Неонатальный конъюнктивит (офтальмия новорожденных)

Ключевые моменты

Основные сведения о заболевании

• Неонатальный конъюнктивит (офтальмия новорожденных) — это воспаление конъюнктивы, возникающее в течение первых 28 дней жизни.
• Мировая частота составляет 2,04%, причем выше в странах с низким доходом, а риск повышается при вагинальных родах и недоношенности. ¹⁾
• Причина может быть предположена в зависимости от времени начала заболевания; выделяют химические, гонококковые, хламидийные и вирусные формы.
• Гонококк — единственная бактерия, способная напрямую проникать через здоровый роговичный эпителий, что несёт риск перфорации роговицы и слепоты.
• При хламидийной инфекции в 10–20% случаев развиваются инфекции верхних дыхательных путей и пневмония, поэтому необходимо системное ведение.
• Ранняя диагностика и лечение обеспечивают благоприятный прогноз, тогда как задержка лечения приводит к серьёзным осложнениям, таким как орбитальный целлюлит. ³⁾
• Профилактика сразу после рождения с помощью глазных капель, рекомендованных ВОЗ, эффективна и снижает частоту конъюнктивитов всех причин. ²⁾

1. Что такое неонатальный конъюнктивит

Неонатальный конъюнктивит (ophthalmia neonatorum) — это воспаление конъюнктивы, возникающее в течение первых 28–30 дней жизни. Исторически, в 1880 году Креде ввел закапывание 1% нитрата серебра, что значительно способствовало профилактике гонококкового конъюнктивита. В настоящее время основным методом профилактики является применение антибактериальных глазных капель.

Мировая частота составляет 2,04% (95% ДИ 0,70–5,79%), распространенность — 7,79% (95% ДИ 2,93–19,10%). ¹⁾ Наблюдаются значительные региональные различия: в странах с низким уровнем дохода — 6,90%, в странах с высоким уровнем дохода — 1,36%. ¹⁾ По оценкам, ежегодно в мире возникает около 10 000 случаев. ¹⁾

Способ родоразрешения и гестационный возраст также влияют на частоту возникновения.

• Вагинальные роды: частота 4,74%
• Кесарево сечение: частота 1,88%
• Недоношенные дети: частота 3,08%
• Доношенные новорожденные: частота 1,16%¹⁾

Этиология делится на химическую, бактериальную и вирусную. Среди бактериальных причин наиболее частой является хламидийная инфекция, а гонококковая приводит к наиболее тяжелым последствиям.

Q Как часто встречается неонатальный конъюнктивит?

A

Мировая частота составляет около 2,04%, по оценкам, ежегодно возникает примерно 10 000 случаев.¹⁾ Существуют региональные различия: в развитых странах частота низкая — 1,36%, тогда как в странах с низким уровнем дохода достигает 6,90%.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Щелевая фотография неонатального конъюнктивита

Linton E, Hardman L, Welburn L, et al. Adult conjunctivitis secondary to dual infection with Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae - A case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2018 Nov 14;13:6. Figure 1. PMCID: PMC6247407. License: CC BY.

Щелевая фотография, показывающая слизисто-гнойное отделяемое и истончение роговицы вблизи лимба. Помогает конкретно понять ситуацию, когда тяжелая инфекция конъюнктивы сопровождается поражением роговицы.

Субъективные симптомы

Новорожденные не могут сообщить о симптомах. Родители или медицинские работники должны объективно наблюдать.

• Глазные выделения (гной): от серозных до гнойных, в зависимости от причины
• Отек век: при сильном отеке глазное яблоко может быть трудно различить
• Конъюнктивальная инъекция: степень зависит от причины
• Слезотечение: наблюдается вместе с увеличением выделений
• Отек конъюнктивы: становится выраженным в тяжелых случаях

У новорожденных наблюдается снижение слезоотделения, дефицит секреторного IgA и снижение активности лизоцима, что делает их уязвимыми к инфекциям.

Клинические признаки

Время начала заболевания является наиболее важным ключом к определению причины. Ниже приведены характерные признаки каждой причины.

