بثورات و موکوزیت ناشی از مایکوپلاسما (Mycoplasma-Induced Rash and Mucositis: MIRM) یکی از تظاهرات خارج ریوی عفونت مایکوپلاسما پنومونیه (Mycoplasma pneumoniae) است. پیش از این، بثورات پوستی-مخاطی مرتبط با این بیماری در طیف اریتم مولتیفرم (EM)، سندرم استیونز-جانسون (SJS) و نکروز اپیدرمی سمی (TEN) طبقهبندی میشد. با این حال، یک مرور سیستماتیک بزرگ، MIRM را به عنوان یک واحد بیماری مستقل جدا کرد.
مایکوپلاسما پنومونیه یک علت مهم پنومونی اکتسابی از جامعه در کودکان است و تا ۲۵٪ از بیماران علائم خارج ریوی دارند. شایعترین تظاهر خارج ریوی، ضایعات مخاطی-جلدی مانند MIRM است. در کودکان، عفونت مایکوپلاسما اغلب مقدم بر بروز سندرم استیونز-جانسون (SJS) است.
بر اساس مرور سیستماتیک، ۶۶٪ از بیماران MIRM مرد و میانگین سنی ۱۱.۹ سال است. در ۸۲٪ موارد یافتههای چشمی مشاهده میشود.
در زیر ویژگیهای مقایسهای اصلی MIRM، اریتم مولتیفرم (EM) و SJS/TEN نشان داده شده است.
| ویژگی | MIRM | اریتم مولتیفرم (EM) | SJS/TEN |
|---|---|---|---|
| عامل محرک | مایکوپلاسما پنومونیه | ویروس هرپس سیمپلکس | دارو |
| گروه سنی بیماران | مردان جوان | مردان جوان | بزرگسالان |
| فراوانی بیماری چشمی | ۸۲٪ | ۵ تا ۲۳٪ | ۵۰ تا ۸۸٪ |
| میزان مرگ و میر | ۳ تا ۴٪ | ۰ تا ۶٪ | ۲۵ تا ۳۰٪ |
MIRM توسط مایکوپلاسما پنومونیه ایجاد میشود، در حالی که SJS عمدتاً ناشی از داروها است. MIRM در جوانان شایعتر است، ضایعات مخاطی غالب بوده و ضایعات پوستی خفیف هستند، در حالی که SJS/TEN ممکن است با جداشدن گسترده اپیدرم همراه باشد. میزان مرگومیر MIRM (۳-۴%) در مقایسه با SJS/TEN (۲۵-۳۰%) به طور قابل توجهی کمتر است.
تقریباً یک هفته قبل از بروز بثورات پوستی-مخاطی، علائم پیشدرآمد زیر ظاهر میشوند.
علائم چشمی شامل موارد زیر است.
MIRM با التهاب مخاطی قابل توجه مشخص میشود و معمولاً به طور متوسط ۲٫۵ ناحیه مخاطی را درگیر میکند. شایعترین نواحی درگیر چشم و دهان هستند.
در MIRM، ورم ملتحمه دوطرفه بدون ادم ملتحمه شایع است و درگیری قرنیه بسیار نادر است. در مقابل، در SJS/TEN، فراوانی عوارض چشمی به حدود ۷۰٪ میرسد و میتواند عوارض شدید مانند نقص اپیتلیوم قرنیه، تشکیل pseudomembrane و کدورت قرنیه ایجاد کند. عوارض چشمی MIRM تنها در ۸.۹٪ موارد رخ میدهد.
علت MIRM عفونت با مایکوپلاسما پنومونیه (Mycoplasma pneumoniae) است. مایکوپلاسما پنومونیه یک عامل شایع عفونتهای پوستی-تنفسی، پنومونی، برونشیت و عفونتهای دستگاه تنفسی فوقانی همراه با تب است.
تشخیص MIRM بر اساس ترکیبی از یافتههای بالینی و آزمایشگاهی انجام میشود. داشتن شک بالینی بالا مهم است.
معیارهای تشخیصی معمول MIRM به شرح زیر است.
برای تشخیص مایکوپلاسما پنومونیه از روشهای زیر استفاده میشود.
