بیماری آلرژیک ملتحمه (ACD) به عنوان «یک بیماری التهابی ملتحمه با واکنش آلرژیک نوع I که با علائم ذهنی و یافتههای عینی ناشی از آنتیژن همراه است» تعریف میشود1). هنگامی که آنتیژن عامل وارد کیسه ملتحمه شده و در اشک حل میشود، به بافت ملتحمه نفوذ کرده و به IgE متصل میشود و از طریق گیرندهها، سلولهای ماست را تحریک میکند. در نتیجه، واسطههای شیمیایی از جمله هیستامین آزاد شده و بر عروق و انتهای عصبی حسی تأثیر میگذارند و باعث خارش، پرخونی ملتحمه و ادم میشوند. صرف داشتن زمینه آلرژیک برای تشخیص ACD کافی نیست و تشخیص تنها زمانی داده میشود که علائم ذهنی و تغییرات التهابی ملتحمه همزمان وجود داشته باشند1).
小児の有病率は約20%とされ、近年さらに増加および低年齢化の傾向がある。2017年の全国疫学調査（日本眼科アレルギー研究会）では、ACD全体の有病率は48.7%に達し、1993年調査の推定15〜20%から大幅に増加している1)。疾患分類別の有病率は、スギ・ヒノキによるSAC 37.4%、PAC 14.0%、その他のSAC 8.0%、AKC 5.3%、VKC 1.2%、GPC 0.6%と報告されている1)。ACD全体は40代にピークがあり、10代にも小さなピークがみられる。SACでは小児から年齢とともに有病率が上昇し、地域的にはスギ花粉飛散量と相関して首都圏・中部地方で高い傾向がある1)。
ACDは4病型に分類される。増殖性変化の有無・アトピー性皮膚炎の合併・機械的刺激の有無が分類の軸となる。
| 病型 | 増殖性変化 | アトピー性皮膚炎 | 機械的刺激 | 特徴 |
|---|---|---|---|---|
| ورم ملتحمه آلرژیک فصلی (SAC) | هیچ | مهم نیست | هیچ | گرده گل علت اصلی است. هر سال در همان زمان بروز میکند |
| ورم ملتحمه آلرژیک دائمی (PAC) | هیچ | مهم نیست | هیچ | گرد و غبار خانه و کنه علت اصلی هستند. در تمام سال |
| کراتوکونژنکتیویت آتوپیک (AKC) | ندارد تا دارد | دارد | ندارد | همراه با درماتیت آتوپیک صورت. مزمن با فیبروز ملتحمه |
| کاتار بهاری (VKC) | دارد | همراهی شایع | ندارد | شایع در پسران مدرسهای. پاپیلای غولآسا و آسیب قرنیه |
| ملتحمه پاپیلاری غولآسا (GPC) | دارد | مهم نیست | دارد | علت: لنز تماسی، چشم مصنوعی، بخیه |
ملتحمه آلرژیک فصلی (SAC) با تب یونجه شناخته میشود. همزمان با فصل گردهافشانی درختان سدر و سرو ژاپنی رخ میدهد و علائم رینیت در ۶۵-۷۰٪ موارد همراه است1). شیوع SAC ناشی از سدر و سرو ژاپنی ۳۷.۴٪ و سایر SACها ۸.۰٪ است1).
ملتحمه آلرژیک دائمی (PAC) نوعی است که علائم آن بدون فصلی بودن و با آنتیژن اصلی گرد و غبار خانه و کنه ادامه مییابد. شیوع آن ۱۴.۰٪ است1).
کاتار بهاری (VKC) یک بیماری آلرژیک چشمی تکثیری است که در پسران حدود ۱۰ سال شایعتر است و اغلب با درماتیت آتوپیک همراه است. شیوع آن ۱.۲٪ پایین است، اما نوع شدیدی است که میتواند عوارض قرنیهای جدی مانند زخم سپر ایجاد کند1). به انواع پلکی (پاپیهای غولپیکر سنگفرشی)، لیمبال (برجستگیهای دیوارهمانند، لکههای ترانتاس) و مختلط تقسیم میشود.
کراتوکونژنکتیویت آتوپیک (AKC) یک بیماری آلرژیک چشمی مزمن همراه با درماتیت آتوپیک صورت است و شیوع آن ۵.۳٪ میباشد1). اغلب با فیبروز ملتحمه، عروق جدید قرنیه و کدورت همراه است و در مرحله تشدید ممکن است پاپیهای غولپیکر داشته باشد1).
