ورم ملتحمه نوزادی (چشم‌آماس نوزادی)

نکات کلیدی در یک نگاه

ورم ملتحمه نوزادی (چشم‌آماس نوزادی) التهاب ملتحمه است که در ۲۸ روز اول پس از تولد رخ می‌دهد.
شیوع جهانی آن ۲.۰۴٪ است و در کشورهای کم‌درآمد بیشتر بوده و زایمان واژینال و نارسی خطر آن را افزایش می‌دهد.¹⁾
با توجه به زمان بروز علائم می‌توان علت را تخمین زد که به انواع شیمیایی، سوزاکی، کلامیدیایی و ویروسی تقسیم می‌شود.
گنوکوک تنها باکتری است که می‌تواند مستقیماً به اپیتلیوم سالم قرنیه نفوذ کند و خطر سوراخ شدن قرنیه و نابینایی وجود دارد.
در عفونت کلامیدیایی، ۱۰ تا ۲۰٪ موارد با عفونت دستگاه تنفسی فوقانی و ذات‌الریه همراه است که نیاز به مدیریت سیستمیک دارد.
تشخیص و درمان زودهنگام پیش‌آگهی خوبی به همراه دارد، در حالی که تأخیر در درمان منجر به عوارض جدی مانند سلولیت اربیتال می‌شود.³⁾
پیشگیری بلافاصله پس از تولد با قطره‌های چشمی توصیه‌شده توسط WHO مؤثر است و میزان بروز ورم ملتحمه به هر علتی را کاهش می‌دهد.²⁾

1. ورم ملتحمه نوزادی چیست؟

ورم ملتحمه نوزادی (ophthalmia neonatorum) التهاب ملتحمه است که در ۲۸ تا ۳۰ روز اول پس از تولد رخ می‌دهد. از نظر تاریخی، در سال ۱۸۸۰، Credé با معرفی قطره نیترات نقره ۱%، سهم بزرگی در پیشگیری از ورم ملتحمه گنوکوکی داشت. امروزه پیشگیری با قطره‌های چشمی آنتی‌بیوتیک رایج است.

میزان بروز جهانی ۲.۰۴% (فاصله اطمینان ۹۵%: ۰.۷۰ تا ۵.۷۹%) و شیوع ۷.۷۹% (فاصله اطمینان ۹۵%: ۲.۹۳ تا ۱۹.۱۰%) است.¹⁾ تفاوت منطقه‌ای زیاد است: در کشورهای کم‌درآمد ۶.۹۰% و در کشورهای پردرآمد ۱.۳۶% گزارش شده است.¹⁾ تخمین زده می‌شود سالانه حدود ۱۰,۰۰۰ مورد در سراسر جهان رخ دهد.¹⁾

روش زایمان و سن حاملگی نیز بر میزان بروز تأثیر می‌گذارند.

زایمان واژینال: میزان بروز ۴.۷۴٪
سزارین: میزان بروز ۱.۸۸٪
نوزاد نارس: میزان بروز ۳.۰۸٪
نوزادان ترم: میزان بروز 1.16%¹⁾

علت‌ها به سه دسته شیمیایی، باکتریایی و ویروسی تقسیم می‌شوند. در میان باکتریایی‌ها، کلامیدیا شایع‌ترین و سوزاک شدیدترین پیامد را دارد.

Q ورم ملتحمه نوزادی با چه فراوانی رخ می‌دهد؟

میزان بروز جهانی حدود 2.04% است و تخمین زده می‌شود سالانه حدود 10,000 مورد رخ دهد.¹⁾ تفاوت‌های منطقه‌ای وجود دارد؛ در کشورهای توسعه‌یافته 1.36% و در کشورهای کم‌درآمد تا 6.90% می‌رسد.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Linton E, Hardman L, Welburn L, et al. Adult conjunctivitis secondary to dual infection with Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae - A case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2018 Nov 14;13:6. Figure 1. PMCID: PMC6247407. License: CC BY.

