Папиллярный (не фолликулярный). Лихорадка и лимфаденопатия отсутствуют |
| Острый геморрагический конъюнктивит (ОГК) | Инкубационный период чрезвычайно короткий (от полудня до 1 дня). Характерны кровоизлияния под конъюнктиву глазного яблока |
| Грипп | На первый план выходят системные симптомы: высокая лихорадка, миалгия. Конъюнктивальные симптомы незначительны |
Да, возможно. Чувствительность экспресс-тестов для выявления антигена (иммунохроматографический метод) составляет около 70–80%, поэтому возможны ложноотрицательные результаты при низкой вирусной нагрузке или недостаточном заборе материала. Если присутствуют три основных симптома — лихорадка, боль в горле и инъекция конъюнктивы — и имеются указания на внутрисемейное заражение или вспышку в коллективе, клинический диагноз фарингоконъюнктивальной лихорадки можно поставить даже при отрицательном результате теста. В Руководстве по лечению вирусных конъюнктивитов 2025 года предусмотрены критерии «клинического диагноза», который может быть установлен даже при отрицательном микробиологическом исследовании.
Специфических противовирусных препаратов против фарингоконъюнктивальной лихорадки в настоящее время не существует. Лечение в основном заключается в симптоматической терапии и профилактике инфекции1). Поскольку при фарингоконъюнктивальной лихорадке не возникает МСИ (как при ЭКК), лечение МСИ (длительное применение стероидов) обычно не требуется.
Наряду с лечением необходимо проводить инструктаж по предотвращению распространения инфекции.
1. Антибактериальные глазные капли
Антибиотики изначально неэффективны против аденовирусов, но используются для профилактики вторичной бактериальной инфекции1).
2. Стероидные глазные капли
Применяется только в тяжелых случаях (образование псевдомембран, выраженное воспаление, сильный отек век и т.д.)1).
3. Йодсодержащие глазные капли (ПВА-И глазные капли)
Можно использовать раствор поливинилового спирта с йодом (ПВА-И) для глазных капель (Санйодо® глазные капли 0,4 % ПВА-И), выпущенный в 2022 году в Японии как безрецептурное лекарственное средство 1).
4. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) глазные капли
Применяется вспомогательно при выраженных субъективных симптомах, таких как слезотечение и ощущение инородного тела. Не обладает противовирусным действием1).
5. Системное введение (тяжелые случаи у младенцев и детей раннего возраста)
При тяжелых случаях у младенцев и детей раннего возраста до 3 лет, когда закапывание глазных капель затруднено, может рассматриваться пероральный прием стероидов1).
В соответствии с правилами применения Закона о безопасности школьного здравоохранения принимаются следующие меры.
Даже после исчезновения симптомов не следует сразу идти в бассейн. Аденовирус, вызывающий фарингоконъюнктивальную лихорадку, продолжает выделяться с калом в течение примерно одного месяца после исчезновения симптомов. Посещение бассейна создает риск распространения инфекции среди других посетителей. В Руководстве по диагностике и лечению вирусного конъюнктивита 2025 года рекомендуется предписывать пациентам с PCF воздерживаться от плавания в течение примерно одного месяца после выздоровления от конъюнктивита.
Аденовирусы (AdV) — это безоболочечные икосаэдрические (диаметром 70–90 нм) двуцепочечные ДНК-вирусы. Идентифицировано 7 видов (A–G) и более 100 серотипов. Характер связывания с рецепторами различается между видом B (например, AdV3), основным возбудителем PCF, и видом D (например, AdV8, 37, 53, 54), основным возбудителем EKC.
Фиброзные белки AdV связываются с рецепторами на поверхности эпителиальных клеток конъюнктивы, инициируя инфекцию. Поскольку эти рецепторы различаются в зависимости от типа AdV, заражаемые ткани и органы различаются по типам. Вид B (AdV типа 3), вызывающий PCF, обладает меньшим сродством к глазной ткани по сравнению с видом D (AdV типа 8 и др.), вызывающим EKC, и в основном инфицирует слизистые оболочки верхних дыхательных путей, такие как глотка и дыхательные пути. Это взаимодействие между рецептором и фиброзным белком вируса определяет различие в клинической картине PCF (преобладание системных симптомов) и EKC (преобладание глазных симптомов).
Аденовирусы размножаются не только в конъюнктиве, но также в глотке, кишечнике и мочевыводящих путях. Поэтому пациенты с PCF продолжают выделять вирус с фекалиями в течение примерно одного месяца после исчезновения симптомов1). Это является основанием для запрета посещения бассейнов.
После инфицирования нейтрализующие антитела повышаются примерно через 10 дней после начала заболевания, что совпадает с улучшением клинических симптомов. Поскольку нейтрализующие антитела являются типоспецифическими (например, антитела к типу 3 не нейтрализуют тип 4), возможна реинфекция другим типом AdV.
При EKC вирус (в основном вид D) инфицирует строму роговицы, и примерно через неделю после начала заболевания в самом поверхностном слое стромы роговицы возникает реакция гиперчувствительности замедленного типа к антигенам AdV, что приводит к формированию MSI. С другой стороны, AdV вида B, вызывающий PCF, редко вызывает эту роговичную реакцию, и формирования MSI не происходит1).
В настоящее время не существует специфического противовирусного препарата против AdV в офтальмологической области. Нижеперечисленные находятся на стадии исследования или клинических испытаний1).
Ганцикловир (ganciclovir: GCV) глазные капли
ГЦВ — это противовирусный препарат с ингибирующим действием на ДНК-полимеразу, который показал эффективность против AdV in vitro и в экспериментах на животных. Однако достаточных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) на людях не проводилось, и он еще не утвержден в качестве стандартного лечения.
Фамцикловир (famciclovir: FCV)
Это аналог нуклеозида с широкой противовирусной активностью, в отношении которого сообщалось о сильном ингибирующем эффекте, особенно против AdV5. Проведены исследования I фазы, серьезных побочных эффектов не выявлено, однако необходимы исследования II фазы и далее1).
Цидофовир (cidofovir: CDV) глазные капли
В моделях на животных и в клинических исследованиях I и II фаз сообщалось о профилактическом и терапевтическом эффекте против AdV, однако существуют также сообщения о том, что РКИ не показали значительного улучшения клинического течения. Также вызывают опасения появление резистентных к ЦДВ штаммов и местные побочные эффекты (стеноз слезных путей, конъюнктивит и др.)1).
В 2023 году число пациентов с PCF примерно в два раза превысило обычные показатели. Причиной считается снижение коллективного иммунитета (иммунный долг) после отмены ограничений, введённых в период пандемии COVID-19. В будущем необходимо отслеживать колебания масштабов заболеваемости1).
