Mikoplazma Kaynaklı Döküntü ve Mukozit (Mycoplasma-Induced Rash and Mucositis: MIRM), Mycoplasma pneumoniae enfeksiyonuna bağlı akciğer dışı belirtilerden biridir. Geleneksel olarak, bu hastalıkla ilişkili mukokutanöz döküntüler eritema multiforme (EM), Stevens-Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekroliz (TEN) spektrumu içinde sınıflandırılmıştır. Ancak, büyük ölçekli sistematik derlemeler MIRM’yi bağımsız bir hastalık birimi olarak ayırmıştır.
Mycoplasma pneumoniae, çocuklarda toplum kökenli pnömoninin önemli bir nedenidir ve hastaların %25’inde akciğer dışı belirtiler görülür. Bunlar arasında en yaygın olanı, MIRM gibi mukokutanöz lezyonlardır. Çocuklarda mikoplazma enfeksiyonunun sıklıkla SJS gelişiminden önce geldiği bildirilmiştir.
Sistematik bir incelemeye göre, MIRM hastalarının %66’sı erkektir ve ortalama yaş 11,9’dur. %82’sinde göz bulguları saptanır.
Aşağıda MIRM, eritema multiforme ve SJS/TEN’in başlıca karşılaştırmalı özellikleri sunulmuştur.
| Özellik | MIRM | Eritema Multiforme (EM) | SJS/TEN |
|---|---|---|---|
| Tetkik edici faktör | Mycoplasma pneumoniae | Herpes simpleks virüsü | İlaç |
| Hasta grubu | Genç erkek | Genç erkek | Yetişkin |
| Göz hastalığı sıklığı | %82 | %5-23 | %50-88 |
| Mortalite | %3-4 | %0-6 | %25-30 |
MIRM, Mycoplasma pneumoniae’nin tetiklemesiyle oluşurken, SJS çoğunlukla ilaca bağlıdır. MIRM gençlerde daha sık görülür, mukoza lezyonları baskındır ve cilt lezyonları hafiftir; oysa SJS/TEN’de yaygın epidermal soyulma görülebilir. MIRM’de mortalite (%3-4), SJS/TEN’e (%25-30) kıyasla çok daha düşüktür.
Mukokutan döküntülerin ortaya çıkmasından yaklaşık 1 hafta önce, aşağıdaki prodromal belirtiler görülür.
Göz belirtileri aşağıdakileri içerir.
MIRM, belirgin mukozit ile karakterizedir ve genellikle ortalama 2,5 mukozal bölgeyi etkiler. En sık gözler ve ağız etkilenir.
MIRM’de konjonktival ödem olmaksızın iki taraflı konjonktivit yaygındır ve kornea etkilenmesi oldukça nadirdir. Öte yandan SJS/TEN’de oküler komplikasyon sıklığı yaklaşık %70’e ulaşır ve kornea epitel defekti, psödomenbran oluşumu, kornea opasitesi gibi ciddi sekellere yol açabilir. MIRM’de oküler sekel oranı vakaların yalnızca %8,9’unda görülür.
MIRM’nin nedeni Mycoplasma pneumoniae enfeksiyonudur. Mycoplasma pneumoniae, deri ve solunum yolu enfeksiyonları, pnömoni, bronşit ve ateşli üst solunum yolu enfeksiyonlarının yaygın bir nedenidir.
MIRM tanısı, klinik bulgular ve test sonuçlarının kombinasyonu ile konur. Yüksek klinik şüpheye sahip olmak önemlidir.
MIRM için tipik tanı kriterleri aşağıdaki gibidir.
Mycoplasma pneumoniae tespiti için aşağıdaki test yöntemleri mevcuttur.
Hastane ortamında ön segment değerlendirmesi için aşağıdakiler kullanılır.
Dermatoloji ve üroloji ile iş birliği de önemlidir.
MIRM esas olarak çocuklarda görüldüğü için aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı yapılması gerekir.
| Ayırıcı tanı hastalıkları | Başlıca ayırıcı tanı noktaları |
|---|---|
| SJS/TEN | İlaca bağlı, yaygın epidermal soyulma |
| Eritema multiforme (EM) | Herpes simpleks virüsü kaynaklı, ekstremitelerde hedef benzeri lezyonlar |
| Kawasaki hastalığı | Koroner arter lezyonları, 5 günden uzun süren ateş |
| Suçiçeği zona | Suçiçeği virüsü, polimorfik döküntü |
| Viral döküntü hastalıkları | Çeşitli virüslere bağlı yaygın döküntü |
Japonya’daki SJS tanı kriterlerine göre, cilt-mukoza geçiş bölgesinde şiddetli mukozal lezyonlar, BSA’nın %10’undan azını kaplayan erozyon veya büller ve 38°C’nin üzerinde ateş olmak üzere üç zorunlu bulgu vardır. SJS/TEN’de göz komplikasyon sıklığı yaklaşık %70’tir.
Mycoplasma pneumoniae enfeksiyonunu kanıtlamak için IgM antikor testi, PCR ve eşleştirilmiş serumlarda IgG’de 4 kat veya daha fazla artışın doğrulanması faydalıdır. Klinik olarak, BSA’nın %10’undan azını kaplayan epidermal ayrılma, iki veya daha fazla mukozal lezyon ve atipik pnömoni bulguları varlığında MIRM düşünülür.
Şu anda MIRM hastaları için standart bir tedavi protokolü oluşturulmamıştır. Ancak klinik benzerlik nedeniyle SJS tedavi kılavuzlarına uygun tedavi uygulanır. Altta yatan hastalık olan Mycoplasma pneumoniae’ye yönelik sistemik tedavi son derece önemlidir.
