Детский блефарокератоконъюнктивит (pediatric blepharokeratoconjunctivitis; PBKC) — это хроническое воспалительное заболевание краев век. Вторично осложняется конъюнктивитом и кератитом. В основе патогенеза лежат дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) и стафилококковый блефарит1).
Ранее это состояние называлось несколькими терминами, такими как «стафилококковый блефарокератит», «фликтенулезный кератит» и «детское розацеа». В последние годы экспертной группой были предложены единые определение и диагностические критерии 1).
Фликтенулезный кератит — это состояние, характеризующееся узелковой клеточной инфильтрацией роговицы и поверхностной васкуляризацией, направленной к ней. Чаще встречается у детей и молодых женщин, часто сочетается с мейбомиитом. В анамнезе часто отмечаются ячмень и халазион в раннем возрасте, также предполагается генетическая предрасположенность.
Точные показатели распространенности и заболеваемости неизвестны, однако BKC составляет около 15% пациентов, направляемых в специализированные детские роговичные клиники 1). Возраст начала заболевания имеет бимодальное распределение: первый пик приходится на 4–5 лет, второй — на подростковый возраст 1).
Дети южноазиатского и ближневосточного происхождения склонны к более тяжелому течению. В крупном ретроспективном исследовании в США у детей азиатского или латиноамериканского происхождения odds развития БКК были примерно в 2 раза выше, чем у белых1).
У детей чаще, чем у взрослых, развиваются поражения роговицы, и течение заболевания более тяжелое. Считается, что одной из причин является чрезмерный и незрелый адаптивный иммунный ответ на бактериальные антигены1). Кроме того, в отличие от взрослых, у детей есть риск развития амблиопии, так как заболевание возникает в критический период зрительного развития.
Заболевание протекает хронически с повторяющимися острыми обострениями.
Обычно заболевание двустороннее, но может наблюдаться асимметрия.
Находки на веках
Передний блефарит: чешуйки, корки и покраснение на переднем крае века. У корней ресниц образуются коллареты (воротничкообразные наложения).
Задний блефарит: закупорка и выпячивание устьев мейбомиевых желез. При выдавливании обнаруживаются аномальные выделения. Сопровождается телеангиэктазиями заднего края века.
Утолщение и неровность края века: прогрессирует при хроническом течении.
Роговично-конъюнктивальные проявления
Гиперемия и отек конъюнктивы: наблюдаются диффузно.
Фликтен: беловато-желтоватые узелковые возвышения на конъюнктиве или роговице.
Инфильтрация и язва роговицы: от точечного поверхностного кератита до краевой инфильтрации, неоваскуляризации роговицы и паннуса. Рубцы роговицы обычно локализуются в нижних и периферических отделах.
Частота поражения роговицы варьирует от 5 до 100% в зависимости от исследования1). В тяжелых случаях рубцы могут быть обширными, затрагивать центральную зону и редко приводить к перфорации роговицы.
Кожные проявления розацеа (эритема лица, телеангиэктазии, папулы, пустулы) наблюдаются у 20–50% детей с БКК.
Рецидивирующий халазион является одним из важных клинических признаков БКК. У многих пациентов в анамнезе есть халазион с раннего детства. У детей с повторяющимся халазионом следует провести тщательное обследование края века и роговицы для выявления БКК.
Этиология БКК многофакторна. Вовлечены следующие компоненты в комплексе 1).
К факторам риска тяжелого течения относятся женский пол, асимметричные поражения, диагностика в старшем возрасте и наличие светобоязни. Также связаны плохие гигиенические условия, диетические и экологические факторы, атопия в анамнезе и себорейный дерматит1).
Диагноз БКК (блефароконъюнктивита) в основном ставится на основании клинических данных. Хотя универсальной системы оценки степени тяжести не существует, в последние годы группой экспертов были предложены диагностические критерии 1). Для постановки диагноза необходимо наличие как минимум одного симптома или признака в каждой из областей: веки, конъюнктива, роговица.
Основные дифференциальные заболевания перечислены ниже.
| Дифференциальное заболевание | Ключевые отличия |
|---|---|
| Весенний катар (VKC) | Начало в детском возрасте, гигантские сосочки на верхнем веке, пятна Трантаса |
| Атопический кератоконъюнктивит (AKC) | После полового созревания, преимущественно на конъюнктиве нижнего века, хроническое/затяжное течение |
| Герпетический кератит | Монокулярность, снижение роговичной чувствительности, древовидная язва |
Весенний катар и атопический кератоконъюнктивит могут иметь сходный с БКК внешний вид, что приводит к ошибочному диагнозу. Наличие атопических заболеваний (дерматит, астма) или выраженной папиллярной реакции полезно для дифференциальной диагностики.
Лечение BKC требует многостороннего подхода, направленного как на воспаление, так и на инфекцию 1). Раннее комплексное лечение и коррекция амблиопии являются ключом к сохранению зрения.
Улучшение MGD является первым шагом в лечении и показано всем пациентам независимо от степени тяжести 1). Учитывая хронический характер BKC, уход за веками следует продолжать бессрочно.
Используется для уменьшения бактериальной колонизации края века 1).
Макролидные антибиотики помимо антибактериального действия обладают противовоспалительным эффектом, подавляя высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как IL-1, IL-6, IL-8 и TNF-α1).
