Viêm bờ mi kết giác mạc trẻ em (PBKC) là một bệnh viêm mãn tính ở bờ mi. Thứ phát, nó có thể gây viêm kết mạc và viêm giác mạc. Rối loạn chức năng tuyến Meibom (MGD) và viêm bờ mi do tụ cầu là trung tâm của bệnh lý 1).
Trước đây, bệnh được gọi bằng nhiều tên khác nhau như “viêm giác mạc bờ mi do tụ cầu”, “hạt phlycten giác mạc” và “trứng cá đỏ ở trẻ em”. Gần đây, một định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất đã được đề xuất bởi một hội đồng chuyên gia 1).
Hạt phlycten giác mạc là một tình trạng đặc trưng bởi sự thâm nhiễm tế bào dạng nốt ở giác mạc và sự xâm nhập mạch máu nông hướng về nốt đó. Thường gặp ở trẻ em và phụ nữ trẻ, và thường đi kèm với viêm tuyến Meibom. Tiền sử lẹo mắt hoặc chắp ở tuổi nhỏ thường gặp, và yếu tố di truyền được nghi ngờ.
Mặc dù chưa rõ giá trị chính xác về tỷ lệ mắc và tỷ lệ hiện mắc, BKC chiếm khoảng 15% bệnh nhân được chuyển đến phòng khám giác mạc nhi khoa 1). Tuổi khởi phát có dạng hai đỉnh, với đỉnh đầu tiên ở 4–5 tuổi và đỉnh thứ hai ở tuổi thiếu niên 1).
Trẻ em gốc Nam Á hoặc Trung Đông có xu hướng bị bệnh nặng hơn. Trong một nghiên cứu hồi cứu lớn tại Hoa Kỳ, trẻ em gốc Á hoặc gốc Latinh có nguy cơ mắc BKC cao gấp khoảng hai lần so với trẻ em da trắng 1).
Trẻ em có xu hướng bị tổn thương giác mạc thường xuyên hơn và nặng hơn so với người lớn. Phản ứng miễn dịch thích ứng quá mức và chưa trưởng thành đối với kháng nguyên vi khuẩn được cho là một trong những nguyên nhân 1). Ngoài ra, nguy cơ nhược thị tăng thêm do giai đoạn phát triển thị giác quan trọng cũng khác biệt so với người lớn.
Diễn tiến mạn tính, có các đợt cấp tái phát.
Thường hai mắt, nhưng có thể có sự khác biệt giữa hai mắt.
Dấu hiệu mi mắt
Viêm bờ mi trước: Vảy, đóng mài và đỏ ở bờ trước mi mắt. Hình thành các vòng cổ (cặn hình vòng cổ) ở chân lông mi.
Viêm bờ mi sau: Tắc và phồng lỗ tuyến Meibomius. Tiết dịch bất thường khi ấn. Kèm giãn mao mạch ở bờ sau mi.
Dày và biến dạng bờ mi: Tiến triển ở các trường hợp mạn tính.
Dấu hiệu giác mạc và kết mạc
Xung huyết và phù kết mạc: Lan tỏa.
Phlycten: Nốt nổi cao màu trắng đến vàng trên kết mạc hoặc giác mạc.
Thâm nhiễm và loét giác mạc: Từ viêm giác mạc chấm nông đến thâm nhiễm rìa, tân mạch giác mạc và hình thành màng máu. Sẹo giác mạc thường ở vùng dưới và ngoại vi.
Tần suất tổn thương giác mạc thay đổi rất nhiều giữa các báo cáo, từ 5% đến 100% 1). Trong các trường hợp nặng, sẹo có thể lan rộng và ở trung tâm, hiếm khi dẫn đến thủng giác mạc.
Các triệu chứng da của rosacea (đỏ mặt, giãn mao mạch, sẩn, mụn mủ) được tìm thấy ở 20-50% trẻ em mắc BKC.
Căn nguyên của BKC là đa yếu tố. Các yếu tố sau đây tham gia một cách phức tạp 1).
Các yếu tố nguy cơ nặng bao gồm nữ giới, tổn thương không đối xứng, chẩn đoán ở tuổi cao và có chứng sợ ánh sáng. Vệ sinh kém, yếu tố chế độ ăn uống và môi trường, tiền sử dị ứng, và viêm da tiết bã cũng liên quan1).
