A blefaroconjuntivite infantil (PBKC) é uma doença inflamatória crônica da margem palpebral. Secundariamente, pode causar conjuntivite e ceratite. A disfunção das glândulas de Meibômio (DGM) e a blefarite estafilocócica estão no centro da patologia 1).
Anteriormente, era conhecida por vários nomes, como “ceratoconjuntivite blefarite estafilocócica”, “flictênula corneana” e “rosácea infantil”. Recentemente, uma definição e critérios diagnósticos uniformes foram propostos por um painel de especialistas 1).
A flictênula corneana é uma condição caracterizada por infiltração celular nodular na córnea e invasão vascular superficial em direção a ela. Ocorre frequentemente em crianças e mulheres jovens, e frequentemente está associada à meibomite. História de terçol ou calázio na infância é comum, e uma predisposição genética é suspeitada.
Embora os valores exatos de prevalência e incidência sejam desconhecidos, o BKC representa cerca de 15% dos pacientes encaminhados para ambulatórios de córnea pediátrica 1). A idade de início apresenta um padrão bimodal, com um primeiro pico aos 4–5 anos e um segundo pico na adolescência 1).
Crianças de ascendência sul-asiática ou do Oriente Médio tendem a apresentar formas mais graves. Em um grande estudo retrospectivo nos EUA, crianças asiáticas ou hispânicas tiveram aproximadamente o dobro da chance de desenvolver BKC em comparação com crianças brancas 1).
Crianças tendem a apresentar lesões corneanas com mais frequência e maior gravidade do que adultos. Acredita-se que uma resposta imune adaptativa excessiva e imatura a antígenos bacterianos seja um dos fatores 1). Além disso, o risco adicional de ambliopia devido ao período crítico do desenvolvimento visual difere do adulto.
Curso crônico com exacerbações agudas recorrentes.
Geralmente bilateral, mas pode haver assimetria.
Achados Palpebrais
Blefarite anterior: Escamas, crostas e eritema na borda anterior da pálpebra. Formação de colaretes (depósitos em forma de colar) na base dos cílios.
Blefarite posterior: Obstrução e elevação das aberturas das glândulas de Meibômio. Secreção anormal à expressão. Acompanhada de telangiectasia na borda posterior da pálpebra.
Espessamento e irregularidade da borda palpebral: Progride em casos crônicos.
Achados da Córnea e Conjuntiva
Hiperemia e edema conjuntival: Difusos.
Flictena: Nódulos elevados brancos a amarelados na conjuntiva ou córnea.
Infiltrado e úlcera corneana: Variando de ceratite puntiforme superficial a infiltrado marginal, neovascularização corneana e formação de pannus. Cicatrizes corneanas geralmente na região inferior e periférica.
A frequência de lesões corneanas varia amplamente entre os relatos, de 5% a 100% 1). Em casos graves, as cicatrizes podem ser extensas e centrais, e raramente podem levar à perfuração corneana.
Sintomas cutâneos de rosácea (eritema facial, telangiectasias, pápulas, pústulas) são observados em 20-50% das crianças com BKC.
A etiologia da BKC é multifatorial. Os seguintes fatores estão envolvidos de forma complexa 1).
Fatores de risco para gravidade incluem sexo feminino, lesões assimétricas, diagnóstico em idade avançada e presença de fotofobia. Má higiene, fatores dietéticos e ambientais, histórico de atopia e dermatite seborreica também estão associados1).
O diagnóstico de BKC baseia-se principalmente nos achados clínicos. Um sistema universal de classificação de gravidade não foi estabelecido, mas, nos últimos anos, critérios diagnósticos foram propostos por um painel de especialistas 1). A presença de pelo menos um sintoma ou sinal de cada área (pálpebra, conjuntiva e córnea) é considerada condição para o diagnóstico.
As principais doenças a serem diferenciadas são mostradas abaixo.
| Doenças Diferenciais | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Ceratoconjuntivite Vernal (VKC) | Início na infância, papilas gigantes na pálpebra superior, manchas de Trantas |
| Ceratoconjuntivite atópica (CCA) | Após a puberdade, predomínio na conjuntiva palpebral inferior, crônico e persistente |
| Ceratite herpética | Unilateral, hipoestesia corneana, úlcera dendrítica |
A ceratoconjuntivite vernal e a ceratoconjuntivite atópica podem ter aparência semelhante à BKC, causando diagnóstico errôneo. História de doença atópica (dermatite, asma) ou presença de reação papilar proeminente é útil para diferenciar.
O tratamento da BKC visa tanto o componente inflamatório quanto o infeccioso, exigindo uma abordagem multifacetada 1). O tratamento precoce e abrangente e o manejo da ambliopia são fundamentais para a proteção da visão.
A melhora da MGD é o primeiro passo do tratamento e é indicada para todos os casos, independentemente da gravidade 1). Devido à natureza crônica da BKC, os cuidados com as pálpebras devem ser continuados indefinidamente.
Usado para reduzir a colonização bacteriana na borda palpebral 1).
Os antibióticos macrolídeos, além do efeito antibacteriano, possuem efeito anti-inflamatório ao inibir a liberação de citocinas inflamatórias como IL-1, IL-6, IL-8 e TNF-α 1).
São indicados quando o controle da inflamação palpebral é insuficiente apenas com tratamento tópico 1).