Химическое

Время начала: в течение 24 часов после рождения

Признаки: только легкое покраснение и слезотечение

Течение: самопроизвольное разрешение в течение 2–4 дней

Гонококковый

Время начала: 1–3-й день после рождения

Признаки: обильное гнойное отделяемое (бленнорея), выраженный отек век

Особенности: единственная бактерия, способная прикрепляться и проникать в здоровый роговичный эпителий. Язва роговицы → перфорация → риск эндофтальмита

Хламидийный

Время начала: 3–10 дней после рождения

Признаки: псевдомембранозный конъюнктивит (без образования фолликулов), бархатистая гиперемия конъюнктивы век, гнойное отделяемое с примесью крови

Осложнения: назофарингит и пневмония встречаются в 10–20% случаев

Вирусный (ВПГ)

Время начала: 1–2 недели после рождения

Признаки: мелкие древовидные или картообразные язвы роговицы (у новорожденных характерные признаки выражены слабо)

Внимание: неонатальная инфекция простого герпеса может прогрессировать до системной инфекции

Moraxella возникает через 7–10 дней после рождения и называется псевдогонококковым конъюнктивитом.

Q Можно ли определить причину по времени начала?

A

Время начала является ключевым признаком для определения причины. Химический конъюнктивит возникает в течение 24 часов, гонококковый — на 1–3 день жизни, хламидийный — на 3–10 день, а герпетический — на 1–2 неделе. Однако для окончательного диагноза требуется микробиологическое исследование.

3. Причины и факторы риска

Наиболее частый путь заражения — инфицирование во время прохождения через родовые пути. Основным фактором риска являются половые инфекции у матери.

• Гонококк: частота передачи от матери к ребенку составляет 30–50%²⁾
• Хламидия: риск развития заболевания у детей от нелеченых матерей составляет 30–40%
• E. coli: частота колонизации у матери 19,9%, частота вертикальной передачи 21,4%⁸⁾

Другие факторы риска включают:

• Инфекции, передающиеся половым путем, у матери (гонорея, хламидиоз)
• Преждевременный разрыв плодных оболочек
• Преждевременные роды
• Вагинальные роды
• Неадекватная профилактика глазными каплями сразу после рождения

Профилактика

Профилактика с помощью глазных капель, начиная с метода Креде (1% нитрат серебра), эффективна: в Кокрейновском обзоре 30 исследований с участием 79 198 новорожденных было показано, что использование профилактических препаратов снижает частоту конъюнктивитов всех причин (умеренная достоверность). ²⁾

Пять профилактических препаратов, рекомендованных ВОЗ, перечислены ниже. ²⁾

• Тетрациклин 1%
• Эритромицин 0.5%
• Повидон-йод 2,5%
• Нитрат серебра 1%
• Хлорамфеникол 1%

Профилактика и повседневный уход

Скрининг и лечение инфекций, передающихся половым путем, во время беременности являются основой профилактики неонатального конъюнктивита. При выявлении гонококковой или хламидийной инфекции необходимо пройти соответствующее лечение до родов. Профилактическое закапывание глаз сразу после рождения проводится медицинским учреждением. Если после родов появляются выделения из глаз или отек век, немедленно обратитесь к офтальмологу.

Q Можно ли избежать неонатального конъюнктивита при кесаревом сечении?

A

Даже при кесаревом сечении частота возникновения составляет 1,88%, поэтому полностью предотвратить его невозможно. ¹⁾ Поскольку возможны пути заражения, отличные от инфицирования через родовые пути (например, восходящая инфекция), необходимо соблюдать осторожность и после кесарева сечения.

4. Диагностика и методы обследования

Дифференциация по времени начала заболевания наиболее важна; обратитесь к разделу «Клинические проявления» для определения причины. Для окончательного диагноза необходимо микробиологическое исследование.

Микроскопия мазка и окрашивание

Сочетание времени начала заболевания и результатов окрашивания является ключом к диагностике.

Метод окрашивания	Объект	Наблюдаемые признаки
Окраска по Граму	Гонококк	Грамотрицательные диплококки, фагоцитированные нейтрофилами
Окраска по Гимзе	Хламидия	Включения (тельца Провачека)
Флуоресцеиновое окрашивание	Поражение роговицы	Выявление дефекта эпителия при кобальтово-синем свете

Культуральное и генетическое исследование

• Культура (гонококк): шоколадный агар, инкубация в атмосфере 5–10% CO₂
• ПЦР: высокая чувствительность и специфичность, полезна как для хламидий, так и для гонококков
• ПЦР в реальном времени, SDA, TMA: используются как методы амплификации нуклеиновых кислот
• Иммунохроматография: возможна быстрая диагностика

Дифференциальная диагностика

Важно исключить заболевания со схожими симптомами.

