Doença de Kawasaki

Pontos-chave em resumo

Pontos-chave em Resumo

• A doença de Kawasaki é uma vasculite de vasos médios que ocorre principalmente na infância, relatada pela primeira vez por Tomisaku Kawasaki em 1967.
• É a causa mais comum de doença cardíaca adquirida em crianças em países desenvolvidos (risco de aneurisma coronariano e infarto do miocárdio).
• Mais de 90% dos pacientes apresentam anormalidades oculares, sendo as mais frequentes conjuntivite (90%) e uveíte anterior (até 70%).
• Os sintomas oculares são frequentemente autolimitados e desaparecem em dias a 8 semanas.
• A maior incidência ocorre no Japão (cerca de 265 por 100.000 crianças menores de 5 anos), com predomínio no sexo masculino.
• A administração de imunoglobulina intravenosa (IVIG) dentro de 10 dias do início reduz o risco de lesões nas artérias coronárias.
• A doença de Kawasaki incompleta preenche apenas parte dos critérios diagnósticos e apresenta alto risco de complicações coronarianas.

1. O que é a Doença de Kawasaki

A doença de Kawasaki (Kawasaki Disease; KD) é uma vasculite de vasos médios (medium vessel vasculitis) que ocorre principalmente na infância, geralmente afetando artérias musculares, com predileção pelas artérias coronárias. Raramente ocorre em adultos.

Foi relatada pela primeira vez em 1967 pelo pediatra japonês Tomisaku Kawasaki. Desde então, tem sido reconhecida como uma das principais causas de doença cardíaca adquirida em crianças em todo o mundo. O código da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) é M30.3.

Epidemiologia

A incidência varia significativamente por região.

Região	Incidência por 100.000 crianças menores de 5 anos
Japão	Cerca de 265 pessoas
Coreia	134 pessoas
Taiwan	83 pessoas
Estados Unidos	Cerca de 18 pessoas

Meninos são mais afetados que meninas, e a maioria dos casos ocorre entre 6 meses e 5 anos de idade. A incidência tende a ser maior no inverno.

Q Qual é a causa da doença de Kawasaki?

A

A etiologia ainda é desconhecida. A teoria principal é que a exposição a um patógeno (provavelmente um vírus) desencadeia uma cascata inflamatória, levando à desregulação do sistema imunológico em crianças geneticamente suscetíveis. Evidências incluem diferenças na incidência entre grupos étnicos, maior incidência em crianças com histórico familiar e predisposição genética demonstrada por estudos de associação genômica.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

A doença de Kawasaki começa com sintomas sistêmicos dominados por febre, acompanhados de sintomas oculares.

• Febre: Febre alta persistente por mais de 5 dias (ponto central dos critérios diagnósticos)
• Sintomas oculares: Hiperemia e dor ocular (geralmente leve)
• Sintomas mucosos: Lábios vermelhos e rachados, “língua de morango”
• Erupção cutânea: Erupção polimórfica extensa
• Alterações nas extremidades: Eritema, edema e descamação membranosa em mãos e pés
• Sintomas prodrômicos: Diarreia, vômito, dor abdominal, tosse, rinorreia 7-10 dias antes da febre

Achados Clínicos

A doença de Kawasaki é um diagnóstico clínico, diagnosticado com febre por 5 dias ou mais, além de pelo menos 4 dos seguintes sinais principais:

1. Conjuntivite bilateral, bulbar, não exsudativa (com poupança do limbo)
2. Mucosite (lábios vermelhos e rachados, língua de morango)
3. Erupção polimórfica
4. Alterações nas extremidades (eritema, edema, descamação membranosa)
5. Linfadenopatia cervical

Detalhes dos sintomas oculares (em >90% dos pacientes)

Conjuntivite

Frequência: Mais comum (cerca de 90%)

Características: Bilateral, conjuntival bulbar, não exsudativa. Caracteriza-se por poupar o limbo (limbic sparing).

Tempo: Aparece dentro de alguns dias após a febre. Correlaciona-se diretamente com a presença de exantema.

Patologia: Formação de rosetas neutrofílicas (observada em raspado conjuntival).

