Alerjik konjonktival hastalık (AKH), «tip I alerjik reaksiyonun baskın olduğu, antijen tarafından tetiklenen subjektif semptomlar ve objektif bulgularla seyreden konjonktivanın inflamatuar hastalığı» olarak tanımlanır1). Nedensel antijen konjonktival keseye girip gözyaşında çözündüğünde, konjonktival dokuya nüfuz ederek IgE’ye bağlanır ve reseptörler aracılığıyla mast hücrelerini uyarır. Sonuçta histamin başta olmak üzere kimyasal mediyatörler salınır, damarlar ve duyusal sinir uçlarına etki ederek kaşıntı, konjonktival hiperemi ve ödem oluşturur. Yalnızca alerjik yatkınlığa sahip olmak AKH tanısı koydurmaz; subjektif semptomlar ve konjonktival inflamatuar değişikliklerin birlikte bulunması gerekir1).
小児の有病率は約20%とされ、近年さらに増加および低年齢化の傾向がある。2017年の全国疫学調査（日本眼科アレルギー研究会）では、ACD全体の有病率は48.7%に達し、1993年調査の推定15〜20%から大幅に増加している1)。疾患分類別の有病率は、スギ・ヒノキによるSAC 37.4%、PAC 14.0%、その他のSAC 8.0%、AKC 5.3%、VKC 1.2%、GPC 0.6%と報告されている1)。ACD全体は40代にピークがあり、10代にも小さなピークがみられる。SACでは小児から年齢とともに有病率が上昇し、地域的にはスギ花粉飛散量と相関して首都圏・中部地方で高い傾向がある1)。
ACDは4病型に分類される。増殖性変化の有無・アトピー性皮膚炎の合併・機械的刺激の有無が分類の軸となる。
| 病型 | 増殖性変化 | アトピー性皮膚炎 | 機械的刺激 | 特徴 |
|---|---|---|---|---|
| Mevsimsel Alerjik Konjonktivit (MAK) | Yok | Önemli değil | Yok | Polen ana neden. Her yıl aynı dönemde ortaya çıkar |
| Perennial Alerjik Konjonktivit (PAK) | Yok | Önemli değil | Yok | Ev tozu ve akarlar ana neden. Yıl boyunca |
| Atopik keratokonjonktivit (AKC) | Yok - var | Var | Yok | Yüzde AD eşlik eder. Kronik, konjonktival fibrozis |
| Bahar katarı (VKC) | Var | Sık birliktelik | Yok | Okul çağı erkek çocuklarda sık. Dev papil ve kornea hasarı |
| Dev papiller konjonktivit (GPC) | Var | Önemsiz | Var | Neden: KL, protez göz, sütür |
Mevsimsel alerjik konjonktivit (SAC) saman nezlesi ile temsil edilir. Japon sediri ve selvi polen mevsimiyle uyumlu olarak ortaya çıkar ve %65-70 oranında rinit semptomları eşlik eder1). Prevalansı Japon sediri/selvi kaynaklı SAC için %37.4, diğer SAC için %8.0’dır1).
Perennial alerjik konjonktivit (PAC), ev tozu ve akarların ana antijen olduğu, mevsimsellik göstermeyen ve semptomların sürekli olduğu bir tiptir. Prevalansı %14.0’tır1).
Vernal keratokonjonktivit (VKC), yaklaşık 10 yaşındaki erkek çocuklarda sık görülen proliferatif bir AKD’dir ve sıklıkla atopik dermatit ile birliktedir. Prevalansı %1.2 gibi düşük olmasına rağmen, kalkan ülseri gibi ciddi kornea komplikasyonlarına yol açabilen ağır bir formdur1). Palpebral (taş döşeli dev papiller proliferasyon), limbal (set benzeri kabarıklıklar, Trantas lekeleri) ve mikst tiplere ayrılır.
Atopik keratokonjonktivit (AKC), yüzde atopik dermatit ile birlikte görülen kronik bir AKD’dir ve prevalansı %5.3’tür1). Konjonktival fibrozis, korneal neovaskülarizasyon ve opasite sık eşlik eder ve alevlenme dönemlerinde dev papiller görülebilir1).