این یک عکس اسلیت لمپ است که ترشحات موکوپورولنت و نازک شدن قرنیه در نزدیکی لیمبوس را نشان می‌دهد. این تصویر به درک موقعیتی کمک می‌کند که در آن عفونت شدید ملتحمه با آسیب قرنیه همراه است.

علائم ذهنی

نوزادان قادر به بیان علائم خود نیستند. والدین یا کادر درمان باید به صورت عینی مشاهده کنند.

ترشح چشم (مژه‌آب): از سروز تا چرکی بسته به علت متفاوت است
تورم پلک: در موارد شدید، مشاهده کره چشم دشوار می‌شود
قرمزی ملتحمه: شدت آن بسته به علت متفاوت است
اشک‌ریزش: همراه با افزایش ترشحات مشاهده می‌شود
ادم ملتحمه: در موارد شدید برجسته می‌شود

در نوزادان، کاهش ترشح اشک، کمبود IgA ترشحی و کاهش فعالیت لیزوزیم وجود دارد که آن‌ها را در برابر عفونت آسیب‌پذیر می‌کند.

یافته‌های بالینی

زمان شروع علائم مهم‌ترین سرنخ برای تشخیص علت است. یافته‌های مشخصه هر علت در زیر آورده شده است.

شیمیایی

زمان شروع: در ۲۴ ساعت اول پس از تولد

یافته‌ها: فقط قرمزی خفیف و اشک‌ریزش

سیر: بهبود خودبه‌خود در ۲ تا ۴ روز

سوزاکی

زمان شروع: ۱ تا ۳ روز پس از تولد

یافته‌ها: ترشحات چرکی فراوان چشم (چرک‌ریزی چشم)، تورم شدید پلک‌ها

ویژگی: تنها باکتری که می‌تواند به اپیتلیوم سالم قرنیه بچسبد و نفوذ کند. زخم قرنیه → سوراخ شدن → خطر اندوفتالمیت

کلامیدیایی

زمان شروع: ۳ تا ۱۰ روز پس از تولد

یافته‌ها: ورم ملتحمه کاذب غشایی (بدون تشکیل فولیکول)، پرخونی مخملی ملتحمه پلکی، ترشحات خونی چشم

عوارض: نازوفارنژیت و پنومونی در ۱۰ تا ۲۰٪ موارد همراه است

ویروسی (HSV)

زمان شروع: ۱ تا ۲ هفته پس از تولد

یافته‌ها: زخم قرنیه درختی شکل و نقشه‌ای (در نوزادان یافته‌های مشخصه کم است)

توجه: عفونت هرپس سیمپلکس نوزادی می‌تواند به عفونت سیستمیک پیشرفت کند

گونه‌های موراکسلا پس از ۷ تا ۱۰ روز از تولد بروز می‌کنند و ورم ملتحمه کاذب سوزاکی نامیده می‌شوند.

Q آیا می‌توان علت را بر اساس زمان شروع علائم تخمین زد؟

زمان شروع علائم مهم‌ترین سرنخ برای تخمین علت است. زمان شروع معمول برای علل شیمیایی در ۲۴ ساعت اول، سوزاکی در ۱ تا ۳ روز پس از تولد، کلامیدیایی در ۳ تا ۱۰ روز پس از تولد، و هرپس سیمپلکس در ۱ تا ۲ هفته پس از تولد است. با این حال، برای تشخیص قطعی آزمایش میکروبیولوژیک ضروری است.

3. علل و عوامل خطر

عفونت هنگام زایمان شایع‌ترین راه انتقال است. عفونت‌های مقاربتی مادر از عوامل خطر اصلی هستند.

