급성기 치료
마이코플라스마 유발 발진 및 점막염 (MIRM)
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 마이코플라스마 유발 발진 및 점막염(MIRM)이란?
섹션 제목: “1. 마이코플라스마 유발 발진 및 점막염(MIRM)이란?”마이코플라스마 유발 발진 및 점막염(Mycoplasma-Induced Rash and Mucositis: MIRM)은 폐렴 마이코플라스마(Mycoplasma pneumoniae) 감염에 동반되는 폐외 증상 중 하나입니다. 기존에는 이 질환에 동반된 점막피부 발진이 다형 홍반(EM), 스티븐스-존슨 증후군(SJS), 독성 표피 괴사용해(TEN)의 스펙트럼 내에서 분류되었습니다. 그러나 대규모 체계적 문헌고찰을 통해 MIRM은 독립적인 질환 단위로 분리되었습니다.
폐렴 마이코플라스마는 소아 지역사회 획득 폐렴의 중요한 원인이며, 최대 25%의 환자에서 폐외 증상이 나타납니다. 그중 가장 흔한 폐외 증상은 MIRM과 같은 점막피부 병변입니다. 소아에서는 마이코플라스마 감염이 SJS 발병에 선행하는 경우가 많습니다.
체계적 문헌고찰에 따르면 MIRM 환자의 66%가 남성이고 평균 연령은 11.9세입니다. 82%에서 안구 소견이 관찰됩니다.
다음은 MIRM, 다형홍반, SJS/TEN의 주요 비교 특징입니다.
| 특징 | MIRM | 다형홍반(EM) | SJS/TEN |
|---|---|---|---|
| 유발 요인 | 마이코플라즈마 폐렴 | 단순포진 바이러스 | 약물 |
| 환자군 | 젊은 남성 | 젊은 남성 | 성인 |
| 안질환 빈도 | 82% | 5~23% | 50~88% |
| 사망률 | 3~4% | 0~6% | 25~30% |
Q
MIRM과 스티븐스-존슨 증후군(SJS)은 어떻게 다른가요?
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”점막피부 발진이 나타나기 약 1주 전에 다음과 같은 전구 증상이 나타납니다.
- 발열: 감기와 유사한 발열이 선행됩니다.
- 권태감: 전신 피로감을 동반합니다.
- 기침: 마이코플라즈마 폐렴 감염에 따른 기침이 관찰됩니다.
안구 증상에는 다음이 포함됩니다.
- 충혈: 양안 결막 충혈이 나타납니다.
- 눈물흘림: 점막염에 따라 눈물 분비가 증가합니다.
- 눈부심: 빛에 대한 과민성이 나타납니다.
- 시야 흐림: 일시적인 시력 저하를 자각할 수 있습니다.
임상 소견(의사가 진찰 시 확인하는 소견)
섹션 제목: “임상 소견(의사가 진찰 시 확인하는 소견)”MIRM은 현저한 점막염을 특징으로 하며, 일반적으로 평균 2.5개의 점막 부위가 침범됩니다. 가장 흔하게는 눈과 구강이 침범됩니다.
안과 소견
섹션 제목: “안과 소견”- 양안 결막염: 결막 부종(화학증)을 동반하지 않는 것이 특징적입니다. 각막 침범은 극히 드뭅니다.
- 점액성 분비물: 점액성 눈곱이 관찰됩니다.
- 결막 상피 결손: 플루오레세인 염색으로 확인됩니다.
- 눈꺼풀 가장자리 충혈 및 염색: 눈꺼풀 점막피부 이행부의 변화가 관찰됩니다.
- 위막: 결막에 위막이 형성될 수 있습니다.
구강 및 피부 소견
섹션 제목: “구강 및 피부 소견”- 구강 점막 병변: 수포성 병변과 광범위한 미란이 거의 항상 나타납니다.
- 피부 발진: 산재된 수포나 표적 발진이 나타날 수 있으나 경미합니다.
- MIRM sine rash: 피부 병변이 없는 아형도 보고되었습니다.
Q
MIRM의 안증상은 SJS/TEN에 비해 가벼운가요?
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”MIRM의 원인은 마이코플라즈마 폐렴균(Mycoplasma pneumoniae) 감염입니다. 마이코플라즈마 폐렴균은 피부·호흡기 감염, 폐렴, 기관지염, 발열을 동반한 상기도 감염의 흔한 원인균입니다.
- 호발 연령 및 성별: 젊은 남성에서 호발합니다. 환자의 66%가 남성이며, 평균 연령은 11.9세입니다.
- 폐외 증상: 마이코플라즈마 폐렴 감염자의 최대 25%에서 폐외 증상이 나타나며, MIRM은 그중 가장 흔한 점막피부 병변입니다.