ملتحمه پاپیلاری غولپیکر (GPC) در اثر ترکیبی از تحریک مکانیکی (مانند لنز تماسی، چشم مصنوعی، بخیه جراحی) و التهاب آلرژیک ایجاد میشود. این نوع شدیدترین نوع با قطر پاپیل بیش از ۱ میلیمتر در نظر گرفته میشود و شیوع آن ۰.۶٪ است1).
بیماریهای آلرژیک ملتحمه در راهنما به پنج نوع طبقهبندی میشوند. نوع بدون تغییرات تکثیری و فصلی، ملتحمه آلرژیک فصلی (SAC) و نوع دائمی، ملتحمه آلرژیک دائمی (PAC) نامیده میشود. انواع شدید با تغییرات تکثیری (پاپیهای غولپیکر، برجستگی لیمبال) کاتار بهاری (VKC) است که در پسران مدرسهای شایع است. نوع همراه با درماتیت آتوپیک صورت، کراتوکونژنکتیویت آتوپیک (AKC) و نوع ناشی از تحریک مکانیکی مانند لنز تماسی یا چشم مصنوعی، ملتحمه پاپیلاری غولپیکر (GPC) است1).
خارش چشم مشخصترین علامت ACD است. این علامت در اثر تحریک پایانههای عصبی حسی توسط هیستامین ایجاد میشود. کودکان ممکن است به جای گفتن «خارش دارد» از عباراتی مانند «چیزی در چشمم است» یا «چشمم عجیب است» استفاده کنند 1).
در راهنما، معیارهای ارزیابی شدت برای هر یک از نواحی ملتحمه پلکی، ملتحمه کره چشم، لیمبوس و قرنیه تعیین شده است.
| یافته | خفیف (+) | متوسط (++) | شدید (+++) |
|---|---|---|---|
| پرخونی ملتحمه پلکی | چند رگ گشاد شده | تعداد زیادی رگ گشاد شده | عدم تشخیص رگهای منفرد |
| پاپیلای ملتحمه پلکی | قطر ۰٫۱ تا ۰٫۲ میلیمتر | قطر ۰٫۳ تا ۰٫۵ میلیمتر | قطر ۰٫۶ میلیمتر یا بیشتر |
| پاپی غولآسا (≥1 میلیمتر) | پاپی صاف شده | برجستگی در کمتر از نیمی از ملتحمه پلک فوقانی | برجستگی در نیمی یا بیشتر |
| فولیکول ملتحمه | 1 تا 9 عدد | 10 تا 19 عدد | 20 عدد یا بیشتر |
| ادم ملتحمه چشم | موضعی | ادم منتشر نازک | ادم تاولی |
| لکههای ترانتاس | ۱ تا ۴ عدد | ۵ تا ۸ عدد | ۹ عدد یا بیشتر |
| 角膜上皮障害 | 点状表層角膜炎 | 落屑様点状表層角膜炎 | シールド潰瘍/上皮びらん |
春季カタルは増悪期に上眼瞼結膜へ石垣状の巨大乳頭増殖を認める。輪部型では角膜輪部に堤防状隆起とトランタス斑がみられる。角膜合併症は、結膜から遊離される好酸球由来の細胞障害性物質（MBP等）による上皮障害が主因である。点状表層角膜症→角膜びらん→遷延性角膜上皮欠損→シールド潰瘍（楯型潰瘍）→角膜プラークへと進行しうる1)。シールド潰瘍は角膜プラークを伴うことが多く、難治で長期治療を要する。重症例では開瞼困難・視力低下をきたす。輪部型の強い炎症後には偽老人環（pseudogerontoxon）を残すことがある1)。
بلفاریت ناشی از درماتیت آتوپیک همراه است و نشانههای Hertoghe و Dennie-Morgan دیده میشود. در موارد مزمن، کوتاه شدن فورنیکس و چسبندگی پلک به کره چشم رخ میدهد1). ترشحات زرد و چسبنده نیز ممکن است دیده شود1).
| نوع بیماری | آنتیژنهای عامل اصلی |
|---|---|
| SAC | سرو و سرو کوهی (بهار)، علفهای خانواده گندمیان مانند دمروباهی (اوایل تابستان)، ابروسیا و درمنه (پاییز) |
| PAC | گرد و غبار خانه، کنه، کپک، پوسته حیوانات خانگی |
| VKC | بیشتر گرد و غبار خانه و کنه. اغلب به چندین آنتیژن حساس هستند. |
| AKC | حساسیت به آنتیژنهای متعدد. زمینه آتوپی |
| GPC | مواد لنز تماسی و رسوبات، چشم مصنوعی، بخیههای نمایان |
افزایش غلظت پریوستین در اشک با پاتوفیزیولوژی VKC/AKC مرتبط است1).
