Hội chứng phát ban và viêm niêm mạc do Mycoplasma (Mycoplasma-Induced Rash and Mucositis: MIRM) là một trong những biểu hiện ngoài phổi liên quan đến nhiễm Mycoplasma pneumoniae. Trước đây, phát ban niêm mạc da kèm theo bệnh này được phân loại trong phổ của hồng ban đa dạng (EM), hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN). Tuy nhiên, một tổng quan hệ thống lớn đã tách MIRM thành một thực thể bệnh độc lập.
Mycoplasma pneumoniae là nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em, và có tới 25% bệnh nhân có biểu hiện ngoài phổi. Biểu hiện ngoài phổi phổ biến nhất là tổn thương niêm mạc da như MIRM. Ở trẻ em, nhiễm mycoplasma thường xảy ra trước khi khởi phát SJS.
Theo tổng quan hệ thống, 66% bệnh nhân MIRM là nam giới, với độ tuổi trung bình là 11,9 tuổi. Có 82% bệnh nhân có biểu hiện ở mắt.
Dưới đây là các đặc điểm so sánh chính của MIRM, hồng ban đa dạng và SJS/TEN.
| Đặc điểm | MIRM | Hồng ban đa dạng (EM) | SJS/TEN |
|---|---|---|---|
| Yếu tố kích hoạt | Mycoplasma pneumoniae | Virus herpes simplex | Thuốc |
| Nhóm bệnh nhân | Nam thanh niên | Nam thanh niên | Người lớn |
| Tần suất bệnh mắt | 82% | 5–23% | 50–88% |
| Tỷ lệ tử vong | 3–4% | 0–6% | 25–30% |
Khoảng một tuần trước khi xuất hiện phát ban niêm mạc da, các triệu chứng tiền triệu sau đây xuất hiện.
Các triệu chứng về mắt bao gồm:
MIRM đặc trưng bởi viêm niêm mạc rõ rệt, thường liên quan đến trung bình 2,5 vị trí niêm mạc. Phổ biến nhất là liên quan đến mắt và miệng.
Trong MIRM, viêm kết mạc hai bên không kèm phù kết mạc là phổ biến, và ảnh hưởng đến giác mạc rất hiếm. Ngược lại, trong SJS/TEN, tần suất biến chứng mắt lên tới khoảng 70% và có thể dẫn đến di chứng nghiêm trọng như khuyết biểu mô giác mạc, hình thành màng giả và đục giác mạc. Di chứng mắt trong MIRM chỉ xảy ra ở 8,9% trường hợp.
Nguyên nhân của MIRM là nhiễm Mycoplasma pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae là vi khuẩn phổ biến gây nhiễm trùng da và hô hấp, viêm phổi, viêm phế quản và nhiễm trùng đường hô hấp trên kèm sốt.
Chẩn đoán MIRM được thực hiện bằng cách kết hợp các phát hiện lâm sàng và xét nghiệm. Điều quan trọng là phải có nghi ngờ lâm sàng cao.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán điển hình của MIRM như sau:
Phát hiện Mycoplasma pneumoniae bao gồm các phương pháp sau:
Để đánh giá đoạn trước trong môi trường nội trú, sử dụng:
Việc phối hợp với khoa da liễu và tiết niệu cũng rất quan trọng.
Vì MIRM chủ yếu xảy ra ở trẻ em, cần phân biệt với các bệnh sau.
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt chính |
|---|---|
| SJS/TEN | Do thuốc gây ra, bong tróc da diện rộng |
| Hồng ban đa dạng (EM) | Do virus herpes simplex gây ra, tổn thương hình bia ở đầu chi |
| Bệnh Kawasaki | Tổn thương động mạch vành, sốt ≥5 ngày |
| Herpes zoster | Virus thủy đậu, phát ban đa dạng |
| Ban do virus | Ban toàn thân do nhiều loại virus |
Trong tiêu chuẩn chẩn đoán SJS tại Nhật Bản, ba yếu tố bắt buộc là: tổn thương niêm mạc nặng ở vùng chuyển tiếp da-niêm mạc, xói mòn hoặc bọng nước <10% diện tích bề mặt cơ thể, và sốt ≥38°C. Tần suất biến chứng mắt trong SJS/TEN khoảng 70%.
Để chứng minh nhiễm Mycoplasma pneumoniae, xét nghiệm kháng thể IgM, PCR và xác nhận tăng IgG gấp 4 lần trở lên trong huyết thanh ghép cặp rất hữu ích. Về mặt lâm sàng, nghi ngờ MIRM khi có bong tróc da <10% BSA, tổn thương niêm mạc ở hai vị trí trở lên và kèm theo các dấu hiệu viêm phổi không điển hình.
Hiện tại, chưa có phác đồ điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân MIRM. Tuy nhiên, do hình ảnh lâm sàng tương tự, việc điều trị được thực hiện theo hướng dẫn điều trị SJS. Điều trị toàn thân cho Mycoplasma pneumoniae như bệnh nền là cực kỳ quan trọng.
Trong phân loại Gregory, mức độ nghiêm trọng được xác định dựa trên vị trí và mức độ bong tróc biểu mô kết mạc và giác mạc1). Các tiêu chí nghiêm trọng như sau:
Trong trường hợp nặng hoặc nặng hơn, ngoài điều trị tại chỗ, có thể cần ghép màng ối (AMT)1).