- 재발률: 재발은 드물며 약 8%에 불과합니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”MIRM의 진단은 임상 소견과 검사 소견의 조합으로 이루어집니다. 높은 임상적 의심을 가지는 것이 중요합니다.
진단 기준
섹션 제목: “진단 기준”MIRM의 전형적인 진단 기준은 다음과 같습니다.
- 표피 박리: 체표면적(BSA)의 10% 미만
- 점막 부위: 2개 이상의 부위 침범
- 피부 소견: 소수의 수포성 병변 또는 산재된 비정형 표적 병변
- 비정형 폐렴 소견: 발열, 기침, 청진 또는 영상 소견
- 검사 소견: 마이코플라즈마 폐렴 IgM 항체 상승, 구인두 또는 수포 PCR 양성, 한랭응집소 상승.
검사법
섹션 제목: “검사법”마이코플라즈마 폐렴 검출에는 다음과 같은 검사법이 있습니다.
- 분리 배양: 확진에 유용하지만 배양에 시간이 필요합니다.
- PCR: 구인두 또는 수포 검체에서 신속한 유전자 검출이 가능합니다.
- 혈청학적 검사: IgM 항체 양성은 최근 감염을 시사하지만 수개월간 높은 수치가 지속될 수 있습니다. 급성기와 회복기 쌍혈청에서 IgM의 음→양 전환 또는 IgG의 4배 이상 상승이 더 정확한 진단으로 이어집니다.
- 보체결합반응: 기존 검사법으로 사용됩니다.
안과적 평가
섹션 제목: “안과적 평가”입원 환경에서 전안부 평가에는 다음을 사용합니다:
- 간접검안경, 20디옵터 렌즈
- 플루오레세인 염색 및 코발트블루 광원
- 각막, 결막(구결막 및 안검결막), 안검의 철저한 평가
- 플루오레세인 염색을 통한 상피 박리 유무 확인
피부과 및 비뇨기과와의 협력도 중요합니다.
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”MIRM은 주로 소아에서 발생하므로 다음 질환과의 감별이 필요합니다.
| 감별 질환 | 주요 감별 포인트 |
|---|---|
| SJS/TEN | 약물 유발, 광범위한 표피 박리 |
| 다형 홍반 (EM) | 단순 포진 바이러스 유발, 말단부 표적 병변 |
| 가와사키병 | 관상동맥 병변, 5일 이상 발열 |
| 수두 대상포진 | 수두 바이러스, 다형성 발진 |
| 바이러스성 발진증 | 다양한 바이러스에 의한 전신 발진 |
일본의 SJS 진단 기준은 피부점막 이행부의 중증 점막 병변, BSA 10% 미만의 미란 또는 수포, 38°C 이상의 발열의 3가지를 필수 소견으로 합니다. SJS/TEN의 안구 합병증 빈도는 약 70%입니다.
Q
MIRM 진단에는 어떤 검사가 필요한가요?
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”현재 MIRM 환자에 대한 표준 치료 프로토콜은 확립되어 있지 않습니다. 그러나 임상 양상이 유사하므로 SJS 치료 가이드라인에 준한 치료가 시행됩니다. 기저 질환인 마이코플라스마 폐렴에 대한 전신 치료가 매우 중요합니다.
급성기 치료
섹션 제목: “급성기 치료”중증도 평가
섹션 제목: “중증도 평가”Gregory 분류에서는 결막 및 각막 상피 박리의 부위와 범위에 따라 중증도를 판정합니다1). 중증의 기준은 다음과 같습니다.
- 눈꺼풀 가장자리의 1/3 이상 침범
- 구결막 직경 10mm 이상 침범 (각막의 점상 염색 유무와 관계없음)
중증 이상의 경우 국소 요법에 더하여 양막 이식술(AMT)이 필요합니다1).
국소 요법
섹션 제목: “국소 요법”SJS 치료 프로토콜에 따른 국소 요법은 다음과 같습니다.
- 항생제 점안액: 하루 4회. 감염 예방 목적.
- 사이클로스포린 0.05% 점안액: 1일 2회. 면역 조절 목적.
- 스테로이드 점안액: 1일 2회. 소염 목적.
- 눈꺼풀 가장자리 연고: 항생제 또는 스테로이드 혼합 연고를 1일 2~4회 도포.
만성기 치료
일본에서의 치료 요점
섹션 제목: “일본에서의 치료 요점”SJS/TEN의 급성기 치료에서는 전신 스테로이드 펄스 요법에 더하여 안국소 스테로이드 점안액의 빈번한 점안이 필요합니다. 급성기에 충분한 소염을 통해 각막 상피 줄기세포를 보존할 수 있는지 여부가 이후 각막 투명성 및 시력 예후에 큰 영향을 미칩니다.