Dev papiller konjonktivit (GPC), kontakt lens, protez göz veya cerrahi sütür gibi mekanik uyarı ile alerjik inflamasyonun birleşmesi sonucu oluşur. Papil çapının 1 mm’den büyük olduğu en ağır tip olarak kabul edilir ve prevalansı %0.6’dır1).
Alerjik konjonktival hastalıklar kılavuzda beş tipe ayrılır. Proliferatif değişiklik olmayan ve mevsimsel olan tip mevsimsel alerjik konjonktivit (SAC), yıl boyu süren tip perennial alerjik konjonktivit (PAC) olarak adlandırılır. Proliferatif değişiklikler (dev papil, limbal kabarıklık) ile seyreden ağır tip vernal keratokonjonktivit (VKC) olup okul çağındaki erkek çocuklarda sıktır. Yüzde atopik dermatit ile birlikte olan tip atopik keratokonjonktivit (AKC), kontakt lens veya protez göz gibi mekanik uyarıya bağlı olan tip ise dev papiller konjonktivit (GPC) olarak adlandırılır1).
Göz kaşıntısı, ACD’nin en karakteristik belirtisidir. Histaminin duyu sinir uçlarını uyarmasıyla oluşur. Çocuklar ‘kaşınıyor’ demek yerine ‘gözümde bir şey var’ veya ‘gözüm tuhaf’ gibi ifadeler kullanabilir 1).
Kılavuz, palpebral konjonktiva, bulber konjonktiva, limbüs ve kornea için her bir bölgede şiddet değerlendirme kriterlerini belirlemiştir.
| Bulgular | Hafif (+) | Orta (++) | Şiddetli (+++) |
|---|---|---|---|
| Palpebral konjonktiva hiperemisi | Birkaç damar genişlemesi | Çok sayıda damar genişlemesi | Bireysel damarlar ayırt edilemez |
| Palpebral konjonktiva papillası | Çap 0,1–0,2 mm | Çap 0,3–0,5 mm | Çap 0,6 mm ve üzeri |
| Dev papil (≥1 mm) | Papil düzleşmiş | Üst göz kapağı konjonktivasının yarısından azında kabarıklık | Yarısı veya daha fazlasında kabarıklık |
| Konjonktival folikül | 1-9 adet | 10-19 adet | 20 adet veya daha fazla |
| Konjonktival ödem | Kısmi | Yaygın ince ödem | Veziküler ödem |
| Trantas lekeleri | 1-4 adet | 5-8 adet | 9 adet veya daha fazla |
| 角膜上皮障害 | 点状表層角膜炎 | 落屑様点状表層角膜炎 | シールド潰瘍/上皮びらん |
春季カタルは増悪期に上眼瞼結膜へ石垣状の巨大乳頭増殖を認める。輪部型では角膜輪部に堤防状隆起とトランタス斑がみられる。角膜合併症は、結膜から遊離される好酸球由来の細胞障害性物質（MBP等）による上皮障害が主因である。点状表層角膜症→角膜びらん→遷延性角膜上皮欠損→シールド潰瘍（楯型潰瘍）→角膜プラークへと進行しうる1)。シールド潰瘍は角膜プラークを伴うことが多く、難治で長期治療を要する。重症例では開瞼困難・視力低下をきたす。輪部型の強い炎症後には偽老人環（pseudogerontoxon）を残すことがある1)。
Atopik dermatite bağlı blefarit eşlik eder ve Hertoghe belirtisi ile Dennie-Morgan belirtisi görülür. Kronik vakalarda konjonktival forniks kısalması ve semblefaron oluşur1). Sarı yapışkan akıntı da görülebilir1).
| Hastalık tipi | Başlıca neden olan antijenler |
|---|---|
| SAC | Sugi ve hinoki (ilkbahar), kamış otu gibi buğdaygiller (yaz başı), yakup otu ve pelin (sonbahar) |
| PAC | Ev tozu, akar, küf, evcil hayvan epiteli |
| VKC | Çoğunlukla ev tozu ve akar. Genellikle birden fazla antijene duyarlıdır. |
| AKC | Çoklu antijenlere duyarlılık. Atopik zemin |
| GPC | Kontakt lens materyali ve birikintileri, protez göz, açıkta kalan sütürler |
Gözyaşı periyostin konsantrasyonundaki artışın VKC/AKC patofizyolojisi ile ilişkili olduğu bildirilmiştir1).
Tanı üç aşamada yapılır.
