Die kindliche Blepharokeratokonjunktivitis (pediatric blepharokeratoconjunctivitis; PBKC) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Lidrandes. Sekundär treten Konjunktivitis und Keratitis auf. Im Zentrum der Pathogenese stehen die Meibom-Drüsen-Dysfunktion (MGD) und die Staphylokokken-Blepharitis1).
Früher wurde es unter mehreren Namen bezeichnet, wie „Staphylokokken-Blepharokeratitis“, „corneales Phlyktän“ und „kindliche Rosazea“. In den letzten Jahren wurden von einem Expertengremium eine einheitliche Definition und diagnostische Kriterien vorgeschlagen 1).
Das corneale Phlyktän ist ein Zustand, der durch noduläre Zellinfiltration der Hornhaut und oberflächliche Gefäßeinsprossung in Richtung dieser Infiltration gekennzeichnet ist. Es tritt bevorzugt bei Kindern und jungen Frauen auf und ist häufig mit einer Meibom-Drüsen-Entzündung assoziiert. Oft besteht in der Kindheit eine Vorgeschichte von Hordeolum oder Chalazion, und es wird auch eine genetische Veranlagung vermutet.
Die genauen Werte für Prävalenz und Inzidenz sind unbekannt, aber BKC macht etwa 15 % der Überweisungen an pädiatrische Hornhaut-Spezialambulanzen aus 1). Das Erkrankungsalter zeigt einen bimodalen Verlauf mit einem ersten Gipfel im Alter von 4–5 Jahren und einem zweiten Gipfel in der Pubertät 1).
Kinder südasiatischer oder nahöstlicher Herkunft neigen zu schwereren Verläufen. In einer großen retrospektiven Studie aus den USA hatten asiatische oder lateinamerikanische Kinder im Vergleich zu weißen Kindern ein etwa doppelt so hohes Risiko, an BKC zu erkranken1).
Kinder entwickeln häufiger Hornhautläsionen als Erwachsene und neigen zu schwereren Verläufen. Eine überschießende und unreife adaptive Immunantwort auf bakterielle Antigene wird als eine Ursache angesehen1). Zudem unterscheidet sich die BKC bei Kindern von der bei Erwachsenen dadurch, dass während der kritischen Phase der visuellen Entwicklung ein Amblyopierisiko hinzukommt.
Der Verlauf ist chronisch mit wiederholten akuten Exazerbationen.
In der Regel beidseitig, jedoch kann eine Seitendifferenz bestehen.
Lidbefunde
Vordere Blepharitis: Schuppen, Krusten und Rötung am vorderen Lidrand. Bildung von Kollaretten (kragenförmigen Auflagerungen) an den Wimpernwurzeln.
Hintere Blepharitis: Verstopfung und Vorwölbung der Meibom-Drüsenöffnungen. Bei Druck auf die Drüsen tritt abnormales Sekret aus. Begleitet von Teleangiektasien am hinteren Lidrand.
Verdickung und Unregelmäßigkeit des Lidrandes: Schreitet bei chronischen Fällen fort.
Hornhaut- und Bindehautbefunde
Bindehautrötung und -ödem: Diffus vorhanden.
Phlyktäne: Weiß-gelbliche knotige Erhebungen auf der Bindehaut oder Hornhaut.
Hornhautinfiltrat und -ulkus: Von punktförmiger Keratitis superficialis bis zu randständigen Infiltraten, Hornhautneovaskularisation und Pannusbildung. Hornhautnarben treten meist inferior und peripher auf.
Die Häufigkeit von Hornhautbeteiligung variiert je nach Studie zwischen 5 und 100 % 1). In schweren Fällen können Narben ausgedehnt sein und zentral liegen, selten kommt es zu einer Hornhautperforation.
Hautsymptome der Rosazea (Gesichtsrötung, Teleangiektasien, Papeln, Pusteln) werden bei 20–50 % der Kinder mit BKC beobachtet.
Das rezidivierende Chalazion ist eines der wichtigen klinischen Zeichen der BKC. Viele Patienten haben bereits seit der Kindheit Chalazien in der Vorgeschichte. Bei Kindern mit wiederholtem Auftreten von Chalazion sollten Lidrand und Hornhaut untersucht werden, um das Vorliegen einer BKC zu bestätigen.
Die Ätiologie der BKC ist multifaktoriell. Folgende Faktoren spielen eine kombinierte Rolle 1).
Als Risikofaktoren für eine schwere Erkrankung wurden weibliches Geschlecht, asymmetrische Läsionen, Diagnose in höherem Alter und das Vorhandensein von Photophobie berichtet. Auch schlechte Hygiene, Ernährungs- und Umweltfaktoren, atopische Vorgeschichte und seborrhoische Dermatitis sind damit verbunden1).