• Дакриоцистит: при надавливании на область корня носа наблюдается рефлюкс отделяемого
• Врожденная глаукома: увеличение диаметра роговицы, помутнение, повышение внутриглазного давления
• Непроходимость носослезного протока: преобладает слезотечение, инфекционные проявления скудны
• Орбитальный целлюлит: тяжелый случай с покраснением, уплотнением века и экзофтальмом

5. Стандартные методы лечения

Лечение выбирается в зависимости от причины. Основное внимание уделяется лечению в Японии, также дополняются стандартные протоколы за рубежом.

Стандартное лечение в Японии

Ниже приведен протокол лечения, принятый в Японии.

• Бактериальный (обычный): Бестрон глазные капли 0,5%, 5 раз в день
• Гонококковый: Бестрон 0,5% 8 раз в день + Роцефин внутривенно капельно 1 г 1 раз в день
• Хламидийный: глазная мазь Таривид 0,3% 5 раз в день в течение 8 недель, при тяжелых случаях Зитромакс 10 мг/кг в течение 3 дней
• Герпетический: глазная мазь Зовиракс 5 раз в день

Стандартное лечение за рубежом

Причина	Рекомендуемое лечение
Химический	Искусственные слезы 4 раза в день (ожидание спонтанного разрешения)
Гонококковый	Цефтриаксон 25–50 мг/кг однократно
Хламидийный	Азитромицин 20 мг/кг в течение 3 дней4)
Вирус простого герпеса	Ацикловир в/в 45 мг/кг/сут в течение 14–21 дня

Пероральный прием эритромицина эффективен для системного лечения хламидийного конъюнктивита, но необходимо учитывать риск развития инфантильного гипертрофического пилоростеноза (ИГПС) у младенцев.

Меры предосторожности при введении цефтриаксона новорожденным

При использовании цефтриаксона у новорожденных существует риск гипербилирубинемии. ³⁾ При тяжелых случаях, таких как орбитальный целлюлит, рекомендуется цефотаксим в дозе 50 мг/кг 4 раза в сутки в течение 14 дней. ³⁾ Задержка лечения может привести к серьезным осложнениям, таким как орбитальный целлюлит, поэтому важно своевременно начать терапию.

Q Какие меры предосторожности следует соблюдать при применении цефтриаксона у новорожденных?

A

У новорожденных применение цефтриаксона связано с риском гипербилирубинемии. ³⁾ Поэтому при тяжелых случаях, осложненных орбитальным целлюлитом, рекомендуется применение цефотаксима. При назначении важно оценить состояние желтухи у новорожденного перед выбором препарата.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Иммунологическая уязвимость новорожденных

Глаза новорожденных более уязвимы к инфекциям по сравнению со взрослыми. Основные причины включают:

• Снижение слезоотделения
• Отсутствие секреторного IgA
• Снижение активности лизоцима
• Недоразвитие подконъюнктивальной лимфоидной ткани (способствует образованию псевдомембран)

Псевдомембрана представляет собой фибрин, нейтрофилы и воспалительный экссудат, прикрепленные к конъюнктиве. При хламидийном конъюнктивите из-за недоразвития лимфоидной ткани фолликулы не образуются (псевдомембранозный конъюнктивит).

Механизм инфицирования гонококками

Гонококк — единственная бактерия, способная инфицировать глаз с неповрежденным роговичным эпителием. Его патогенность обусловлена следующими механизмами.

• Пили (фимбрии): опосредуют адгезию к эпителиальным клеткам
• Белки наружной мембраны (OMP): участвуют в проникновении в клетку
• LOS (липоолигосахарид, эндотоксин): вызывает сильную воспалительную реакцию

В Кении сообщается, что поражение роговицы возникает у 16% заболевших детей, ²⁾ поэтому раннее лечение необходимо.

