A Erupção Cutânea e Mucosite Induzida por Micoplasma (Mycoplasma-Induced Rash and Mucositis: MIRM) é uma das manifestações extrapulmonares associadas à infecção por Mycoplasma pneumoniae. Tradicionalmente, a erupção mucocutânea associada a esta doença era classificada dentro do espectro do eritema multiforme (EM), síndrome de Stevens-Johnson (SJS) e necrólise epidérmica tóxica (TEN). No entanto, uma grande revisão sistemática separou a MIRM como uma entidade de doença independente.
Mycoplasma pneumoniae é uma causa importante de pneumonia adquirida na comunidade em crianças, e até 25% dos pacientes apresentam manifestações extrapulmonares. A manifestação extrapulmonar mais comum são lesões mucocutâneas como a MIRM. Em crianças, a infecção por micoplasma frequentemente precede o início da SJS.
De acordo com uma revisão sistemática, 66% dos pacientes com MIRM são do sexo masculino, com idade média de 11,9 anos. Achados oculares estão presentes em 82% dos pacientes.
Abaixo estão as principais características comparativas de MIRM, eritema multiforme e SJS/TEN.
| Característica | MIRM | Eritema multiforme (EM) | SJS/TEN |
|---|---|---|---|
| Desencadeante | Mycoplasma pneumoniae | Vírus herpes simples | Medicamentos |
| Faixa etária dos pacientes | Homens jovens | Homens jovens | Adultos |
| Frequência de doenças oculares | 82% | 5–23% | 50–88% |
| Mortalidade | 3–4% | 0–6% | 25–30% |
A MIRM é desencadeada pelo Mycoplasma pneumoniae, enquanto a SJS é principalmente induzida por medicamentos. A MIRM é mais comum em jovens, com lesões mucosas predominantes e lesões cutâneas leves, enquanto a SJS/NET pode apresentar descolamento extenso da epiderme. A mortalidade da MIRM (3–4%) também é significativamente menor que a da SJS/NET (25–30%).
Aproximadamente uma semana antes do aparecimento da erupção mucocutânea, surgem os seguintes sintomas prodrômicos.
Os sintomas oculares incluem o seguinte:
A MIRM é caracterizada por mucosite proeminente, geralmente envolvendo uma média de 2,5 locais de mucosa. Os mais comuns são olhos e boca.
No MIRM, a conjuntivite bilateral sem edema conjuntival é comum, e o envolvimento da córnea é extremamente raro. Em contraste, no SJS/TEN, a frequência de complicações oculares atinge cerca de 70%, podendo levar a sequelas graves como defeito epitelial da córnea, formação de pseudomembrana e opacidade corneana. As sequelas oculares no MIRM ocorrem em apenas 8,9% dos casos.
A causa do MIRM é a infecção por Mycoplasma pneumoniae. O Mycoplasma pneumoniae é uma bactéria comum causadora de infecções cutâneas e respiratórias, pneumonia, bronquite e infecções do trato respiratório superior com febre.
O diagnóstico de MIRM é feito pela combinação de achados clínicos e laboratoriais. É importante ter uma alta suspeita clínica.
Os critérios diagnósticos típicos da MIRM são os seguintes:
A detecção de Mycoplasma pneumoniae inclui os seguintes métodos:
Para avaliação do segmento anterior em ambiente hospitalar, use:
A colaboração com dermatologia e urologia também é importante.
Como a MIRM ocorre principalmente em crianças, é necessário diferenciá-la das seguintes doenças.
| Doenças diferenciais | Principais pontos de diferenciação |
|---|---|
| SJS/TEN | Induzido por medicamentos, descolamento extenso da epiderme |
| Eritema multiforme (EM) | Induzido pelo vírus herpes simples, lesões em alvo nas extremidades |
| Doença de Kawasaki | Lesões de artéria coronária, febre ≥5 dias |
| Herpes zoster | Vírus varicela, erupção cutânea polimórfica |
| Exantema viral | Exantema sistêmico por vários vírus |
Nos critérios diagnósticos de SJS no Japão, três itens são obrigatórios: lesões mucosas graves na transição mucocutânea, erosões ou bolhas <10% da superfície corporal e febre ≥38°C. A frequência de complicações oculares em SJS/TEN é de cerca de 70%.
Para comprovar a infecção por Mycoplasma pneumoniae, são úteis o teste de anticorpos IgM, PCR e a confirmação de aumento de IgG de 4 vezes ou mais em soro pareado. Clinicamente, suspeita-se de MIRM quando há descolamento epidérmico <10% da ASC, lesões mucosas em dois ou mais locais e achados de pneumonia atípica.
Atualmente, não há um protocolo de tratamento padrão estabelecido para pacientes com MIRM. No entanto, devido à semelhança clínica, o tratamento segue as diretrizes de tratamento da SJS. O tratamento sistêmico para Mycoplasma pneumoniae como doença de base é extremamente importante.