برای ارزیابی بخش قدامی چشم در محیط بستری از موارد زیر استفاده میشود.
همکاری با متخصصان پوست و اورولوژی نیز مهم است.
از آنجایی که MIRM عمدتاً در کودکان رخ میدهد، افتراق از بیماریهای زیر ضروری است.
| بیماریهای افتراقی | نکات اصلی افتراق |
|---|---|
| SJS/TEN | ناشی از دارو، جداشدگی وسیع اپیدرم |
| اریتم مولتیفرم (EM) | ناشی از ویروس هرپس سیمپلکس، ضایعات هدفمانند در اندامها |
| بیماری کاوازاکی | ضایعات عروق کرونر، تب بیش از ۵ روز |
| آبله مرغان و زونا | ویروس واریسلا زوستر، بثورات چندشکلی |
| بیماریهای ویروسی همراه با راش | راشهای عمومی ناشی از ویروسهای مختلف |
معیارهای تشخیصی SJS در ژاپن شامل سه یافته ضروری است: ضایعات مخاطی شدید در محل اتصال پوست و مخاط، فرسایش یا تاول کمتر از 10% سطح بدن، و تب بالای 38 درجه سانتیگراد. فراوانی عوارض چشمی SJS/TEN حدود 70% گزارش شده است.
برای اثبات عفونت مایکوپلاسمای پنومونیه، آزمایش آنتیبادی IgM، PCR و تأیید افزایش چهار برابری IgG در سرمهای جفتی مفید است. از نظر بالینی، در صورت وجود جداشدگی اپیدرم کمتر از 10% سطح بدن، ضایعات مخاطی در دو یا بیشتر ناحیه، و یافتههای پنومونی آتیپیک، به MIRM مشکوک میشویم.
در حال حاضر، پروتکل درمانی استانداردی برای بیماران MIRM ایجاد نشده است. با این حال، به دلیل شباهت بالینی، درمان مطابق با دستورالعملهای درمانی SJS انجام میشود. درمان سیستمیک برای بیماری زمینهای مایکوپلاسما پنومونیه بسیار مهم است.
در طبقهبندی Gregory، شدت بیماری بر اساس محل و وسعت جداشدگی اپیتلیوم ملتحمه و قرنیه تعیین میشود1). معیارهای شدت به شرح زیر است.
در موارد شدید یا بیشتر، علاوه بر درمان موضعی، پیوند غشای آمنیوتیک (AMT) ضروری است1).
درمان موضعی طبق پروتکل درمان SJS به شرح زیر است.
درمان فاز حاد
درمان سیستمیک: تجویز آنتیبیوتیک علیه مایکوپلاسما پنومونیه
پالس درمانی با استروئید: کاهش التهاب سطح چشم با تجویز سیستمیک استروئید
درمان موضعی: قطرههای چشمی آنتیبیوتیک، استروئید و سیکلوسپورین
پیوند غشای آمنیوتیک: در موارد شدید، طی ۷ تا ۱۰ روز پس از جدا شدن اپیتلیوم انجام میشود
درمان فاز مزمن
مدیریت خشکی چشم: استفاده مکرر از اشک مصنوعی، قطره چشمی رِبامیپید، و پلاک مجرای اشکی
اقدامات مقابله با مژههای نابجا: برداشتن منظم، جراحی پلک
قطره چشمی استروئیدی با غلظت پایین: مهار التهاب مزمن، جلوگیری از پیشرفت تغییرات اسکار
مدیریت کدورت قرنیه: پیوند اپیتلیوم مخاطی کشتشده، لنز تماسی سخت با تکیهگاه لیمبال
در درمان فاز حاد SJS/TEN، علاوه بر پالستراپی سیستمیک با استروئید، نیاز به تجویز مکرر قطرههای چشمی استروئیدی موضعی است. اینکه آیا میتوان در فاز حاد التهاب را به اندازه کافی کاهش داد و سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه را حفظ کرد، تأثیر زیادی بر شفافیت قرنیه و پیشآگهی بینایی بعدی دارد.