تشخیص در سه مرحله انجام میشود.
ویژگی علائم بالینی به شرح زیر است1):
| ویژگی | علائم ذهنی | یافتههای عینی |
|---|---|---|
| شدید | خارش شدید چشم | پاپیلای غولآسا، تکثیر لیمبوس، زخم شیلد |
| متوسط | خارش متوسط چشم | ادم ملتحمه، فولیکول ملتحمه، تکثیر پاپیلا، فرسایش قرنیه |
| کوچک | ترشح چشم، اشکریزش، احساس جسم خارجی | قرمزی ملتحمه، کراتیت نقطهای سطحی |
| بیماری | معیار اصلی تشخیص |
|---|---|
| SAC | فصلی، خارش چشم، علائم رینیت، IgE سرم، فولیکول ملتحمه |
| PAC | در طول سال، خارش چشم، ترشح چشم، ائوزینوفیل ملتحمه |
| AKC | درماتیت آتوپیک، ترشح چشم، ضایعه قرنیه، IgE اشک، کوتاه شدن کیسه ملتحمه |
| VKC | پاپیلای غولپیکر، تکثیر لیمبوس، زخم شیلد، پلاک قرنیه |
| GPC | استفاده از لنز تماسی یا چشم مصنوعی، هیپرتروفی پاپی، خارش چشم |
مهمترین نکته افتراقی وجود یا عدم وجود خارش چشم و ماهیت ترشحات چشمی است. در ورم ملتحمه آلرژیک، خارش چشم مشخصه اصلی است و ترشحات سفید تا نیمه شفاف، مخاطی و رشتهای هستند. در ورم ملتحمه باکتریایی، ترشحات مخاطی-چرکی زرد تا سبز دیده میشود و به جای خارش، احساس جسم خارجی غالب است. ورم ملتحمه ویروسی با شروع حاد، اغلب یک طرفه و همراه با تورم غدد لنفاوی پیشگوشی است. برای تشخیص قطعی، کیت تشخیص سریع آدنوویروس یا تشخیص ائوزینوفیل در خراش ملتحمه مفید است1).
جستجوی آنتیژن عامل و اجتناب از آن مهمترین اقدام است. درمان دارویی محور اصلی است و اولین انتخاب برای همه انواع بیماری، قطرههای چشمی ضدآلرژی است1). بسته به شدت بیماری، قطرههای استروئیدی چشمی نیز اضافه میشوند و در موارد شدید و مقاوم (VKC و AKC) از قطرههای چشمی سرکوبکننده ایمنی استفاده میشود1).
دو دسته اصلی وجود دارد: مهارکنندههای آزادسازی واسطهها و آنتاگونیستهای گیرنده H1.
| دسته | نام ژنریک | نام تجاری | غلظت |
|---|---|---|---|
| داروی مهارکننده آزادسازی واسطهها | پمیرولاست پتاسیم | قطره چشمی آلگیسال® | 0.1% |
| داروی مهارکننده آزادسازی واسطهها | ترانیلاست | قطره چشمی ریزابن® | 0.5% |
| داروهای مهارکننده آزادسازی واسطهها | ایبودیلاست | قطره چشمی کتاس® | 0.01% |
| داروهای مهارکننده آزادسازی واسطهها | آسیتازانولاست هیدرات | قطره چشمی زپلین® | 0.1% |
| آنتاگونیست گیرنده H1 | کتوتیفن فومارات | قطره چشمی زادیتن® | 0.05% |
| آنتاگونیست گیرنده H1 | لووکاباستین هیدروکلراید | قطره چشمی ریباستین® | 0.025% |
| آنتیهیستامین H1 | اولوپاتادین هیدروکلراید | قطره چشمی پاتانول® | 0.1% |
| آنتیهیستامین H1 | اپیناستین هیدروکلراید | قطره چشمی آلژیون® / قطره چشمی آلژیون®LX | 0.05% / 0.1% |
花粉飛散予測日の約2週間前、または症状がわずかに出現した時点で抗アレルギー点眼薬の投与を開始すると、飛散ピーク時の症状が軽減される1)。鼻炎症状が強い場合は抗アレルギー内服薬を併用する（ただしACDのみでは内服に保険適用なし）1)。
抗アレルギー点眼薬で効果不十分な場合に、重症度に応じた力価のステロイド点眼薬を併用する1)。SAC/PACに対してはステロイド点眼薬使用を「弱く推奨」（エビデンスB）、VKCに対しては「強く推奨」（エビデンスB）とされる1)。
主なステロイド点眼薬1):
نکات احتیاط در استفاده از قطرههای استروئیدی در کودکان
کودکان در اثر استفاده از قطرههای استروئیدی بیشتر مستعد افزایش فشار داخل چشم هستند و ممکن است دچار افزایش ناگهانی فشار چشم شوند1). اندازهگیری منظم فشار چشم (حداقل ماهی یک بار) ضروری است1). در صورت بهبود علائم با استروئیدهای قوی (مانند بتامتازون)، قطع خودسرانه و تشدید علائم شایع است. این مسئله به ویژه در کودکان بالای 10 سال که خود قطره را مصرف میکنند، باید مورد توجه قرار گیرد. در صورت استفاده از استروئید خوراکی، مدت درمان 1 تا 2 هفته در نظر گرفته شود و با پزشک داخلی یا اطفال هماهنگی شود1). تزریق زیر ملتحمه سوسپانسیون استروئید در کودکان زیر 10 سال توصیه نمیشود1).