Chẩn đoán BKC chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Một hệ thống phân loại mức độ nghiêm trọng phổ quát chưa được thiết lập, nhưng trong những năm gần đây, các tiêu chuẩn chẩn đoán đã được đề xuất bởi một hội đồng chuyên gia 1). Sự hiện diện của ít nhất một triệu chứng hoặc dấu hiệu từ mỗi vùng mi mắt, kết mạc và giác mạc được coi là điều kiện để chẩn đoán.
Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt chính được nêu dưới đây.
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Viêm kết mạc mùa xuân (VKC) | Khởi phát ở trẻ nhỏ, nhú gai khổng lồ ở mi trên, đốm Trantas |
| Viêm kết mạc-giác mạc dị ứng (AKC) | Sau tuổi dậy thì, ưu thế ở kết mạc mi dưới, mạn tính và kéo dài |
| Viêm giác mạc do Herpes | Một mắt, giảm cảm giác giác mạc, loét hình cành cây |
Viêm kết mạc mùa xuân và viêm kết mạc-giác mạc dị ứng có thể có biểu hiện tương tự BKC, gây chẩn đoán nhầm. Tiền sử bệnh dị ứng (viêm da, hen suyễn) hoặc sự hiện diện của phản ứng nhú rõ rệt hữu ích trong chẩn đoán phân biệt.
Điều trị BKC nhắm vào cả thành phần viêm và nhiễm trùng, đòi hỏi một cách tiếp cận đa diện 1). Điều trị đa diện sớm và xử lý nhược thị là chìa khóa bảo vệ thị lực.
Cải thiện MGD là bước đầu tiên trong điều trị và được chỉ định cho tất cả các trường hợp bất kể mức độ nghiêm trọng 1). Do tính chất mãn tính của BKC, việc chăm sóc mí mắt nên được tiếp tục vô thời hạn.
Được sử dụng để giảm sự xâm nhập của vi khuẩn ở bờ mi mắt 1).
Kháng sinh macrolide, ngoài tác dụng kháng khuẩn, còn có tác dụng chống viêm bằng cách ức chế giải phóng các cytokine gây viêm như IL-1, IL-6, IL-8 và TNF-α 1).
Được chỉ định khi kiểm soát viêm mí mắt không đủ bằng điều trị tại chỗ đơn thuần 1).
Ngoài điều trị tại chỗ nhắm vào Propionibacterium acnes bằng thuốc nhỏ mắt kháng sinh nhóm cephalosporin, dùng cephalosporin hoặc clarithromycin đường uống là phương pháp điều trị triệt căn để làm dịu viêm tuyến meibomian. Điều trị đường uống đặc biệt hiệu quả ở trẻ em, và điều quan trọng là tiếp tục điều trị tùy theo hoạt động của viêm tuyến meibomian để bình thường hóa hệ vi khuẩn của tuyến meibomian. Sau khi các dấu hiệu ổn định, tiếp tục dùng thuốc nhỏ mắt kháng sinh trong vài tháng hoặc hơn sẽ ngăn ngừa tái phát.
Nhóm macrolide (có thể sử dụng ở mọi lứa tuổi):
Tetracycline (chỉ dùng cho trẻ ≥8-9 tuổi):
Điều trị thường kéo dài 3-6 tháng, giảm dần liều theo diễn biến lâm sàng.
Được sử dụng để kiểm soát viêm giác mạc và ngăn ngừa sẹo1).
Trong giai đoạn đầu khi viêm bề mặt mắt nặng, có thể kê đơn kết hợp Bestron nhỏ mắt 0,5% và Flumetron nhỏ mắt 0,1% mỗi loại 4 lần/ngày. Steroid được sử dụng sau khi đã loại bỏ đủ vi khuẩn bằng kháng sinh, sau đó dùng phối hợp.
Được sử dụng để quản lý lâu dài trong các trường hợp viêm tái phát sau khi ngừng steroid1).
BKC là bệnh mãn tính, và việc vệ sinh mi mắt và chườm ấm được khuyến nghị vô thời hạn. Kháng sinh đường uống thường được dùng trong 3-6 tháng và giảm dần theo đáp ứng lâm sàng1). Một số trường hợp khỏi hoàn toàn trước tuổi trưởng thành, nhưng tỷ lệ chuyển thành rosacea ở người lớn chưa được biết.
Sinh lý bệnh của BKC là một quá trình đa yếu tố, trong đó rối loạn chức năng tuyến Meibom (MGD), viêm bờ mi do vi khuẩn, bất thường miễn dịch và tân mạch tương tác phức tạp với nhau 1).