Điều trị tại chỗ theo phác đồ điều trị SJS như sau:
Điều trị Giai đoạn Cấp
Điều trị toàn thân: Dùng kháng sinh cho Mycoplasma pneumoniae
Liệu pháp xung steroid: Chống viêm bề mặt mắt bằng cách dùng steroid toàn thân
Điều trị tại chỗ: Kháng sinh, steroid, thuốc nhỏ mắt cyclosporin
Ghép màng ối: Thực hiện trong vòng 7-10 ngày sau khi bong biểu mô ở các trường hợp nặng
Điều trị Giai đoạn Mạn tính
Quản lý khô mắt: Nhỏ nước mắt nhân tạo thường xuyên, thuốc nhỏ mắt rebamipid, nút điểm lệ
Xử trí lông quặm: Nhổ định kỳ, phẫu thuật tạo hình mí mắt
Thuốc nhỏ mắt steroid nồng độ thấp: Ức chế viêm mạn tính, ngăn tiến triển thay đổi sẹo
Xử trí đục giác mạc: Ghép biểu mô giác mạc nuôi cấy, kính áp tròng cứng nâng đỡ vùng rìa
Trong điều trị giai đoạn cấp của SJS/TEN, ngoài liệu pháp steroid toàn thân dạng xung, cần nhỏ thuốc nhỏ mắt steroid tại chỗ thường xuyên. Khả năng giảm viêm đầy đủ trong giai đoạn cấp và bảo tồn tế bào gốc biểu mô giác mạc ảnh hưởng lớn đến độ trong suốt của giác mạc và tiên lượng thị lực sau này.
Trong giai đoạn mạn tính, việc quản lý bề mặt nhãn cầu sau đây rất quan trọng:
Ghép màng ối (AMT) là phương pháp điều trị chính cho các trường hợp nặng. Nên thực hiện AMT trong vòng 7–10 ngày kể từ khi xuất hiện bong biểu mô; nếu quá thời gian này, hiệu quả sẽ giảm.
Theo phân loại Gregory, nếu mức độ nặng trở lên, tức là liên quan ≥1/3 bờ mi hoặc liên quan kết mạc nhãn cầu với đường kính ≥10 mm, thì ghép màng ối (AMT) được chỉ định ngoài liệu pháp tại chỗ 1). Khuyến cáo thực hiện trong vòng 7-10 ngày sau khi bong biểu mô.
Sinh lý bệnh chính xác của MIRM chưa được hiểu đầy đủ. Hai cơ chế sau đã được đề xuất.
MIRM (Loại phức hợp miễn dịch)
Tăng sinh tế bào B đa dòng: Nhiễm mycoplasma kích hoạt tế bào B một cách không đặc hiệu.
Lắng đọng phức hợp miễn dịch: Sau khi sản xuất kháng thể, các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong mô.
Hoạt hóa bổ thể: Các phức hợp miễn dịch lắng đọng kích hoạt hệ thống bổ thể gây tổn thương da.
Bắt chước phân tử: Sự bắt chước phân tử giữa phân tử bám dính P1 của mycoplasma và tế bào sừng của vật chủ cũng có thể tham gia.
Thể EM/SJS (thể gây độc tế bào)
Con đường perforin/granzyme: Tổn thương tế bào sừng trực tiếp bởi tế bào T gây độc tế bào.
Phối tử Fas: Hoại tử tế bào sừng do cảm ứng apoptosis1).
Granulysin: Sự tham gia của các phân tử gây độc tế bào có nguồn gốc từ bạch cầu hạt.
Phản ứng quá mẫn type IV muộn: Cơ chế phản ứng quá mẫn muộn đã được đề xuất trước đây1).
Vì sinh lý bệnh của MIRM và type EM/SJS khác nhau, người ta cho rằng có sự khác biệt về hình ảnh lâm sàng và tiên lượng. Cơ chế type phức hợp miễn dịch trong MIRM có thể giải thích rằng tổn thương mô hạn chế hơn so với cơ chế type gây độc tế bào trong SJS/TEN.
Tiên lượng nhãn khoa của MIRM được chứng minh là tốt hơn so với SJS/TEN. Trong một tổng quan hệ thống, di chứng nhãn khoa của MIRM (loét giác mạc, co rút kết mạc, mù lòa, dính, khô mắt, rụng lông mi) chỉ xảy ra ở 8,9% các trường hợp.
Trong một loạt ca bệnh gần đây, với điều trị tại chỗ thích hợp, hầu hết bệnh nhân đã hồi phục thị lực điều chỉnh (BCVA) đạt 20/25 (tương đương 0,8) trở lên, và chỉ có một trường hợp để lại sẹo ở bờ mi mắt.
Shanbhag và cộng sự (2019) đã báo cáo hiệu quả lâu dài của phác đồ điều trị dựa trên phân loại mức độ nghiêm trọng đối với SJS/TEN. Nhóm được điều trị nghiêm ngặt dựa trên phân loại mức độ nghiêm trọng có biến chứng lâu dài ít hơn đáng kể so với nhóm không nghiêm ngặt. Ngoài ra, ở 9/10 trường hợp siêu nặng, AMT sớm đạt được BCVA cuối cùng là 20/20 1).
Hiện tại chưa có nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn hoặc thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nào dành riêng cho MIRM, và việc thiết lập một phác đồ điều trị tối ưu là thách thức trong tương lai. Cần xác minh thêm về hiệu quả và độ an toàn của việc áp dụng phác đồ điều trị SJS/TEN cho MIRM.