برای کنژنکتیویت بهاری دو داروی دارای پوشش بیمه استفاده میشود.
قطره تاکرولیموس (تالیموس® 0.1%)
روش مصرف: روزی ۲ بار قطره چشمی
موارد مصرف: در VKC تحت پوشش بیمه است. در AKC تحت پوشش بیمه نیست اما اثربخشی آن گزارش شده است1).
توصیه: در CQ7 راهنما برای بهبود ضایعات اپیتلیال قرنیه و پاپی غولآسا در VKC/AKC «به شدت توصیه میشود» (شواهد A). نسبت به قطره چشمی استروئیدی «توصیه ضعیفتر» (شواهد B)1).
ویژگیها: حتی در موارد شدید مقاوم به استروئید به تنهایی مؤثر است. افزایش فشار چشم مشاهده نمیشود1).
قطره چشمی سیکلوسپورین (پاپیلوک مینی® 0.1%)
روش مصرف: روزی ۳ بار قطره چشمی
موارد مصرف: برای VKC تحت پوشش بیمه است. AKC تحت پوشش بیمه نیست.
توصیه: در راهنمای بالینی CQ4، استفاده از آن برای VKC «توصیه ضعیف» شده است. به ویژه در فرمولاسیون ۲٪، اثربخشی درمانی معادل استروئیدهای قوی گزارش شده است1).
ویژگیها: مصرف همزمان با قطرههای استروئیدی امکان کاهش تدریجی استروئید را فراهم میکند. افزایش فشار چشم ناشی از سرکوب ایمنی مشاهده نمیشود1).
عوارض جانبی اصلی هر دو دارو، احساس سوزش هنگام قطره چکاندن است. باید مراقب کراتیت هرپسی و عفونت MRSA بود، به ویژه در بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک.
درمان با رویکرد گام به گام تشدید و تنظیم میشود.
ترکیب سیکلوسپورین و استروئید برای تغییرات تکثیری ملتحمه در CQ6 «توصیه ضعیف» (شواهد C) است. ترکیب تاکرولیموس و استروئید نیز در CQ9 «توصیه ضعیف» (شواهد C) ذکر شده است1).
خنککردن پوست پلک با کمپرس سرد (کمپرس سرد) اثر فوری ندارد اما ایمن و مفید است. رقیقسازی آنتیژن با قطرههای اشک مصنوعی نیز توصیه میشود و استفاده از فرآوردههای بدون مواد نگهدارنده ترجیح داده میشود1).