Klinik semptomların özgüllüğü aşağıdaki gibidir1):
| Özgüllük | Subjektif semptomlar | Objektif bulgular |
|---|---|---|
| Şiddetli | Şiddetli göz kaşıntısı | Dev papil, limbal proliferasyon, kalkan ülseri |
| Orta | Orta derecede göz kaşıntısı | Konjonktival ödem, konjonktival folikül, papiller proliferasyon, korneal erozyon |
| Küçük | Göz akıntısı, sulanma, yabancı cisim hissi | Konjonktival hiperemi, punktat yüzeyel keratit |
| Hastalık | Ana tanı kriteri |
|---|---|
| SAC | mevsimsellik, göz kaşıntısı, rinit semptomları, serum IgE, konjonktival folikül |
| PAC | yıl boyunca süren, göz kaşıntısı, göz akıntısı, konjonktival eozinofil |
| AKC | atopik dermatit, göz akıntısı, kornea lezyonu, gözyaşı IgE, konjonktival kese kısalması |
| VKC | dev papilla, limbal proliferasyon, shield ülseri, kornea plağı |
| GPC | Kontakt lens veya protez göz kullanımı, papiller hipertrofi, göz kaşıntısı |
En önemli ayırıcı nokta göz kaşıntısının varlığı ve göz akıntısının niteliğidir. Alerjik konjonktivitte göz kaşıntısı karakteristiktir ve akıntı beyaz-yarı saydam, mukoid, ipliksi yapıdadır. Bakteriyel konjonktivitte mukopürülan, sarı-yeşil akıntı görülür ve kaşıntıdan çok yabancı cisim hissi ön plandadır. Viral konjonktivit akut başlangıçlı, sıklıkla tek taraflıdır ve preauriküler lenfadenopati eşlik eder. Kesin tanı için adenovirüs hızlı tanı kiti veya konjonktival kazıntıda eozinofil tespiti yararlıdır1).
Neden olan antijenin araştırılması ve antijenden kaçınılması en önemli adımdır. Tedavinin temelini ilaç tedavisi oluşturur ve tüm hastalık tiplerinde ilk seçenek anti-alerjik göz damlalarıdır1). Şiddete göre steroidli göz damlaları eklenir ve dirençli ciddi olgularda (VKC ve AKC) immünosupresif göz damlaları kullanılır1).
Mediatör salınım inhibitörleri ve H1 reseptör antagonistleri olmak üzere iki grup vardır.
| Grup | Jenerik ad | Ürün adı | Konsantrasyon |
|---|---|---|---|
| Medyatör salınım inhibitörü | Pemirolast potasyum | Alegysal® göz damlası | %0.1 |
| Medyatör salınım inhibitörü | Tranilast | Rizaben® göz damlası | %0.5 |
| Mediatör salınım inhibitörleri | İbudiast | Ketaz® göz damlası | %0.01 |
| Mediatör salınım inhibitörleri | Asitazanlast hidrat | Zepelin® göz damlası | %0.1 |
| H1 reseptör antagonisti | Ketotifen fumarat | Zaditen® göz damlası | %0.05 |
| H1 reseptör antagonisti | Levokabastin hidroklorür | Ribastin® göz damlası | %0.025 |
| H1 reseptör antagonisti | Olopatadin hidroklorür | Patanol® göz damlası | %0.1 |
| H1 reseptör antagonisti | Epinastin hidroklorür | Alesion® göz damlası / Alesion®LX göz damlası | %0.05 / %0.1 |
花粉飛散予測日の約2週間前、または症状がわずかに出現した時点で抗アレルギー点眼薬の投与を開始すると、飛散ピーク時の症状が軽減される1)。鼻炎症状が強い場合は抗アレルギー内服薬を併用する（ただしACDのみでは内服に保険適用なし）1)。
抗アレルギー点眼薬で効果不十分な場合に、重症度に応じた力価のステロイド点眼薬を併用する1)。SAC/PACに対してはステロイド点眼薬使用を「弱く推奨」（エビデンスB）、VKCに対しては「強く推奨」（エビデンスB）とされる1)。
主なステロイド点眼薬1):
Çocuklarda steroid göz damlası kullanımına ilişkin uyarılar
Çocuklarda steroid göz damlaları göz içi basıncını daha kolay yükseltebilir ve ani yüksek göz tansiyonuna neden olabilir1). Düzenli göz içi basıncı ölçümü (en az ayda bir) gereklidir1). Yüksek etkili steroidlerle (betametazon gibi) semptomlar düzeldiğinde, hastanın ilacı kendi kendine bırakması ve kötüleşme kısır döngüsüne girme eğilimi yüksektir. Özellikle damla kullanımını kendi başına yöneten 10 yaş ve üzeri çocuklarda dikkatli olunmalıdır. Oral steroid kullanımı gerekiyorsa 1-2 hafta ile sınırlandırılmalı ve dahiliye/çocuk hastalıkları ile işbirliği yapılmalıdır1). 10 yaş altı çocuklarda steroid süspansiyonunun subkonjonktival enjeksiyonundan kaçınılması önerilir1).