만성기에는 다음과 같은 안표면 관리가 중요합니다.
- 안구건조증: 인공눈물의 빈번한 점안에 더하여, 뮤신 생성 촉진 및 항염증 작용이 있는 레바미피드 점안액이 효과적입니다. 눈물점 플러그도 적응이 됩니다.
- 속눈썹 난생: 안표면 상태를 악화시키는 요인으로, 정기적인 제모가 필요합니다. 속눈썹 뿌리를 절제하는 안성형 수술도 개발되었습니다.
- 만성 염증: 저농도 스테로이드 점안액으로 염증을 억제하고 반흔성 변화의 진행을 방지합니다.
- 시력 장애: 결막 조직이 각막으로 침범하여 발생하는 시력 장애에 대해 배양 점막 상피 이식술 또는 윤부 지지형 하드 콘택트렌즈가 선택지가 됩니다.
수술 요법
섹션 제목: “수술 요법”중증 증례에 대한 양막 이식술(AMT)이 주된 치료입니다. 상피 박리 발생 후 7~10일 이내에 AMT를 시행해야 하며, 이를 초과하면 유효성이 감소합니다.
Q
MIRM에서 양막 이식이 필요한 경우는 언제인가?
A
Gregory 분류에서 중증 이상, 즉 눈꺼풀 가장자리의 1/3 이상 침범 또는 구결막의 직경 10mm 이상 침범이 있는 경우 국소 요법에 추가하여 양막 이식술(AMT)이 적응됩니다1). 상피 박리 후 7~10일 이내에 시행하는 것이 권장됩니다.
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”MIRM의 정확한 병태생리는 완전히 밝혀지지 않았습니다. 다음과 같은 두 가지 기전이 제안되었습니다.
MIRM(면역 복합체형)
다클론 B세포 증식: 마이코플라스마 감염으로 B세포가 비특이적으로 활성화됩니다.
면역 복합체 침착: 항체 생성 후 면역 복합체가 조직에 침착됩니다.
보체 활성화: 침착된 면역 복합체가 보체계를 활성화하여 피부 손상을 유발합니다.
분자 모방: 마이코플라스마 P1 부착 분자와 숙주 각질세포 간의 분자 모방도 관여할 수 있습니다.
EM/SJS형 (세포독성형)
퍼포린/그랜자임 경로: 세포독성 T 세포에 의한 직접적인 각질세포 손상.
Fas 리간드: 세포자멸사 유도를 통한 각질세포 괴사1).
그래뉼리신: 과립구 유래 세포독성 분자의 관여.
IV형 지연형 과민반응: 기존에 제안된 지연형 과민반응 기전1).
MIRM과 EM/SJS형은 병태생리가 다르므로 임상 양상과 예후에도 차이가 발생한다고 생각된다. MIRM의 면역복합체형 기전은 SJS/TEN의 세포독성형 기전에 비해 조직 손상이 더 국소적임을 설명할 수 있다.
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”안과적 예후에 관한 소견
섹션 제목: “안과적 예후에 관한 소견”MIRM의 안과적 예후는 SJS/TEN에 비해 양호한 것으로 나타났습니다. 체계적 문헌고찰에서 MIRM의 안과적 후유증(각막궤양, 결막수축, 실명, 유착, 안구건조증, 속눈썹 탈락 등)은 증례의 8.9%에 불과했습니다.
최근 증례 시리즈에서 적절한 국소 치료를 통해 대부분의 환자가 최대교정시력(BCVA) 20/25(0.8 상당) 이상으로 회복되었고, 눈꺼풀 가장자리의 반흔이 남은 경우는 1례뿐이었습니다.
SJS/TEN에서 치료 프로토콜의 적용
섹션 제목: “SJS/TEN에서 치료 프로토콜의 적용”Shanbhag 등(2019)은 SJS/TEN에 대한 중증도 분류 기반 치료 프로토콜의 장기 효과를 보고했습니다. 엄격한 중증도 분류에 기반한 치료를 시행한 군에서는 비엄격 치료군에 비해 장기 합병증이 유의하게 적었습니다. 또한 10례의 초중증 증례 중 9례에서 조기 AMT를 통해 최종 BCVA가 20/20에 도달했습니다1).
현재 MIRM에 특화된 대규모 전향적 연구나 무작위 대조 시험은 존재하지 않으며, 최적의 치료 프로토콜 확립이 향후 과제입니다. SJS/TEN의 치료 프로토콜을 MIRM에 적용할 때의 유효성과 안전성에 대한 추가 검증이 필요합니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Shanbhag SS, Rashad R, Chodosh J, et al. Long-Term Effect of a Treatment Protocol for Acute Ocular Involvement in Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis. Am J Ophthalmol 2019;208:331-41.