سوزاک: میزان انتقال مادر به نوزاد ۳۰ تا ۵۰٪ است²⁾
کلامیدیا: میزان بروز در نوزادان مادران درمان‌نشده ۳۰ تا ۴۰٪ است
E. coli: میزان کلونیزاسیون مادری 19.9%، میزان انتقال عمودی 21.4%⁸⁾

سایر عوامل خطر به شرح زیر است:

عفونت‌های مقاربتی مادر (عفونت گنوکوکی و کلامیدیایی)
پارگی زودرس کیسه آب
زایمان زودرس
زایمان واژینال
عدم پیشگیری مناسب با قطره‌های چشمی بلافاصله پس از تولد

پیشگیری

پیشگیری با قطره‌های چشمی که با روش کرِد (قطره نیترات نقره ۱٪) آغاز شد، مؤثر است. یک مرور کاکرین روی ۳۰ کارآزمایی با ۷۹٬۱۹۸ نوزاد نشان داد که استفاده از داروهای پیشگیری‌کننده بروز ورم ملتحمه به هر علتی را کاهش می‌دهد (قطعیت متوسط). ²⁾

پنج داروی پیشگیری‌کننده توصیه‌شده توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) به شرح زیر است: ²⁾

تتراسایکلین ۱٪
اریترومایسین ۰٫۵٪
پوویدون ید ۲.۵%
نیترات نقره ۱%
کلرامفنیکل ۱%

Q آیا با سزارین نوزاد به ورم ملتحمه مبتلا نمی‌شود؟

حتی با سزارین، میزان بروز 1.88% گزارش شده است و کاملاً قابل پیشگیری نیست. ¹⁾ از آنجا که مسیرهای غیر از عفونت کانال زایمان (مانند عفونت صعودی) ممکن است علت باشند، پس از سزارین نیز باید احتیاط کرد.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص بر اساس زمان شروع علائم بسیار مهم است و با مراجعه به بخش «یافته‌های بالینی» باید علت را تخمین زد. برای تشخیص قطعی، آزمایش میکروبیولوژیک ضروری است.

میکروسکوپ مستقیم و رنگ‌آمیزی

ترکیب زمان شروع علائم و یافته‌های رنگ‌آمیزی کلید تشخیص است.

روش رنگ‌آمیزی	هدف	یافته‌های قابل مشاهده
رنگ‌آمیزی گرم	گنوکوک	دیپلوکوک‌های گرم‌منفی فاگوسیتوز شده توسط نوتروفیل‌ها
رنگ‌آمیزی گیمسا	کلامیدیا	اجسام ابتدایی (اجسام پرووازک)
رنگ‌آمیزی فلورسئین	ضایعات قرنیه	تشخیص نقص اپیتلیال با نور آبی کبالت

کشت و آزمایش ژنتیکی

کشت (سوزاک): محیط آگار شکلاتی، انکوباسیون در ۵-۱۰٪ CO₂
روش PCR: حساسیت و ویژگی بالا، مفید برای هر دو کلامیدیا و سوزاک
Real-time PCR، SDA، TMA: به عنوان روش‌های تکثیر ژن استفاده می‌شوند
کروماتوگرافی ایمنی: تشخیص سریع امکان‌پذیر است

تشخیص افتراقی

مهم است که بیماری‌هایی با علائم مشابه را رد کنیم.

داکریوسیستیت (التهاب کیسه اشکی): با فشار بر ریشه بینی، برگشت ترشحات مشاهده می‌شود
گلوکوم مادرزادی: افزایش قطر قرنیه، کدورت قرنیه، افزایش فشار داخل چشم
انسداد مجرای اشکی: اشک‌ریزی غالب است، علائم عفونت اندک
سلولیت اربیت: موارد شدید همراه با قرمزی پلک، سفتی و بیرون‌زدگی چشم

5. روش‌های درمانی استاندارد

درمان بر اساس علت انتخاب می‌شود. در اینجا عمدتاً درمان‌های رایج در ژاپن و همچنین پروتکل‌های استاندارد بین‌المللی ذکر می‌گردد.

درمان استاندارد در ژاپن

در زیر پروتکل درمانی در ژاپن آورده شده است.