Vernal konjonktivit için sigorta kapsamında olan iki ilaç kullanılır.
Takrolimus göz damlası (Talimus® %0.1)
Kullanım: Günde 2 kez göz damlası
Endikasyon: VKC’de sigorta kapsamındadır. AKC sigorta kapsamı dışındadır ancak etkinliği bildirilmiştir1).
Öneri: Kılavuz CQ7’de VKC/AKC’de kornea epitel hasarı ve dev papilla iyileşmesinde «güçlü öneri» (kanıt A). Steroid göz damlasına göre «zayıf öneri» (kanıt B)1).
Özellikler: Steroide dirençli ağır vakalarda bile tek başına etkilidir. Göz içi basıncı artışı görülmez1).
Siklosporin göz damlası (Papilock Mini® %0.1)
Kullanım: Günde 3 kez göz damlası
Endikasyon: VKC için sigorta kapsamındadır. AKC sigorta kapsamı dışındadır.
Öneri: Kılavuz CQ4’te VKC için kullanımı «zayıf öneri» olarak belirtilmiştir. Özellikle %2 formülasyonunda, yüksek etkili steroidlerle eşdeğer tedavi etkinliği bildirilmiştir1).
Özellikler: Steroid göz damlalarıyla birlikte kullanımı, steroidin kademeli olarak azaltılmasını sağlar. İmmünsüpresyona bağlı göz içi basınç artışı görülmez1).
Her iki ilacın da ana yan etkisi damlatma sırasında batma hissidir. Herpetik keratit ve MRSA enfeksiyonuna dikkat edilmeli, özellikle atopik dermatitli hastalarda özen gösterilmelidir.
Tedavi, kademeli bir yaklaşımla yoğunlaştırılır ve ayarlanır.
Konjonktival proliferatif değişiklikler için siklosporin + steroid kombinasyonu CQ6’da «zayıf öneri» (kanıt C) olarak belirtilmiştir. Takrolimus + steroid kombinasyonu ise CQ9’da «zayıf öneri» (kanıt C) olarak belirtilmiştir1).
Soğuk kompres ile göz kapağı cildinin soğutulması (soğuk uygulama) hızlı etkili değildir ancak güvenli ve faydalıdır. Suni gözyaşı damlaları ile antijenin seyreltilmesi de önerilir ve koruyucu içermeyen preparatların kullanımı tercih edilir1).