長期管理の考え方：春季カタルは学童期を通じて増悪寛解を繰り返す。症状の増減に合わせた点眼薬の増減調整が必要で、増悪前の積極的予防（プロアクティブ）が症状悪化を防ぐ。思春期以降に多くは自然軽快するが、アトピー性角結膜炎は成人でも持続しうる。アトピー性皮膚炎合併例では皮膚科と連携して顔面の保湿と皮膚炎コントロールを継続する。
コンプライアンスへの配慮：小児の点眼コンプライアンスは保護者のサポートが不可欠である。点眼時の刺激感（特に免疫抑制点眼薬）が自己中止につながるため、適切な説明と工夫が重要である。点眼薬の種類と回数を説明し、家庭での観察点（眼圧上昇の徴候として頭痛、虹輪視、霧視等）を保護者に指導する。
感染症への留意：ステロイドや免疫抑制薬を併用する場合は、特にアトピー性皮膚炎患者の眼表面におけるMRSAの保菌・感染の合併、ヘルペスの誘発、カポジ水痘様発疹症に注意する。フォローアップの頻度はステロイドの力価と使用期間に応じて調整し、感染兆候がみられた場合には迅速に抗菌薬や抗ウイルス薬に切り替える。
すべてのアレルギー性結膜疾患において、抗アレルギー点眼薬（オロパタジン・エピナスチン等のH1受容体拮抗薬やペミロラスト等のメディエーター遊離抑制薬）が治療の基盤となる。春季カタルの中等症以上では免疫抑制点眼薬を追加し、特に小児の重症例ではタクロリムス0.1%点眼薬（タリムス®）を第一選択とすべきとされる1)。ステロイド点眼薬は有効だが、小児では眼圧上昇リスクが高いため、免疫抑制点眼薬で制御できない場合に追加する方針が推奨されている。
در کودکان، قطرههای استروئیدی چشمی میتوانند باعث افزایش فشار داخل چشم و ایجاد فشار بالای ناگهانی شوند 1). اندازهگیری فشار چشم حداقل ماهی یک بار ضروری است. اگر علائم با استروئیدهای قوی بهبود یابد، بیمار ممکن است خودسرانه مصرف را قطع کند و به چرخه معیوب عود مکرر دچار شود. این خطر به ویژه پس از ۱۰ سالگی که قطرهها خودسرانه مصرف میشوند، افزایش مییابد. همچنین باید مراقب عفونتهای ناشی از استروئیدها (MRSA، هرپس) بود و حتماً تحت نظر چشمپزشک استفاده شود.
واکنش آلرژیک نوع I (با واسطه IgE) اصلیترین مکانیسم است. در سالهای اخیر، التهاب آلرژیک به عنوان «التهاب نوع ۲» شامل سیستم ایمنی ذاتی و اکتسابی در نظر گرفته میشود 1).
التهاب از طریق مراحل زیر پیشرفت میکند 1):
مواد سیتوتوکسیک مشتق از ائوزینوفیل (مانند MBP: پروتئین اصلی بازی) که از ملتحمه آزاد میشوند، به اپیتلیوم قرنیه آسیب میرسانند. ممکن است از کراتوپاتی سطحی نقطهای به فرسایش قرنیه، زخم سپری و پلاک قرنیه پیشرفت کند1).
علاوه بر واکنش آلرژیک نوع I، واکنش حساسیت نوع IV (تأخیری) که با نفوذ سلولهای T، ماکروفاژها و سلولهای دندریتیک مشخص میشود نیز نقش دارد. آسیب مکانیکی ناشی از مالش مزمن چشم و التهاب مزمن با هم خطر قوز قرنیه را افزایش میدهند. در AKC، کاهش حس قرنیه و کاهش تراکم سلولهای جامی ملتحمه گزارش شده است و سیر مزمن و پیشرونده دارد. در حین استفاده از قطرههای سرکوبکننده ایمنی و استروئیدها، باید به ویژه مراقب کلونیزاسیون و عفونت MRSA و القای هرپس بود.
عوامل افزایش شیوع ACD در سالهای اخیر شامل افزایش آنتیژن گرده سرو (Cryptomeria japonica) به دلیل آلودگی هوا (PM2.5، گرد و غبار زرد و غیره)، تغییرات در انتشار گرده به دلیل تغییرات محیطی، افزایش استعداد آلرژیک به دلیل شهرنشینی، و کاهش فرصت ابتلا به بیماریهای عفونی (فرضیه بهداشت) است 1).
توزیع سنی شیوع بر اساس طبقهبندی بیماری (بررسی 2017) روندهای زیر را نشان میدهد 1):
برای پیشگیری از شروع و تشدید بیماریهای آلرژیک از دوران کودکی، اجتناب زودهنگام از آنتیژن و کنترل علائم با داروهای ضدآلرژی مهم است.
در ورم ملتحمه آلرژیک فصلی، «درمان اولیه» با شروع قطرههای چشمی ضدآلرژی حدود دو هفته قبل از تاریخ پیشبینی شده گردهافشانی مؤثر است و علائم در اوج گردهافشانی کاهش مییابد1). استفاده از عینک محافظ گرده و پرهیز از بیرون رفتن در روزهای با گرده زیاد نیز مهم است. پس از بازگشت به خانه، صورت را بشویید و برای شستشوی چشم از اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده استفاده کنید. از شستشوی مکرر چشم با آب لولهکشی خودداری کنید زیرا به اپیتلیوم قرنیه آسیب میزند.