Die Diagnose der BKC basiert hauptsächlich auf klinischen Befunden. Ein allgemeingültiges Schweregrad-Einstufungssystem ist nicht etabliert, aber in den letzten Jahren wurden von einem Expertengremium Diagnosekriterien vorgeschlagen 1). Als Diagnosevoraussetzung gilt das Vorliegen mindestens eines Symptoms oder Befundes aus den Bereichen Lid, Bindehaut und Hornhaut.
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind im Folgenden aufgeführt.
| Differenzialdiagnose | Abgrenzungsmerkmale |
|---|---|
| Frühjahrskatarrh (VKC) | Auftreten im Kleinkindalter, Riesenpapillen am Oberlid, Trantas-Flecken |
| Atopische Keratokonjunktivitis (AKC) | Nach der Pubertät, vorwiegend Unterlidbindehaut, chronisch/verzögert |
| Herpetische Keratitis | Einäugigkeit, verminderte Hornhautsensibilität, dendritische Ulzera |
Frühjahrskatarrh und atopische Keratokonjunktivitis können ein ähnliches Erscheinungsbild wie BKC haben und zu Fehldiagnosen führen. Eine Vorgeschichte von atopischen Erkrankungen (Dermatitis, Asthma) oder das Vorhandensein ausgeprägter papillärer Reaktionen sind für die Differenzialdiagnose nützlich.
Die Behandlung der BKC zielt sowohl auf die Entzündungs- als auch auf die Infektionskomponenten ab und erfordert einen multidisziplinären Ansatz 1). Eine frühzeitige, vielseitige Behandlung und die Berücksichtigung einer Amblyopie sind der Schlüssel zum Sehkrafterhalt.
Die Verbesserung der MGD ist der erste Schritt der Behandlung und wird unabhängig vom Schweregrad bei allen Patienten angewendet 1). Aufgrund des chronischen Charakters der BKC sollte die Lidpflege auf unbestimmte Zeit fortgesetzt werden.
Wird verwendet, um die bakterielle Besiedlung des Lidrandes zu reduzieren 1).
Makrolid-Antibiotika haben neben ihrer antibakteriellen Wirkung auch eine entzündungshemmende Wirkung, indem sie die Freisetzung von entzündlichen Zytokinen wie IL-1, IL-6, IL-8 und TNF-α unterdrücken 1).
Sie sind indiziert, wenn die lokale Behandlung allein nicht ausreicht, um die Entzündung der Augenlider zu kontrollieren 1).
Zusätzlich zur lokalen Behandlung mit Cephem-Antibiotika-Augentropfen, die auf Propionibacterium acnes abzielen, ist die orale Einnahme von Cephem-Antibiotika oder Clarithromycin eine kurative Therapie zur Beruhigung der Meibom-Drüsenentzündung. Besonders bei Kindern ist die orale Behandlung wirksam; es ist wichtig, sie je nach Aktivität der Meibom-Drüsenentzündung fortzusetzen, um die Bakterienflora der Meibom-Drüsen zu normalisieren. Auch nach Stabilisierung der Befunde kann eine Fortsetzung der antibiotischen Augentropfen über mehrere Monate hinweg ein Wiederauftreten verhindern.
Makrolide (in allen Altersgruppen anwendbar):
Tetracycline (nur ab 8–9 Jahren):
Die Behandlung dauert in der Regel 3–6 Monate und wird je nach klinischem Verlauf ausgeschlichen.
Sie werden zur Kontrolle der Hornhautentzündung und zur Verhinderung von Narbenbildung eingesetzt1).
Bei starker initialer Entzündung der Augenoberfläche ist eine Kombination aus Bestron Augentropfen 0,5% und Flumetholon Augentropfen 0,1% jeweils 4-mal täglich ein Beispiel für ein Rezept. Steroide werden erst nach ausreichender bakterieller Eradikation eingesetzt, wobei zunächst Antibiotika im Vordergrund stehen, und dann kombiniert.
Wird bei Patienten, bei denen die Entzündung nach Absetzen von Steroiden wieder aufflammt, zur Langzeitkontrolle eingesetzt 1).
BKC ist eine chronische Erkrankung, bei der die Lidrandreinigung und warme Kompressen auf unbestimmte Zeit empfohlen werden. Orale Antibiotika werden in der Regel 3–6 Monate verabreicht und je nach klinischem Verlauf reduziert 1). In einigen Fällen heilt die Erkrankung vor dem Erwachsenenalter dauerhaft aus, aber der Anteil der Fälle, die in eine Rosazea des Erwachsenenalters übergehen, ist unbekannt.
