Pediatrik blefarokeratokonjonktivit (PBKC), göz kapağı kenarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır. İkincil olarak konjonktivit ve keratit eşlik eder. Meibomian bez disfonksiyonu (MGD) ve stafilokokal blefarit patogenezin merkezindedir1).
Daha önce «stafilokokal blefarokeratit», «korneal flikten» ve «pediatrik rozasea» gibi çeşitli isimlerle anılıyordu. Son zamanlarda bir uzman paneli tarafından birleşik bir tanım ve tanı kriterleri önerilmiştir1).
Korneal flikten, korneada nodüler hücre infiltrasyonu ve ona doğru yüzeyel damar invazyonu ile karakterize bir durumdur. Genç kadınlarda ve çocuklarda daha sık görülür ve sıklıkla meibomit ile birliktedir. Çocuklukta arpacık ve şalazyon öyküsü yaygındır ve genetik yatkınlık da düşünülmektedir.
Prevalans ve insidansın kesin değerleri bilinmemekle birlikte, pediatrik kornea uzmanlık polikliniklerine yönlendirilen hastaların yaklaşık %15’ini BKC oluşturmaktadır1). Başlangıç yaşı bimodal dağılım gösterir; ilk pik 4-5 yaşta, ikinci pik ise ergenlik döneminde görülür1).
Güney Asya ve Orta Doğu kökenli çocuklarda hastalığın daha ağır seyretme eğilimi vardır. ABD’de yapılan büyük bir retrospektif çalışmada, Asyalı veya Latin kökenli çocuklarda BKC gelişme olasılığı beyaz çocuklara göre yaklaşık iki kat bulunmuştur1).
Çocuklar erişkinlere kıyasla kornea tutulumuna daha yatkındır ve hastalık daha ağır seyreder. Bakteriyel antijenlere karşı aşırı ve olgunlaşmamış adaptif immün yanıtın buna katkıda bulunduğu düşünülmektedir1). Ayrıca, görsel gelişimin kritik döneminde olmaları nedeniyle ambliyopi riski de eklenir; bu da erişkinlerden farklı bir durumdur.
Kronik bir seyir izler ve akut alevlenmelerle tekrarlar.
Genellikle iki taraflıdır, ancak asimetri olabilir.
Göz Kapağı Bulguları
Ön blefarit: Göz kapağı ön kenarında pullanma, kabuklanma ve kızarıklık. Kirpik diplerinde kollaret (yaka şeklinde birikintiler) oluşumu.
Arka blefarit: Meibomian bezlerinin ağızlarında tıkanma ve kabarıklık. Basıldığında anormal salgı görülür. Göz kapağı arka kenarında kapiller genişleme eşlik eder.
Göz kapağı kenarında kalınlaşma ve düzensizlik: Kronik vakalarda ilerler.
Kornea ve konjonktiva bulguları
Konjonktival hiperemi ve ödem: Yaygın olarak görülür.
Flikten: Konjonktiva veya korneada beyaz-sarı nodüler kabarıklıklar oluşur.
Kornea infiltrasyonu ve ülseri: Yüzeysel punktat keratitten marjinal infiltrasyon, kornea neovaskülarizasyonu ve pannus oluşumuna kadar geniş bir yelpaze. Kornea skarı genellikle alt ve periferik bölgelerde daha sıktır.
Kornea lezyonlarının sıklığı raporlara göre %5 ile %100 arasında büyük farklılık gösterir 1). Şiddetli vakalarda skarlar yaygın ve merkezidir ve nadiren kornea perforasyonuna yol açabilir.
Rozasea cilt bulguları (yüzde kızarıklık, telenjiektazi, papül, püstül) BKC’li çocukların %20-50’sinde görülür.
BKC’nin etiyolojisi multifaktöriyeldir. Aşağıdaki faktörler kombine olarak rol oynar 1).
Kadın cinsiyet, asimetrik lezyonlar, ileri yaşta tanı ve fotofobi varlığı şiddetlenme için risk faktörleri olarak bildirilmiştir. Kötü hijyen, diyet ve çevresel faktörler, atopi öyküsü ve seboreik dermatit de ilişkilidir1).