Tăng sừng hóa ống dẫn của tuyến Meibom, teo tuyến và thay đổi bài tiết meibum dẫn đến viêm mãn tính bờ mi và mất ổn định màng phim nước mắt. Trong viêm tuyến Meibom tắc nghẽn, quan sát thấy tắc lỗ tuyến, rối loạn sắp xếp và di lệch chỗ nối niêm mạc-da, khi ấn có chất đặc màu vàng thoát ra. Trong viêm tuyến Meibom tăng tiết bã, quan sát thấy giãn mạch xung quanh và bọt meibom.
S. aureus, C. acnes, S. epidermidis và Corynebacterium cư trú trên mi mắt và gây viêm thông qua các cơ chế sau 1).
Bản chất của hạt kết mạc giác mạc được cho là sự xâm nhập của tế bào viêm do phản ứng dị ứng muộn type IV với protein vi khuẩn. Vì trẻ em có phản ứng miễn dịch thích ứng chưa trưởng thành với kháng nguyên vi khuẩn, chúng dễ bị phản ứng miễn dịch quá mức hơn người lớn, khiến tổn thương giác mạc trở nên nghiêm trọng hơn1).
Demodex folliculorum và Demodex brevis là ký sinh trùng ngoài sống trong nang lông và tuyến bã nhờn. Chúng góp phần làm nặng thêm viêm bờ mi và MGD thông qua tổn thương mô trực tiếp và thay đổi hệ vi khuẩn (loạn khuẩn)1).
Wu và cộng sự (2019) báo cáo rằng bệnh nhân BKC dương tính với Demodex có viêm bờ mi và MGD nặng hơn so với nhóm âm tính1).
Viêm bề mặt nhãn cầu mạn tính kích hoạt tế bào mast, thúc đẩy sự tập trung bạch cầu trung tính và tân mạch. Tế bào mast tiết các yếu tố tiền tạo mạch bao gồm VEGF, và tham gia trực tiếp vào quá trình tân mạch giác mạc1).
Sử dụng tại chỗ losartan (thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II) có triển vọng trong điều trị sẹo giác mạc. Trên mô hình thỏ, losartan được báo cáo ức chế hoạt động của nguyên bào sợi cơ và ngăn ngừa hình thành sẹo giác mạc1). Ứng dụng này được kỳ vọng cho sẹo còn lại sau khi kiểm soát viêm hoạt động của BKC.
Liệu pháp IPL (xung ánh sáng cường độ cao) làm giảm giãn mao mạch ở bờ mi mắt và có tác dụng chống viêm1).
Mặc dù dữ liệu ở trẻ em còn hạn chế, nhưng đã có báo cáo rằng liệu pháp IPL có thể ưu việt hơn chườm ấm thông thường trong điều trị chắp, và có thể an toàn và hiệu quả đối với viêm bờ mi mức độ trung bình đến nặng ở trẻ em1). Có thể đóng vai trò lớn hơn trong điều trị PBKC trong tương lai.
Thiết bị xung nhiệt (như LipiFlow®) là thiết bị làm nóng và nặn các tuyến Meibom bị tắc, và đã cho thấy hiệu quả ở MGD người lớn, nhưng dữ liệu sử dụng ở trẻ em còn hạn chế1).
Đã có gợi ý về sự tồn tại của trục vi sinh vật ruột-mắt (gut–eye microbiota axis) giữa hệ vi sinh vật đường ruột và các bệnh về mắt1). Hiện tại chưa có nghiên cứu nào cho thấy mối liên quan trực tiếp với BKC, nhưng đây là một lĩnh vực được quan tâm cho nghiên cứu trong tương lai.
Thuốc nhỏ mắt lifitegrast 5% là chất đối kháng LFA-1, ức chế sự hoạt hóa và di chuyển của tế bào T, từ đó làm giảm viêm1). Đã được FDA phê duyệt cho bệnh khô mắt ở người lớn, nhưng ngày càng có nhiều quan tâm đến việc sử dụng ngoài chỉ định cho tình trạng viêm của BKC. Dữ liệu về hiệu quả ở trẻ em hiện còn hạn chế1).
Việc ức chế sẹo giác mạc bằng losartan tại chỗ đã được báo cáo trên mô hình thỏ1). Vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu, nhưng có thể trở thành lựa chọn điều trị mới cho sẹo giác mạc trung tâm sau khi kiểm soát được viêm do BKC.