Die Pathophysiologie der BKC ist ein multifaktorieller Prozess, bei dem MGD, bakterielle Blepharitis, Immunstörungen und Angiogenese miteinander verflochten sind 1).
Eine verstärkte Verhornung der Ausführungsgänge der Meibom-Drüsen, eine Atrophie der Drüsen und Veränderungen der Meibom-Sekretion führen zu einer chronischen Entzündung des Lidrandes und einer Instabilität des Tränenfilms. Bei der obstruktiven Meibomitis sind eine Verstopfung der Drüsenöffnungen, eine gestörte Anordnung und eine Verschiebung der mukokutanen Übergangszone zu beobachten; bei Druck lässt sich gelbes, verfestigtes Sekret ausdrücken. Bei der seborrhoischen Meibomitis zeigen sich periphere Gefäßerweiterungen und Meibom-Bläschen.
S. aureus, C. acnes, S. epidermidis und Corynebacterium spp. besiedeln das Augenlid und lösen über folgende Mechanismen eine Entzündung aus1).
Das Wesen des Hornhautphlyktäns wird als Entzündungszellinfiltration aufgrund einer Typ-IV-Allergiereaktion (verzögerter Typ) auf bakterielle Proteine angesehen. Da die adaptive Immunantwort von Kindern auf bakterielle Antigene noch unreif ist, neigen sie eher zu überschießenden Immunreaktionen als Erwachsene, was zu schwereren Hornhautläsionen führen kann 1).
Demodex folliculorum und Demodex brevis sind Ektoparasiten, die in Haarfollikeln und Talgdrüsen leben. Sie tragen durch direkte Gewebeschädigung und Veränderungen der Bakterienflora (Dysbiose) zur Verschlechterung von Blepharitis und MGD bei 1).
Wu et al. (2019) berichteten, dass BKC-Patienten mit positivem Demodex-Befall im Vergleich zu Demodex-negativen Fällen eine schwerere Entzündung des Lidrandes und eine schwerere MGD aufwiesen1).
Chronische Entzündung der Augenoberfläche aktiviert Mastzellen, die die Rekrutierung von Neutrophilen und die Angiogenese fördern. Mastzellen sezernieren proangiogene Faktoren, einschließlich des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF), und sind direkt an der kornealen Neovaskularisation beteiligt1).
Die lokale Verabreichung von Losartan (einem Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten) ist vielversprechend für die Behandlung von Hornhautnarben. In Kaninchenmodellen wurde berichtet, dass Losartan die Aktivität von Myofibroblasten hemmt und die Bildung von Hornhautnarben unterdrückt 1). Eine Anwendung bei Restnarben nach Kontrolle der aktiven Entzündung bei BKC wird erwartet.
Die IPL-Therapie (Intense Pulsed Light) reduziert die Teleangiektasien am Lidrand und hat entzündungshemmende Wirkungen 1).
Obwohl die Daten bei Kindern begrenzt sind, wurde berichtet, dass die IPL-Therapie möglicherweise der herkömmlichen Warmkompresse bei der Behandlung von Hagelkörnern überlegen ist und bei mittelschwerer bis schwerer kindlicher Blepharitis sicher und wirksam sein könnte 1). Sie könnte in Zukunft eine größere Rolle bei der Behandlung von PBKC spielen.
Wärmepulsgeräte (wie LipiFlow®) sind Geräte, die verstopfte Meibom-Drüsen erwärmen und ausdrücken. Ihre Wirksamkeit bei Erwachsenen mit MGD ist belegt, jedoch liegen nur begrenzte Daten zur Anwendung bei Kindern vor1).
Es wird vermutet, dass zwischen der Darmmikrobiota und Augenerkrankungen eine „Darm-Auge-Mikrobiota-Achse“ (gut–eye microbiota axis) existiert1). Derzeit gibt es keine Studien, die einen direkten Zusammenhang mit BKC belegen, aber dies wird als zukünftiges Forschungsgebiet betrachtet.
Lifitegrast 5% Augentropfen sind ein LFA-1-Antagonist, der Entzündungen hemmt, indem er die Aktivierung und Migration von T-Zellen blockiert 1). Es ist von der FDA für trockene Augen bei Erwachsenen zugelassen, aber es gibt wachsendes Interesse an einer Off-Label-Anwendung unter Berücksichtigung der entzündlichen Pathologie der BKC. Wirksamkeitsdaten bei Kindern sind derzeit begrenzt 1).
Die lokale Verabreichung von Losartan zur Unterdrückung von Hornhautnarben wurde in einem Kaninchenmodell berichtet 1). Obwohl noch in der Forschungsphase, könnte es eine neue Behandlungsoption für zentrale Hornhautnarben nach Kontrolle der BKC-Entzündung darstellen.