BKC tanısı esas olarak klinik bulgulara dayanır. Evrensel bir şiddet derecelendirme sistemi oluşturulmamış olsa da, son yıllarda bir uzman paneli tarafından tanı kriterleri önerilmiştir1). Göz kapağı, konjonktiva ve korneanın her bir bölgesinden en az bir semptom veya bulgunun bulunması tanı için gereklidir.
Başlıca ayırıcı tanı hastalıkları aşağıda gösterilmiştir.
| Ayırıcı Tanı Hastalığı | Ayırıcı Tanı Noktaları |
|---|---|
| Vernal Keratokonjonktivit (VKC) | Çocukluk çağı başlangıcı, üst göz kapağında dev papiller, Trantas lekeleri |
| Atopik keratokonjonktivit (AKC) | Ergenlik sonrası, alt göz kapağı konjonktivasında baskın, kronik ve uzamış |
| Herpetik keratit | Tek taraflı, kornea hissinde azalma, dendritik ülser |
Vernal keratokonjonktivit ve atopik keratokonjonktivit, BKC’ye benzer bir görünüm sergileyerek yanlış tanıya neden olabilir. Atopik hastalık öyküsü (dermatit, astım) veya belirgin papiller reaksiyon varlığı ayırıcı tanıda faydalıdır.
BKC tedavisi, hem inflamasyon hem de enfeksiyon bileşenlerini hedef alan çok yönlü bir yaklaşım gerektirir 1). Erken çok yönlü tedavi ve ambliyopiye müdahale, görme korumasının anahtarıdır.
MGD’nin iyileştirilmesi tedavinin ilk adımıdır ve şiddetten bağımsız olarak tüm vakalara uygulanır 1). BKC’nin kronik doğası gereği, göz kapağı bakımı süresiz olarak devam ettirilmelidir.
Göz kapağı kenarındaki bakteri kolonizasyonunu azaltmak amacıyla kullanılır1).
Makrolid antibiyotikler, antibakteriyel etkilerine ek olarak IL-1, IL-6, IL-8 ve TNF-α gibi inflamatuar sitokinlerin salınımını baskılayan antiinflamatuar etkiye sahiptir1).
Göz kapağı iltihabının kontrolünün yalnızca topikal tedavi ile yetersiz kaldığı durumlarda endikedir1).
Sefalosporin grubu antibiyotikli göz damlaları ile Propionibacterium acnes’i hedef alan topikal tedaviye ek olarak, oral sefalosporin antibiyotikler veya klaritromisin, meibomian bez iltihabını yatıştıran kök tedavidir. Özellikle çocuklarda oral tedavi etkilidir ve meibomian bez iltihabının aktivitesine göre sürdürülerek meibomian bezlerinin bakteri florasının normalleştirilmesi önemlidir. Bulgular stabilize olduktan sonra antibiyotikli göz damlalarına birkaç ay veya daha uzun süre devam edilmesi nüksü önler.
Makrolidler (tüm yaş gruplarında kullanılabilir):
Tetrasiklinler (yalnızca 8-9 yaş ve üzeri):
Tedavi genellikle 3-6 ay sürdürülür ve klinik seyre göre azaltılır.
Kornea iltihabını kontrol etmek ve skar oluşumunu önlemek için kullanılır1).
Göz yüzeyi inflamasyonunun şiddetli olduğu erken dönemde, betametazon %0.5 ve fluorometolon %0.1’in her biri günde 4 kez kombine kullanımı reçete örneği olarak verilebilir. Steroidler, bakteriler yeterince temizlenene kadar antibiyotiklerle birlikte kullanılır, ardından kombine edilir.
Steroid kesildikten sonra inflamasyonun tekrarladığı olgularda uzun süreli yönetim için kullanılır1).
BKC kronik bir hastalıktır ve göz kapağı temizliği ile sıcak kompresin süresiz olarak devam ettirilmesi önerilir. Oral antibiyotikler genellikle 3-6 ay süreyle verilir ve klinik seyre göre azaltılır1). Bazı vakalarda erişkinlik öncesinde kalıcı olarak iyileşir, ancak erişkin rozaseaya dönüşme oranı bilinmemektedir.
BKC’nin patofizyolojisi, MGD, bakteriyel blefarit, immün anormallik ve anjiyogenezin karmaşık bir şekilde iç içe geçtiği multifaktöriyel bir süreçtir 1).