باکتریایی (عمومی): بسترون قطره چشمی 0.5%، 5 بار در روز
سوزاکی: بسترون 0.5% 8 بار در روز + روزفین تزریق وریدی 1 گرم یک بار در روز
کلامیدیایی: پماد چشمی تارید 0.3% 5 بار در روز به مدت 8 هفته، در موارد شدید زیتروماکس 10 میلی‌گرم/کیلوگرم به مدت 3 روز
هرپسی: پماد چشمی زوویراکس 5 بار در روز

درمان استاندارد در خارج از ژاپن

علت	درمان توصیه‌شده
شیمیایی	اشک مصنوعی QID (انتظار برای بهبود خودبه‌خودی)
سوزاکی	سفتریاکسون ۲۵-۵۰ میلی‌گرم/کیلوگرم تک‌دوز
کلامیدیا	آزیترومایسین ۲۰ میلی‌گرم/کیلوگرم به مدت ۳ روز⁴⁾
ویروس هرپس سیمپلکس	آسیکلوویر وریدی ۴۵ میلی‌گرم/کیلوگرم/روز به مدت ۱۴ تا ۲۱ روز

اریترومایسین خوراکی به عنوان درمان سیستمیک برای ورم ملتحمه کلامیدیایی مؤثر است، اما باید به ارتباط آن با تنگی هیپرتروفیک پیلور نوزادان (IHPS) توجه کرد.

Q نکات احتیاطی هنگام استفاده از سفتریاکسون در نوزادان چیست؟

در نوزادان، استفاده از سفتریاکسون خطر هیپربیلی‌روبینمی را به همراه دارد. ³⁾ بنابراین در موارد شدید همراه با سلولیت اربیتال، استفاده از سفوتاکسیم توصیه می‌شود. در هنگام تجویز، بررسی وضعیت زردی نوزاد و سپس انتخاب دارو اهمیت دارد.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

آسیب‌پذیری ایمنی در نوزادان

چشم نوزاد در مقایسه با بزرگسالان در برابر عفونت آسیب‌پذیرتر است. عوامل اصلی به شرح زیر است:

کاهش ترشح اشک
فقدان IgA ترشحی
کاهش فعالیت لیزوزیم
توسعه نیافتگی بافت لنفاوی زیر ملتحمه (عامل ایجاد غشای کاذب)

غشای کاذب از فیبرین، نوتروفیل‌ها و ترشحات التهابی تشکیل شده که به ملتحمه چسبیده است. در ورم ملتحمه کلامیدیایی، به دلیل عدم توسعه بافت لنفاوی، فولیکول تشکیل نمی‌شود (ورم ملتحمه غشای کاذب).

مکانیسم عفونت گنوکوکی

گنوکوک تنها باکتری است که می‌تواند حتی به چشم با اپیتلیوم قرنیه سالم عفونت دهد. بیماری‌زایی آن از طریق مکانیسم‌های زیر است:

پیلی (pili): واسطه اتصال به سلول‌های اپیتلیال
پروتئین غشای خارجی (OMP) : در نفوذ به سلول نقش دارد
LOS (لیپو-الیگوساکارید/اندوتوکسین) : باعث واکنش التهابی شدید می‌شود

در کنیا گزارش شده است که تا ۱۶٪ از کودکان مبتلا دچار ضایعات قرنیه می‌شوند، ²⁾ درمان زودهنگام ضروری است.

مکانیسم عفونت کلامیدیا

کلامیدیا (Chlamydia trachomatis) یک انگل اجباری داخل سلولی است. در خارج از سلول به صورت جسم ابتدایی (EB) عفونی وجود دارد و در داخل سلول به جسم شبکه‌ای (RB) تکثیرشونده تبدیل می‌شود. در داخل سلول‌های اپیتلیال آلوده، اجسام درون‌سلولی (اجسام پروازک) تشکیل می‌دهد. در ورم ملتحمه آخال‌دار بزرگسالان، فولیکول‌های بزرگ و متراکم متعددی در فورنیکس تحتانی ملتحمه دیده می‌شود، در حالی که ورم ملتحمه آخال‌دار نوزادان در حدود ۷ روز پس از تولد بروز می‌کند و به دلیل عدم توسعه بافت لنفاوی، فولیکول مشاهده نمی‌شود.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

ورم ملتحمه نوزادی ناشی از پاتوژن‌های نوظهور و نادر

علاوه بر پاتوژن‌های اصلی سنتی، گزارش‌هایی از پاتوژن‌های جدید نیز در حال انباشته شدن است.