در فاز مزمن، مدیریت سطح چشم به شرح زیر اهمیت دارد:
در موارد شدید، پیوند غشای آمنیوتیک (AMT) اصلیترین روش است. AMT باید ظرف ۷ تا ۱۰ روز پس از بروز جداشدگی اپیتلیوم انجام شود، در غیر این صورت اثربخشی کاهش مییابد.
در موارد شدید یا بیشتر بر اساس طبقهبندی Gregory، یعنی درگیری بیش از یک سوم لبه پلک یا درگیری بیش از 10 میلیمتر از ملتحمه کره چشم، علاوه بر درمان موضعی، پیوند غشای آمنیوتیک (AMT) اندیکاسیون دارد 1). انجام آن در عرض 7 تا 10 روز پس از جدا شدن اپیتلیوم توصیه میشود.
پاتوفیزیولوژی دقیق MIRM به طور کامل شناخته نشده است. دو مکانیسم زیر پیشنهاد شدهاند.
MIRM (نوع کمپلکس ایمنی)
تکثیر پلیکلونال سلولهای B: عفونت مایکوپلاسما باعث فعالسازی غیراختصاصی سلولهای B میشود.
رسوب کمپلکسهای ایمنی: پس از تولید آنتیبادی، کمپلکسهای ایمنی در بافت رسوب میکنند.
فعال شدن کمپلمان: کمپلکسهای ایمنی رسوب کرده، سیستم کمپلمان را فعال کرده و باعث آسیب پوستی میشوند.
تقلید مولکولی: تقلید مولکولی بین مولکول چسبندگی P1 مایکوپلاسما و سلولهای کراتینوسیت میزبان نیز ممکن است نقش داشته باشد.
نوع EM/SJS (نوع سیتوتوکسیک)
مسیر پرفورین/گرانزیم: آسیب مستقیم کراتینوسیتها توسط لنفوسیتهای T سیتوتوکسیک.
لیگاند Fas: نکروز کراتینوسیتها از طریق القای آپوپتوز1).
گرانولایسین: مشارکت مولکولهای سیتوتوکسیک مشتق از گرانولوسیتها.
واکنش حساسیت تاخیری نوع IV: مکانیسم حساسیت تاخیری که به طور سنتی مطرح شده است1).
از آنجایی که پاتوفیزیولوژی MIRM و نوع EM/SJS متفاوت است، تصور میشود که در تصویر بالینی و پیشآگهی نیز تفاوت ایجاد میشود. مکانیسم نوع کمپلکس ایمنی در MIRM میتواند توضیح دهد که آسیب بافتی در مقایسه با مکانیسم نوع سیتوتوکسیک در SJS/TEN محدودتر است.
نشان داده شده است که پیشآگهی چشمی MIRM در مقایسه با SJS/TEN بهتر است. در یک مرور سیستماتیک، عوارض چشمی MIRM (شامل زخم قرنیه، جمع شدن ملتحمه، نابینایی، چسبندگی، خشکی چشم و ریزش مژه) تنها در ۸.۹٪ موارد رخ داده است.
در یک سری موارد اخیر، با درمان موضعی مناسب، اکثر بیماران به حدت بینایی اصلاحشده (BCVA) 20/25 (معادل ۰.۸) یا بهتر رسیدند و تنها در یک مورد اسکار لبه پلک باقی ماند.
Shanbhag و همکاران (2019) اثرات بلندمدت پروتکل درمانی مبتنی بر طبقهبندی شدت بیماری را در SJS/TEN گزارش کردند. در گروهی که تحت درمان بر اساس طبقهبندی دقیق شدت قرار گرفتند، عوارض بلندمدت به طور معنیداری کمتر از گروه درمان غیردقیق بود. همچنین، در 9 مورد از 10 مورد فوقشدید، با AMT زودهنگام، BCVA نهایی به 20/20 رسید 1).
در حال حاضر هیچ مطالعه بزرگ آیندهنگر یا کارآزمایی تصادفیسازی شده اختصاصی برای MIRM وجود ندارد و ایجاد یک پروتکل درمانی بهینه یک چالش آینده است. اثربخشی و ایمنی استفاده از پروتکل درمانی SJS/TEN در MIRM نیاز به بررسی بیشتر دارد.