Além do tratamento tópico com colírios antibióticos cefalosporínicos direcionados ao Propionibacterium acnes, a administração oral de cefalosporinas ou claritromicina é um tratamento curativo para acalmar a meibomite. O tratamento oral é particularmente eficaz em crianças, sendo importante continuá-lo de acordo com a atividade da meibomite para normalizar a flora bacteriana da glândula meibomiana. Após a estabilização dos achados, a continuação do colírio antibiótico por vários meses ou mais previne a recorrência.
Macrolídeos (podem ser usados em todas as idades):
Tetraciclinas (apenas para ≥8-9 anos de idade):
O tratamento geralmente continua por 3-6 meses, com redução gradual conforme a evolução clínica.
Usados para controlar a inflamação da córnea e prevenir cicatrizes1).
No início, quando a inflamação da superfície ocular é intensa, a combinação de Bestron colírio 0,5% e Flumetron colírio 0,1% cada um 4 vezes ao dia é um exemplo de prescrição. Os corticosteroides são usados somente após a eliminação suficiente das bactérias com antibióticos, sendo então adicionados.
Usado para manejo de longo prazo em casos onde a inflamação recidiva após a suspensão do corticoide1).
A BKC é uma doença crônica, e a limpeza das pálpebras e compressas mornas são recomendadas por tempo indeterminado. Antibióticos orais são geralmente administrados por 3 a 6 meses e reduzidos gradualmente conforme a resposta clínica1). Alguns casos curam permanentemente antes da idade adulta, mas a proporção que evolui para rosácea adulta é desconhecida.
A fisiopatologia da BKC é um processo multifatorial que envolve a interação complexa de DGM, blefarite bacteriana, anormalidades imunológicas e neovascularização 1).
A hiperqueratinização dos ductos das glândulas de Meibômio, atrofia glandular e alterações na secreção do meibômio levam à inflamação crônica da margem palpebral e instabilidade do filme lacrimal. Na meibomite obstrutiva, observa-se obstrução das aberturas glandulares, desorganização do arranjo e deslocamento da junção mucocutânea, com conteúdo amarelo solidificado expresso à pressão. Na meibomite seborreica, observa-se dilatação vascular circundante e bolhas de meibômio.
S. aureus, C. acnes, S. epidermidis e Corynebacterium colonizam a pálpebra e causam inflamação pelos seguintes mecanismos 1).
Acredita-se que a essência do flícten corneano seja a infiltração de células inflamatórias devido a uma reação alérgica tardia do tipo IV a proteínas bacterianas. Como as crianças têm uma resposta imune adaptativa imatura a antígenos bacterianos, elas são mais propensas a reações imunes excessivas do que os adultos, tornando as lesões corneanas mais graves1).
Demodex folliculorum e Demodex brevis são parasitas externos que infestam folículos pilosos e glândulas sebáceas. Contribuem para a piora da blefarite e da DGM por meio de dano tecidual direto e alterações na microbiota (disbiose)1).
Wu et al. (2019) relataram que pacientes com CBC positivos para Demodex apresentavam inflamação palpebral e DGM mais graves do que os negativos1).
A inflamação crônica da superfície ocular ativa os mastócitos, promovendo recrutamento de neutrófilos e neovascularização. Os mastócitos secretam fatores pró-angiogênicos, incluindo VEGF, e participam diretamente da neovascularização corneana1).
A administração tópica de losartana (antagonista do receptor de angiotensina II) é promissora para o tratamento de cicatrizes da córnea. Em modelo de coelho, foi relatado que a losartana inibe a atividade dos miofibroblastos e impede a formação de cicatrizes da córnea1). Espera-se sua aplicação em cicatrizes residuais após o controle da inflamação ativa da BKC.
A terapia com luz pulsada intensa (IPL) reduz a dilatação dos capilares na borda palpebral e possui efeito anti-inflamatório1).
Embora os dados em crianças sejam limitados, foi relatado que a terapia com IPL pode ser superior à compressa quente convencional no tratamento de calázio, e pode ser segura e eficaz para blefarite infantil moderada a grave1). Pode desempenhar um papel maior no tratamento da PBKC no futuro.
Dispositivos de pulso térmico (como LipiFlow®) são dispositivos que aquecem e expressam as glândulas de Meibômio obstruídas, e demonstraram eficácia na DGM em adultos, mas os dados de uso em crianças são limitados1).
Foi sugerida a existência de um eixo microbioma intestinal-ocular (gut–eye microbiota axis) entre o microbioma intestinal e doenças oculares1). Atualmente, não há estudos mostrando associação direta com BKC, mas é uma área de interesse para pesquisas futuras.
O colírio de lifitegraste 5% é um antagonista de LFA-1, que inibe a ativação e migração de células T, suprimindo a inflamação1). É aprovado pela FDA para olho seco em adultos, mas há interesse crescente no uso off-label para a condição inflamatória da ceratoconjuntivite límbica superior (BKC). Os dados de eficácia em crianças são atualmente limitados1).
A supressão de cicatrizes da córnea com administração tópica de losartana foi relatada em modelo de coelho1). Ainda em fase de pesquisa, mas pode representar uma nova opção terapêutica para cicatrizes centrais da córnea após o controle da inflamação da BKC.