長期管理の考え方：春季カタルは学童期を通じて増悪寛解を繰り返す。症状の増減に合わせた点眼薬の増減調整が必要で、増悪前の積極的予防（プロアクティブ）が症状悪化を防ぐ。思春期以降に多くは自然軽快するが、アトピー性角結膜炎は成人でも持続しうる。アトピー性皮膚炎合併例では皮膚科と連携して顔面の保湿と皮膚炎コントロールを継続する。
コンプライアンスへの配慮：小児の点眼コンプライアンスは保護者のサポートが不可欠である。点眼時の刺激感（特に免疫抑制点眼薬）が自己中止につながるため、適切な説明と工夫が重要である。点眼薬の種類と回数を説明し、家庭での観察点（眼圧上昇の徴候として頭痛、虹輪視、霧視等）を保護者に指導する。
感染症への留意：ステロイドや免疫抑制薬を併用する場合は、特にアトピー性皮膚炎患者の眼表面におけるMRSAの保菌・感染の合併、ヘルペスの誘発、カポジ水痘様発疹症に注意する。フォローアップの頻度はステロイドの力価と使用期間に応じて調整し、感染兆候がみられた場合には迅速に抗菌薬や抗ウイルス薬に切り替える。
すべてのアレルギー性結膜疾患において、抗アレルギー点眼薬（オロパタジン・エピナスチン等のH1受容体拮抗薬やペミロラスト等のメディエーター遊離抑制薬）が治療の基盤となる。春季カタルの中等症以上では免疫抑制点眼薬を追加し、特に小児の重症例ではタクロリムス0.1%点眼薬（タリムス®）を第一選択とすべきとされる1)。ステロイド点眼薬は有効だが、小児では眼圧上昇リスクが高いため、免疫抑制点眼薬で制御できない場合に追加する方針が推奨されている。
Çocuklarda steroid göz damlaları göz içi basıncını artırmaya yatkındır ve ani yüksek tansiyona neden olabilir 1). En az ayda bir kez göz içi basıncı ölçümü gereklidir. Yüksek etkili steroidlerle semptomlar düzeldiğinde hasta kendi kendine ilacı bırakabilir ve tekrarlayan alevlenmelerle kısır döngüye girme eğilimi gösterir. Bu risk, özellikle damlaların kendi kendine uygulandığı 10 yaşından sonra artar. Steroidlerin enfeksiyonları tetiklemesine (MRSA, herpes) karşı da dikkatli olunmalı ve mutlaka göz doktoru kontrolünde kullanılmalıdır.
Tip I alerjik reaksiyon (IgE aracılı) baskındır. Son yıllarda alerjik inflamasyon, doğal ve kazanılmış bağışıklık sistemlerini kapsayan “tip 2 inflamasyon” olarak kabul edilmektedir 1).
İnflamasyon aşağıdaki adımlarla ilerler 1):
Konjonktivadan salınan eozinofil kaynaklı sitotoksik maddeler (MBP: major basic protein gibi) kornea epiteline zarar verir. Noktasal yüzeyel keratopatiden kornea erozyonuna, kalkan ülserine ve kornea plağına ilerleyebilir1).
Tip I alerjik reaksiyona ek olarak, T hücreleri, makrofajlar ve dendritik hücre infiltrasyonu ile karakterize Tip IV (gecikmiş tip) aşırı duyarlılık reaksiyonu da rol oynar. Kronik göz ovuşturmaya bağlı mekanik hasar ve kronik inflamasyon birlikte keratokonus riskini artırır. AKC’de kornea duyusunda azalma ve konjonktival goblet hücre yoğunluğunda azalma bildirilmiştir ve kronik ilerleyici bir seyir izler. İmmünsüpresif göz damlaları veya steroidler kullanılırken MRSA taşıyıcılığı/enfeksiyonu ve herpes indüksiyonuna özellikle dikkat edilmelidir.
Son yıllarda ACD prevalansındaki artışın nedenleri arasında hava kirliliği (PM2.5, sarı toz vb.) nedeniyle Japon sediri polen antijen miktarının artması, çevresel değişikliklere bağlı polen dağılımındaki dalgalanmalar, kentleşmeyle birlikte alerjik yatkınlığın artması ve enfeksiyon hastalıklarına yakalanma fırsatının azalması (hijyen hipotezi) sayılmaktadır 1).
Hastalık sınıflamasına göre prevalansın (2017 araştırması) yaş dağılımı şu eğilimleri göstermektedir 1):
Çocukluktan itibaren alerjik hastalıkların başlamasını ve şiddetlenmesini önlemek için erken dönemde uygun antijen kaçınması ve antialerjik ilaçlarla semptom kontrolü önemlidir.
Mevsimsel alerjik konjonktivitte, polen tahmin tarihinden yaklaşık iki hafta önce antialerjik göz damlasına başlanan «erken tedavi» etkilidir ve polen yoğunluğunun zirve yaptığı dönemde semptomları azaltır1). Polen koruyucu gözlük kullanımı ve polen yoğunluğunun yüksek olduğu günlerde dışarı çıkmaktan kaçınmak gibi öz bakım da önemlidir. Eve döndükten sonra yüz yıkanmalı ve göz yıkama için koruyucu madde içermeyen suni gözyaşı kullanılmalıdır. Musluk suyu ile sık göz yıkamaktan kaçınılmalıdır çünkü kornea epiteline zarar verir.
