El exantema y la mucositis inducidos por micoplasma (Mycoplasma-Induced Rash and Mucositis: MIRM) es una de las manifestaciones extrapulmonares asociadas con la infección por Mycoplasma pneumoniae. Anteriormente, las erupciones mucocutáneas asociadas con esta enfermedad se clasificaban dentro del espectro del eritema multiforme (EM), el síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET). Sin embargo, una gran revisión sistemática separó el MIRM como una entidad patológica independiente.
Mycoplasma pneumoniae es una causa importante de neumonía adquirida en la comunidad en niños, y hasta el 25% de los pacientes presentan síntomas extrapulmonares. La manifestación extrapulmonar más común son las lesiones mucocutáneas como el MIRM. En niños, la infección por micoplasma a menudo precede al inicio del SJS.
Según una revisión sistemática, el 66% de los pacientes con MIRM son varones, con una edad promedio de 11.9 años. Se encuentran hallazgos oculares en el 82% de los casos.
A continuación se muestran las principales características comparativas de MIRM, eritema multiforme y SJS/TEN.
| Característica | MIRM | Eritema multiforme (EM) | SJS/TEN |
|---|---|---|---|
| Desencadenante | Mycoplasma pneumoniae | Virus del herpes simple | Medicamentos |
| Población de pacientes | Varones jóvenes | Varones jóvenes | Adultos |
| Frecuencia de enfermedad ocular | 82% | 5–23% | 50–88% |
| Tasa de mortalidad | 3–4% | 0–6% | 25–30% |
El MIRM es desencadenado por Mycoplasma pneumoniae, mientras que el SSJ es principalmente inducido por fármacos. El MIRM es más frecuente en jóvenes, con lesiones mucosas predominantes y afectación cutánea leve, mientras que el SSJ/NET puede presentar desprendimiento epidérmico extenso. La tasa de mortalidad del MIRM (3–4%) también es significativamente menor que la del SSJ/NET (25–30%).
Aproximadamente una semana antes de la aparición de las erupciones mucocutáneas, se presentan los siguientes síntomas prodrómicos.
Los síntomas oculares incluyen los siguientes.
MIRM se caracteriza por mucositis prominente, que generalmente afecta un promedio de 2.5 sitios mucosos. Los ojos y la cavidad oral son los más comúnmente afectados.
En MIRM, es común la conjuntivitis bilateral sin edema conjuntival, y la afectación corneal es extremadamente rara. En contraste, SJS/TEN tiene una tasa de complicaciones oculares de aproximadamente el 70%, que puede provocar secuelas graves como defectos epiteliales corneales, formación de pseudomembranas y opacidad corneal. Las secuelas oculares en MIRM ocurren solo en el 8.9% de los casos.
La causa de MIRM es la infección por Mycoplasma pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae es una causa común de infecciones mucocutáneas y respiratorias, neumonía, bronquitis e infecciones del tracto respiratorio superior con fiebre.
El diagnóstico de MIRM se realiza mediante una combinación de hallazgos clínicos y de laboratorio. Es importante tener una alta sospecha clínica.
Los criterios diagnósticos típicos de MIRM son los siguientes.
Para la detección de Mycoplasma pneumoniae se dispone de los siguientes métodos.
Para la evaluación del segmento anterior en un entorno hospitalario se utiliza lo siguiente:
La colaboración con los departamentos de dermatología y urología también es importante.
Dado que el MIRM ocurre principalmente en niños, es necesario diferenciarlo de las siguientes enfermedades.
| Enfermedad Diferencial | Principales Puntos Diferenciales |
|---|---|
| SJS/TEN | Inducido por fármacos, desprendimiento epidérmico extenso |
| Eritema multiforme (EM) | Inducido por virus herpes simple, lesiones en diana acrales |
| Enfermedad de Kawasaki | Lesiones de arterias coronarias, fiebre ≥5 días |
| Herpes zóster | Virus varicela-zóster, erupción polimorfa |
| Exantema viral | Erupción sistémica por varios virus |
En Japón, los criterios diagnósticos de SJS requieren tres hallazgos esenciales: lesiones mucosas graves en la unión mucocutánea, erosiones o ampollas que cubren menos del 10% de la superficie corporal total, y fiebre de 38°C o más. La frecuencia de complicaciones oculares en SJS/TEN es aproximadamente del 70%.
Para demostrar la infección por Mycoplasma pneumoniae, son útiles la prueba de anticuerpos IgM, la PCR y la confirmación de un aumento de cuatro veces o más en IgG mediante sueros pareados. Clínicamente, se sospecha MIRM cuando el desprendimiento epidérmico es menor del 10% de la SC, hay lesiones mucosas en dos o más sitios y se acompañan de hallazgos de neumonía atípica.
Actualmente, no se ha establecido un protocolo de tratamiento estándar para pacientes con MIRM. Sin embargo, debido a que el cuadro clínico es similar, se realiza el tratamiento según las guías de tratamiento de SJS. El tratamiento sistémico de la infección subyacente por Mycoplasma pneumoniae es extremadamente importante.