Mechel و همکاران (2021) اولین گزارش موردی از ورم ملتحمه نوزادی ناشی از SARS-CoV-2 را در یک نوزاد دختر 4 روزه توصیف کردند. ⁷⁾ این نوزاد خونریزی زیر ملتحمه و ترشحات چرکی مخاطی داشت که طی 8 روز خودبه‌خود برطرف شد.

Albuquerque و همکاران (2024) گزارش کردند که Neisseria meningitidis 1 تا 2 درصد از موارد ورم ملتحمه نوزادی را تشکیل می‌دهد و 10 تا 29 درصد خطر پیشرفت به بیماری تهاجمی وجود دارد. ⁵⁾ درمان با سفوتاکسیم داخل وریدی با دوز 200 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز به مدت 7 روز منجر به بهبودی کامل شد.

Merzouk et al. (2025) گزارش کردند که باسیل‌های گرم‌منفی روده‌ای (مانند E. coli) در عفونت‌های مرتبط با NICU روند افزایشی دارند. میزان کلونیزاسیون مادری با E. coli 19.9% و میزان انتقال عمودی 21.4% بود. ⁸⁾

Das (2023) در مطالعه‌ای در کره گزارش کرد که Acinetobacter baumannii 1.2% از موارد ورم ملتحمه نوزادی را تشکیل می‌دهد و 52.4% موارد ناشی از S. aureus بود. ⁶⁾ عفونت بیمارستانی مرتبط با NICU ناشی از A. baumannii مقاوم به چند دارو یک مشکل است.

بهینه‌سازی داروهای پیشگیری‌کننده

مرور کاکرین (Malik and Gilbert 2022) نتیجه گرفت که در حال حاضر برتری یک نوع داروی پیشگیری‌کننده بر دیگری ثابت نشده است و انتخاب داروی پیشگیری‌کننده بهینه موضوع تحقیقات آینده است. ²⁾

تأخیر درمان و عوارض

Law و همکاران (2024) دو مورد از ورم ملتحمه نوزادی را گزارش کردند که به دلیل تأخیر در درمان به سلولیت اربیتال تبدیل شده بود. ³⁾ اهمیت مداخله زودهنگام در تشخیص و درمان دوباره نشان داده شد.

8. منابع

Asiamah R, Owusu G, Amoako PT, et al. Epidemiology of ophthalmia neonatorum: a systematic review and meta-analysis. BMC Pediatr. 2025;25:31.
Malik ANJ, Gilbert C. Cochrane corner: interventions for preventing ophthalmia neonatorum. Eye. 2022;36:356-357.
Law NL, Tan VC, Lim TH, et al. Ophthalmia neonatorum complicated with neonatal orbital cellulitis: A case series. Malays Fam Physician. 2024;19:5.
Nwokeji I, Ding K, Ketner S. A Case of Neonatal Chlamydial Conjunctivitis. Cureus. 2024;16(7):e64463.
Albuquerque C, Dias ME, Pelicano M, et al. Neisseria meningitidis: The Unforeseen Agent of Acute Neonatal Conjunctivitis. Cureus. 2024;16(7):e65681.
Das G. Acinetobacter baumannii ophthalmia neonatorum - A very rare presentation. Indian J Ophthalmol. 2023;71:2595-2597.
Mechel E, Trinh M, Kodsi S, et al. Ophthalmia neonatorum as the presenting sign of SARS-CoV-2. J AAPOS. 2021;25:230-231.
Merzouk B, Schwartzman K, Yossuck P, et al. A Rare Case of Neonatal Escherichia coli Conjunctivitis With Maternal Asymptomatic Bacteriuria. Cureus. 2025;17(9):e92936.