Na classificação de Gregory, a gravidade é determinada com base na localização e extensão da desepitelização conjuntival e corneana1). Os critérios de gravidade são os seguintes:
Em casos graves ou mais, além da terapia tópica, pode ser necessário o transplante de membrana amniótica (AMT)1).
A terapia tópica de acordo com o protocolo de tratamento da SJS é a seguinte:
Tratamento da Fase Aguda
Tratamento sistêmico: Administração de antibiótico para Mycoplasma pneumoniae
Terapia pulsada com corticosteroide: Anti-inflamação da superfície ocular por administração sistêmica de corticosteroide
Terapia tópica: Antibióticos, esteroides, colírio de ciclosporina
Transplante de membrana amniótica: Realizado em 7 a 10 dias após descolamento epitelial em casos graves
Tratamento da Fase Crônica
Manejo do olho seco: Lágrimas artificiais frequentes, colírio de rebamipida, plug do ponto lacrimal
Tratamento de triquíase: Remoção regular, cirurgia plástica palpebral
Colírio de esteroide em baixa concentração: Supressão da inflamação crônica, prevenção da progressão de alterações cicatriciais
Tratamento da opacidade corneana: Transplante de epitélio corneano cultivado, lentes de contato rígidas de suporte límbico
No tratamento da fase aguda da SJS/TEN, além da terapia sistêmica com pulsos de esteroides, é necessária a administração frequente de colírios tópicos de esteroides. A capacidade de reduzir a inflamação adequadamente na fase aguda e preservar as células-tronco epiteliais da córnea influencia significativamente a transparência corneana e o prognóstico visual subsequente.
Na fase crônica, o seguinte manejo da superfície ocular é importante:
O transplante de membrana amniótica (AMT) é o principal tratamento para casos graves. O AMT deve ser realizado dentro de 7 a 10 dias após o início do descolamento epitelial; após esse período, a eficácia diminui.
De acordo com a classificação de Gregory, se for grave ou mais, ou seja, envolvimento de ≥1/3 da margem palpebral ou envolvimento da conjuntiva bulbar com diâmetro ≥10 mm, o transplante de membrana amniótica (AMT) é indicado além da terapia tópica 1). Recomenda-se a realização dentro de 7 a 10 dias após a desepitelização.
A fisiopatologia exata da MIRM não é completamente compreendida. Dois mecanismos foram propostos.
MIRM (Tipo Imunocomplexo)
Proliferação policlonal de células B: A infecção por micoplasma ativa células B de forma inespecífica.
Deposição de imunocomplexos: Após a produção de anticorpos, imunocomplexos depositam-se nos tecidos.
Ativação do complemento: Os imunocomplexos depositados ativam o sistema complemento, causando danos à pele.
Mimetismo molecular: O mimetismo molecular entre a molécula de adesão P1 do micoplasma e as células queratinócitas do hospedeiro também pode estar envolvido.
Tipo EM/SSJ (tipo citotóxico)
Via perforina/granzima: Lesão direta de queratinócitos por células T citotóxicas.
Ligante Fas: Necrose de queratinócitos induzida por apoptose1).
Granulisina: Envolvimento de moléculas citotóxicas derivadas de granulócitos.
Reação de hipersensibilidade tardia tipo IV: Mecanismo de reação de hipersensibilidade tardia proposto anteriormente1).
Como a fisiopatologia do MIRM e do tipo EM/SJS são diferentes, acredita-se que haja diferenças no quadro clínico e no prognóstico. O mecanismo do tipo complexo imune no MIRM pode explicar que o dano tecidual é mais limitado em comparação com o mecanismo do tipo citotóxico no SJS/TEN.
O prognóstico oftalmológico da MIRM é melhor em comparação com SJS/TEN. Em uma revisão sistemática, as sequelas oftalmológicas da MIRM (úlcera de córnea, contração conjuntival, cegueira, sinéquias, olho seco e madarose) ocorreram em apenas 8,9% dos casos.
Em uma série de casos recente, com tratamento tópico adequado, a maioria dos pacientes recuperou a acuidade visual corrigida (AVC) de 20/25 (equivalente a 0,8) ou melhor, e apenas um caso apresentou cicatriz na margem palpebral.
Shanbhag et al. (2019) relataram o efeito de longo prazo de um protocolo de tratamento baseado na classificação de gravidade para SJS/TEN. O grupo que recebeu tratamento rigoroso com base na classificação de gravidade apresentou complicações de longo prazo significativamente menores em comparação com o grupo não rigoroso. Além disso, em 9 de 10 casos supergraves, a AMT precoce resultou em BCVA final de 20/20 1).
Atualmente, não existem grandes estudos prospectivos ou ensaios clínicos randomizados específicos para MIRM, e o estabelecimento de um protocolo de tratamento ideal é um desafio futuro. Mais validação é necessária sobre a eficácia e segurança da aplicação do protocolo de tratamento de SJS/TEN à MIRM.