Показаны в случаях, когда местное лечение недостаточно для контроля воспаления век1).
В дополнение к местному лечению цефалоспориновыми антибактериальными каплями, направленному на Propionibacterium acnes, пероральный прием цефалоспоринов или кларитромицина является радикальным методом лечения, купирующим мейбомиит. Особенно эффективна пероральная терапия у детей; важно продолжать лечение в зависимости от активности мейбомиита для нормализации бактериальной флоры мейбомиевых желез. После стабилизации состояния продолжение применения антибактериальных капель в течение нескольких месяцев и более предотвращает рецидивы.
Макролиды (можно использовать в любом возрасте):
Тетрациклины (только с 8–9 лет):
Лечение обычно продолжается 3–6 месяцев с постепенным снижением дозы в зависимости от клинического течения.
Используются для контроля воспаления роговицы и предотвращения рубцевания1).
При сильном воспалении глазной поверхности в начальной стадии примером назначения является комбинация бестрона глазные капли 0,5% и флуметолона глазные капли 0,1% по 4 раза в день. Стероиды применяют в основном после достаточного уничтожения бактерий антибиотиками, затем добавляют их.
Применяется для долгосрочного контроля у пациентов с рецидивом воспаления после отмены стероидов 1).
БКК является хроническим заболеванием, рекомендуется бессрочное продолжение гигиены век и теплых компрессов. Пероральные антибиотики обычно назначаются на 3–6 месяцев с постепенным снижением дозы в зависимости от клинического течения1). В некоторых случаях заболевание полностью излечивается до взрослого возраста, однако доля случаев, переходящих в розацеа у взрослых, неизвестна.
Патогенез БКК представляет собой многофакторный процесс, включающий сочетание МГД, бактериального блефарита, иммунных нарушений и ангиогенеза1).
Повышенный кератоз протоков мейбомиевых желез, атрофия желез и изменение секреции мейбомия приводят к хроническому воспалению края век и нестабильности слезной пленки. При обструктивном мейбомиите наблюдается закупорка отверстий желез, нарушение их расположения и смещение слизисто-кожной границы, при надавливании выделяется желтое затвердевшее содержимое. При себорейном мейбомиите отмечаются расширение окружающих сосудов и мейбомиевые пузырьки.
S. aureus, C. acnes, S. epidermidis, коринебактерии колонизируют веки и вызывают воспаление по следующим механизмам1).
Суть роговичного фликтена заключается в инфильтрации воспалительными клетками вследствие аллергической реакции IV типа (замедленного типа) на бактериальные белки. У детей адаптивный иммунный ответ на бактериальные антигены незрелый, поэтому они более склонны к чрезмерной иммунной реакции, чем взрослые, и поражение роговицы может быть более тяжелым 1).
Demodex folliculorum и Demodex brevis — это эктопаразиты, обитающие в волосяных фолликулах и сальных железах. Они способствуют ухудшению блефарита и дисфункции мейбомиевых желез (MGD) за счет прямого повреждения тканей и изменения микробиоты (дисбиоза) 1).
Wu и соавт. (2019) сообщили, что у пациентов с BKC, положительных по Demodex, воспаление края век и MGD были более тяжелыми по сравнению с отрицательными по Demodex пациентами1).
Хроническое воспаление поверхности глаза активирует тучные клетки, что способствует рекрутированию нейтрофилов и ангиогенезу. Тучные клетки секретируют проангиогенные факторы, включая фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), и непосредственно участвуют в неоваскуляризации роговицы1).
Местное применение лозартана (антагониста рецепторов ангиотензина II) является перспективным методом лечения рубцов роговицы. В модели на кроликах было показано, что лозартан подавляет активность миофибробластов и предотвращает образование рубцов роговицы1). Ожидается его применение при остаточных рубцах после контроля активного воспаления при БКК.
IPL-терапия (интенсивный импульсный свет) уменьшает телеангиэктазии края век и обладает противовоспалительным эффектом1).
Хотя данные по детям ограничены, сообщается, что IPL-терапия может быть более эффективной при лечении халазиона, чем традиционные теплые компрессы, а также может быть безопасной и эффективной при умеренном и тяжелом блефарите у детей1). В будущем она может играть более важную роль в лечении ПБКК.
Устройства тепловой пульсации (например, LipiFlow®) нагревают и выдавливают содержимое закупоренных мейбомиевых желез; их эффективность доказана при MGD у взрослых, но данные по применению у детей ограничены 1).
Существует предположение о наличии «оси кишечник–глаз» (gut–eye microbiota axis) между микробиотой кишечника и офтальмологическими заболеваниями 1). На данный момент нет исследований, напрямую связывающих это с BKC, но данная область привлекает внимание как перспективное направление исследований.
Лифитеграст 5% глазные капли являются антагонистом LFA-1, подавляя воспаление за счет ингибирования активации и миграции T-клеток 1). Препарат одобрен FDA для лечения синдрома сухого глаза у взрослых, однако растет интерес к его применению не по показаниям с учетом воспалительного патогенеза БКК. Данные об эффективности у детей в настоящее время ограничены 1).
Местное применение лозартана подавляет рубцевание роговицы, что было показано на модели кроликов 1). Хотя это пока находится на стадии исследования, оно может стать новым вариантом лечения центральных рубцов роговицы после контроля воспаления при БКК.