Meibom bezlerinin kanal hiperkeratozu, bez atrofisi ve meibum sekresyonundaki değişiklikler, göz kapağı kenarında kronik inflamasyona ve gözyaşı tabakasının dengesizleşmesine yol açar. Obstrüktif meibomitiste, bez açıklıklarında tıkanma, düzensiz dizi ve mukokutanöz bileşkenin yer değiştirmesi görülür; basıyla sarı, katılaşmış içerik boşalır. Seboreik meibomitiste ise çevrede vazodilatasyon ve meibom kabarcıkları izlenir.
S. aureus, C. acnes, S. epidermidis ve Corynebacterium türleri göz kapaklarına yerleşir ve aşağıdaki mekanizmalarla inflamasyonu tetikler 1).
Korneal fliktenin doğası, bakteriyel proteine karşı tip IV gecikmiş tip alerjik reaksiyona bağlı inflamatuar hücre infiltrasyonu olarak kabul edilir. Çocukların bakteriyel antijenlere karşı adaptif immün yanıtı olgunlaşmamış olduğundan, yetişkinlere göre aşırı immün yanıt geliştirmeye daha yatkındırlar ve korneal lezyonlar daha şiddetli olma eğilimindedir1).
Demodex folliculorum ve Demodex brevis, kıl folikülleri ve yağ bezlerinde yaşayan dış parazitlerdir. Doğrudan doku hasarı ve bakteri florasındaki değişiklikler (disbiyoz) yoluyla blefarit ve MGD’nin kötüleşmesine katkıda bulunurlar1).
Wu ve ark. (2019), Demodex pozitif BKC hastalarının, Demodex negatif olanlara kıyasla daha şiddetli göz kapağı kenarı iltihabı ve MGD’ye sahip olduğunu bildirmiştir1).
Kronik oküler yüzey inflamasyonu, mast hücrelerini aktive ederek nötrofil göçünü ve anjiyogenezi teşvik eder. Mast hücreleri, vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) dahil olmak üzere pro-anjiyogenik faktörler salgılar ve doğrudan kornea neovaskülarizasyonunda rol oynar1).
Losartanın (anjiyotensin II reseptör blokeri) topikal uygulaması kornea skar tedavisinde umut vericidir. Tavşan modelinde losartanın miyofibroblast aktivitesini baskıladığı ve kornea skar oluşumunu engellediği rapor edilmiştir1). BKC’nin aktif inflamasyonu kontrol altına alındıktan sonra kalan skarlar için uygulanması beklenmektedir.
IPL (yoğun atımlı ışık) tedavisi, göz kapağı kenarındaki kılcal damar genişlemesini azaltır ve anti-inflamatuar etkiye sahiptir 1).
Çocuklarda sınırlı veri olmasına rağmen, IPL tedavisinin geleneksel sıcak kompresyondan şalazyon tedavisinde daha üstün olabileceği ve orta ila şiddetli çocuk blefaritinde güvenli ve etkili olabileceği bildirilmiştir 1). Gelecekte PBKC tedavisinde daha büyük bir rol oynayabilir.
Termal puls cihazları (LipiFlow® gibi), tıkalı meibomian bezlerini ısıtan ve boşaltan cihazlardır. Erişkin MGD’de etkinlikleri gösterilmiştir, ancak çocuklarda kullanım verileri sınırlıdır 1).
Bağırsak mikrobiyotası ile göz hastalıkları arasında bir «bağırsak-göz mikrobiyota ekseni» olduğu öne sürülmüştür 1). Şu anda BKC ile doğrudan bir ilişki gösteren çalışma bulunmamakla birlikte, gelecekteki araştırmalar için ilgi çekici bir konudur.
Lifitegrast %5 göz damlası bir LFA-1 antagonistidir ve T hücre aktivasyonu ile göçünü inhibe ederek inflamasyonu baskılar1). Yetişkin kuru göz hastalığı için FDA onaylıdır, ancak BKC’nin inflamatuar patolojisi göz önüne alındığında endikasyon dışı kullanıma ilgi artmaktadır. Pediatrik popülasyonda etkinlik verileri şu anda sınırlıdır1).
Losartanın topikal uygulamasıyla korneal skar inhibisyonu tavşan modelinde rapor edilmiştir1). Henüz araştırma aşamasında olmakla birlikte, BKC inflamasyonu kontrol altına alındıktan sonra santral korneal skar için yeni bir tedavi seçeneği olabilir.