Механизм инфицирования хламидиями

Хламидии (Chlamydia trachomatis) являются облигатными внутриклеточными паразитами. Вне клетки они существуют в виде инфекционных элементарных телец (ЭТ), которые внутри клетки превращаются в ретикулярные тельца (РТ). В инфицированных эпителиальных клетках образуются включения (тельца Провачека). Для взрослого типа включенного конъюнктивита характерно наличие множества крупных плотных фолликулов в нижнем своде конъюнктивы, тогда как неонатальный включенный конъюнктивит возникает на 7-й день после рождения и, из-за незрелости лимфоидной ткани, фолликулы отсутствуют.

7. Последние исследования и перспективы (исследовательские данные)

Пациентам: обязательно прочитайте

Нижеприведенная информация относится к текущим исследованиям или клиническим испытаниям и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Неонатальный конъюнктивит, вызванный новыми и редкими патогенами

Помимо традиционных основных патогенов, накапливаются сообщения о новых возбудителях.

Mechel et al. (2021) описали первый случай неонатального конъюнктивита, вызванного SARS-CoV-2, у девочки в возрасте 4 дней. ⁷⁾ Отмечались субконъюнктивальное кровоизлияние и слизисто-гнойное отделяемое, которые спонтанно разрешились в течение 8 дней.

Albuquerque et al. (2024) сообщили, что Neisseria meningitidis составляет 1–2% случаев неонатального конъюнктивита, причем в 10–29% случаев существует риск развития инвазивного заболевания. ⁵⁾ Полное излечение было достигнуто при внутривенном введении цефотаксима в дозе 200 мг/кг/сут в течение 7 дней.

Merzouk et al. (2025) сообщили, что кишечные грамотрицательные палочки (E. coli и др.) имеют тенденцию к увеличению в NICU-ассоциированных инфекциях. Частота колонизации матери E. coli составила 19,9%, частота вертикальной передачи — 21,4%. ⁸⁾

Das (2023) сообщил, что в корейском исследовании Acinetobacter baumannii составил 1,2% случаев неонатального конъюнктивита, а S. aureus — 52,4%. ⁶⁾ Проблемой являются внутрибольничные инфекции в NICU, вызванные полирезистентным A. baumannii.

Оптимизация профилактических препаратов

Кокрановский обзор (Malik and Gilbert 2022) пришел к выводу, что на данный момент не установлено превосходства какого-либо типа профилактического препарата, и выбор оптимального препарата остается предметом будущих исследований. ²⁾

Задержка лечения и осложнения

Law et al. (2024) сообщили о двух случаях неонатального конъюнктивита, прогрессировавшего до орбитального целлюлита из-за задержки лечения. ³⁾ Это вновь подчеркивает важность ранней диагностики и терапевтического вмешательства.

---

8. Список литературы

1. Asiamah R, Owusu G, Amoako PT, et al. Epidemiology of ophthalmia neonatorum: a systematic review and meta-analysis. BMC Pediatr. 2025;25:31.

2. Malik ANJ, Gilbert C. Cochrane corner: interventions for preventing ophthalmia neonatorum. Eye. 2022;36:356-357.

3. Law NL, Tan VC, Lim TH, et al. Ophthalmia neonatorum complicated with neonatal orbital cellulitis: A case series. Malays Fam Physician. 2024;19:5.

4. Nwokeji I, Ding K, Ketner S. A Case of Neonatal Chlamydial Conjunctivitis. Cureus. 2024;16(7):e64463.

5. Albuquerque C, Dias ME, Pelicano M, et al. Neisseria meningitidis: The Unforeseen Agent of Acute Neonatal Conjunctivitis. Cureus. 2024;16(7):e65681.

6. Das G. Acinetobacter baumannii ophthalmia neonatorum - A very rare presentation. Indian J Ophthalmol. 2023;71:2595-2597.

7. Mechel E, Trinh M, Kodsi S, et al. Ophthalmia neonatorum as the presenting sign of SARS-CoV-2. J AAPOS. 2021;25:230-231.

8. Merzouk B, Schwartzman K, Yossuck P, et al. A Rare Case of Neonatal Escherichia coli Conjunctivitis With Maternal Asymptomatic Bacteriuria. Cureus. 2025;17(9):e92936.