En la clasificación de Gregory, la gravedad se determina según la ubicación y extensión del desprendimiento epitelial conjuntival y corneal 1). Los criterios para grave son los siguientes.
En casos graves o superiores, se requiere trasplante de membrana amniótica (AMT) además de la terapia tópica1).
La terapia tópica según el protocolo de tratamiento de SJS es la siguiente.
Tratamiento de la fase aguda
Tratamiento sistémico: administración de antibióticos para Mycoplasma pneumoniae
Terapia de pulso con esteroides: administración sistémica de esteroides para antiinflamación de la superficie ocular
Terapia tópica: Gotas oftálmicas de antibióticos, esteroides y ciclosporina
Trasplante de membrana amniótica: Realizado dentro de los 7–10 días posteriores al desprendimiento epitelial en casos graves
Tratamiento de la fase crónica
Manejo del ojo seco: Lágrimas artificiales frecuentes, gotas de rebamipida, tapones lagrimales
Manejo de triquiasis: Depilación regular, cirugía oculoplástica
Gotas de esteroides a baja concentración: Supresión de la inflamación crónica, prevención de la progresión cicatricial
Manejo de la opacidad corneal: Trasplante de epitelio mucoso cultivado, lente de contacto rígido de apoyo escleral
En el tratamiento de la fase aguda de SJS/TEN, además de la terapia de pulso con esteroides sistémicos, es necesaria la instilación frecuente de gotas oftálmicas tópicas de esteroides. Si se puede lograr una antiinflamación adecuada en la fase aguda para preservar las células madre del epitelio corneal afecta en gran medida la transparencia corneal posterior y el pronóstico visual.
En la fase crónica, es importante el siguiente manejo de la superficie ocular.
El trasplante de membrana amniótica (AMT) es el tratamiento principal para casos graves. El AMT debe realizarse dentro de los 7 a 10 días posteriores al desprendimiento epitelial; más allá de este período, la efectividad disminuye.
Según la clasificación de Gregory, cuando la afección es grave o peor, es decir, afectación de un tercio o más del borde del párpado, o afectación de la conjuntiva bulbar con un diámetro de 10 mm o más, está indicado el trasplante de membrana amniótica (AMT) además de la terapia local 1). Se recomienda realizarlo dentro de los 7 a 10 días posteriores al desprendimiento epitelial.
La fisiopatología exacta de MIRM no se ha dilucidado por completo. Se han propuesto los siguientes dos mecanismos.
MIRM (tipo de complejo inmune)
Proliferación policlonal de células B: la infección por Mycoplasma activa las células B de forma inespecífica.
Depósito de inmunocomplejos: Tras la producción de anticuerpos, los inmunocomplejos se depositan en los tejidos.
Activación del complemento: Los inmunocomplejos depositados activan el sistema del complemento, causando daño cutáneo.
Mimetismo molecular: El mimetismo molecular entre la adhesina P1 de Mycoplasma y los queratinocitos del huésped también puede estar implicado.
Tipo EM/SSJ (tipo citotóxico)
Vía de perforina/granzima: Daño directo a los queratinocitos por células T citotóxicas.
Ligando Fas: Necrosis de queratinocitos mediante inducción de apoptosis1).
Granulisina: Participación de moléculas citotóxicas derivadas de granulocitos.
Hipersensibilidad retardada tipo IV: Mecanismo de hipersensibilidad retardada propuesto tradicionalmente1).
Dado que la fisiopatología de MIRM y del tipo EM/SJS es diferente, se cree que también hay diferencias en la presentación clínica y el pronóstico. El mecanismo de tipo inmunocomplejo de MIRM puede explicar por qué el daño tisular es más localizado en comparación con el mecanismo citotóxico en SJS/TEN.
Se ha demostrado que el pronóstico oftálmico de MIRM es mejor que el de SJS/TEN. En una revisión sistemática, las secuelas oftálmicas de MIRM (úlcera corneal, contracción conjuntival, ceguera, adherencias, ojo seco, pérdida de pestañas, etc.) ocurrieron solo en el 8.9% de los casos.
En una serie de casos reciente, con tratamiento local adecuado, la mayoría de los pacientes se recuperaron a una agudeza visual mejor corregida (BCVA) de 20/25 (equivalente a 0.8) o mejor, y solo un caso presentó cicatrización residual del borde del párpado.
Shanbhag et al. (2019) informaron los efectos a largo plazo de un protocolo de tratamiento basado en la clasificación de gravedad para SJS/TEN. El grupo tratado con clasificación estricta basada en la gravedad tuvo significativamente menos complicaciones a largo plazo en comparación con el grupo de tratamiento no estricto. Además, en 9 de 10 casos ultra graves, la AMT temprana resultó en una BCVA final de 20/201).
Actualmente, no existen estudios prospectivos a gran escala ni ensayos controlados aleatorizados específicos para MIRM, y el establecimiento de un protocolo de tratamiento óptimo sigue siendo un desafío futuro. Se requiere una mayor validación de la eficacia y seguridad de la aplicación de los protocolos de tratamiento de SJS/TEN a MIRM.