Gregory sınıflamasında, konjonktiva ve korneadaki epitel soyulmasının yeri ve yaygınlığına göre şiddet belirlenir1). Şiddetli olma kriterleri aşağıdaki gibidir.
Şiddetli ve daha ağır vakalarda, topikal tedaviye ek olarak amniyotik membran transplantasyonu (AMT) gerekir1).
SJS tedavi protokolüne göre lokal tedavi aşağıdaki gibidir.
Akut Dönem Tedavisi
Sistemik tedavi: Mycoplasma pneumoniae’ye karşı antibiyotik uygulaması
Steroid puls tedavisi: Sistemik steroid uygulaması ile göz yüzeyinin iltihabının giderilmesi
Lokal tedavi: Antibiyotik, steroid, siklosporin göz damlası
Amniyon membran transplantasyonu: Şiddetli olgularda epitel soyulmasından 7-10 gün içinde uygulanır
Kronik dönem tedavisi
Kuru göz yönetimi: Sık suni gözyaşı damlası, rebamipid göz damlası, punktum tıkacı
Trikiyaz önlemleri: Düzenli epilasyon, oküloplastik cerrahi
Düşük konsantrasyonlu steroid damla: Kronik inflamasyonun baskılanması, skatrisyel değişikliklerin ilerlemesinin önlenmesi
Korneal opasiteye yaklaşım: Kültüre edilmiş mukozal epitel transplantasyonu, limbal destekli sert kontakt lens
SJS/TEN’in akut dönem tedavisinde sistemik steroid puls tedavisine ek olarak, göz bölgesine sık aralıklarla steroid damla uygulanması gereklidir. Akut dönemde yeterli antiinflamatuar tedavi ile korneal epitel kök hücrelerinin korunup korunamaması, korneanın şeffaflığı ve görme prognozu üzerinde büyük etkiye sahiptir.
Kronik dönemde aşağıdaki oküler yüzey yönetimi önemlidir:
Ağır vakalarda amniyotik membran transplantasyonu (AMT) ana tedavidir. Epitel defekti başlangıcından itibaren 7-10 gün içinde AMT uygulanmalıdır; bu süre aşılırsa etkinlik azalır.
Gregory sınıflamasına göre şiddetli veya daha ağır, yani göz kapağı kenarının 1/3’ünden fazlasının veya bulbar konjonktivada 10 mm’den büyük bir alanın tutulumu varsa, lokal tedaviye ek olarak amniyotik membran transplantasyonu (AMT) endikedir1). Epitel dekolmanından sonraki 7-10 gün içinde uygulanması önerilir.
MIRM’in kesin patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. Aşağıdaki iki mekanizma öne sürülmüştür.
MIRM (İmmün Kompleks Tipi)
Poliklonal B hücre proliferasyonu: Mikoplazma enfeksiyonu, B hücrelerini spesifik olmayan bir şekilde aktive eder.
İmmün kompleks birikimi: Antikor üretimini takiben immün kompleksler dokuda birikir.
Kompleman aktivasyonu: Biriken immün kompleksler kompleman sistemini aktive ederek cilt hasarına yol açar.
Moleküler taklit: Mikoplazmanın P1 adezin molekülü ile konak keratinositleri arasındaki moleküler taklit de rol oynayabilir.
EM/SJS tipi (sitotoksik tip)
Perforin/Granzim yolu: Sitotoksik T hücreleri tarafından doğrudan keratinosit hasarı.
Fas ligandı: Apoptoz indüksiyonu ile keratinosit nekrozu1).
Granülizin: Granülosit kaynaklı sitotoksik moleküllerin katılımı.
Tip IV gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu: Geleneksel olarak öne sürülen gecikmiş tip aşırı duyarlılık mekanizması1).
MIRM ve EM/SJS tiplerinin patofizyolojileri farklı olduğu için klinik görünüm ve prognozda da farklılıklar olduğu düşünülmektedir. MIRM’nin immün kompleks tipi mekanizması, SJS/TEN’deki sitotoksik mekanizmaya kıyasla doku hasarının daha sınırlı olmasını açıklayabilir.
MIRM’nin oftalmolojik prognozunun SJS/TEN’e kıyasla daha iyi olduğu gösterilmiştir. Sistematik bir incelemede, MIRM’de oftalmolojik sekeller (kornea ülseri, konjonktival büzüşme, körlük, yapışıklıklar, kuru göz, kirpik dökülmesi vb.) vakaların yalnızca %8,9’unda görülmüştür.
Yakın tarihli bir vaka serisinde, uygun lokal tedavi ile çoğu hastanın düzeltilmiş görme keskinliğinin (BCVA) 20/25 (0,8’e eşdeğer) veya daha iyi seviyeye ulaştığı ve yalnızca bir vakada göz kapağı kenarında skar kaldığı bildirilmiştir.
Shanbhag ve ark. (2019), SJS/TEN için şiddet sınıflandırmasına dayalı tedavi protokolünün uzun dönem etkilerini bildirmiştir. Katı şiddet sınıflandırmasına göre tedavi edilen grupta, katı olmayan tedavi grubuna kıyasla uzun dönem komplikasyonlar anlamlı derecede daha azdı. Ayrıca, 10 aşırı şiddetli olgunun 9’unda erken AMT ile son BCVA 20/20’ye ulaştı 1).
MIRM’e özgü büyük ölçekli prospektif çalışmalar veya randomize kontrollü çalışmalar şu anda mevcut değildir ve optimal tedavi protokolünün oluşturulması gelecekteki bir zorluktur. SJS/TEN tedavi protokolünün MIRM’e uygulanmasında etkinlik ve güvenliğin daha fazla doğrulanması gerekmektedir.