Uveíte anterior

Frequência: Até 70%

Características: Bilateral, grau 1+ ou 2+. Às vezes acompanhada de precipitados ceráticos posteriores.

Tempo: Ocorre dentro de 1 semana após a febre.

Nota: Sua presença precoce na fase aguda ajuda a confirmar o diagnóstico de doença de Kawasaki incompleta. Pelo menos um estudo mostrou correlação significativa com dilatação da artéria coronária.

Outros sintomas oculares

• Alterações do segmento posterior: Edema de papila óptica, papilite, vitrite, retinite, isquemia retiniana (devido a dano inflamatório ou trombose)
• Ptose: Raramente observada 1-4 semanas após o início dos sintomas. Autolimitada, desaparece em 5 dias a 4 semanas. Às vezes observa-se aumento de anticorpos contra receptor de acetilcolina.
• Paralisia de nervos cranianos: Paralisia do nervo oculomotor, abducente, facial
• Miopia: Miopia é mais comum em pacientes com história de doença de Kawasaki. Um estudo populacional de Taiwan (532 casos vs 2128 controles) mostrou aumento estatisticamente significativo de miopia.
• Ceratite puntacta superficial, ceratite disciforme, hemorragia subconjuntival, dacriocistite (raro)

Momento da consulta oftalmológica

O oftalmologista é frequentemente consultado durante a internação para avaliar lesões da superfície ocular, inflamação da câmara anterior e alterações do segmento posterior. Especialmente, a confirmação precoce de uveíte anterior é útil como suporte ao diagnóstico de doença de Kawasaki incompleta.

3. Causas e Fatores de Risco

Fisiopatologia

A exposição a um patógeno desconhecido no trato respiratório ou digestivo na doença de Kawasaki acredita-se que ative células B no tecido linfoide associado, levando à diferenciação em plasmócitos produtores de IgA. Esses plasmócitos entram na circulação e causam dano infiltrativo na parede arterial juntamente com células T, neutrófilos, macrófagos e eosinófilos.

Nesse processo, a resposta inflamatória na parede arterial é aumentada, levando à perda da integridade estrutural, dilatação vascular e aneurisma.

A inflamação sistêmica afeta vários tecidos oculares, incluindo conjuntiva, córnea, esclera, úvea, vítreo, retina, nervo óptico, músculos extraoculares e vasculatura periocular.

Fatores de Risco

• Origem étnica do Leste Asiático, como Japão, Coreia e Taiwan
• Idade entre 6 meses e 5 anos (mais comum)
• Sexo masculino
• Histórico familiar (há relatos de casos entre irmãos)
• Inverno

Prevenção e Cuidados Diários

A causa da doença de Kawasaki é desconhecida e atualmente não há método preventivo claro. Se a febre sem causa aparente persistir por mais de 5 dias, acompanhada de sintomas como vermelhidão ocular e erupção cutânea, consulte imediatamente um pediatra. O tratamento precoce pode reduzir o risco de complicações nas artérias coronárias.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Diagnóstico Clínico

Não existe um único exame clínico que confirme a doença de Kawasaki. O diagnóstico baseia-se em uma combinação de achados clínicos específicos.

Achados laboratoriais característicos (não obrigatórios, mas de referência)

• Aumento de reagentes de fase aguda (PCR >3g/dL, VHS >40mm/h, trombocitose com pico na 3ª semana)
• Hipoalbuminemia (<3g/dL)
• Leucocitose (>15.000/mm³) com neutrofilia e desvio à esquerda
• Hemoglobina baixa (anemia normocítica e normocrômica)
• Hiponatremia
• Aumento de ALT e γ-GTP
• Pleocitose mononuclear no líquido cefalorraquidiano (glicose e proteínas normais)

Ecocardiografia

A avaliação da dilatação das artérias coronárias é obrigatória, geralmente realizada no diagnóstico, antes da alta, após 2 semanas e após 6 semanas de acompanhamento.

Diagnóstico Diferencial

O amplo diagnóstico diferencial da doença de Kawasaki inclui:

• Infecções virais (adenovírus, vírus Epstein-Barr, sarampo): importante diferenciar porque causam conjuntivite exsudativa. O adenovírus frequentemente causa conjuntivite membranosa e pseudomembranosa.
• Infecções bacterianas (escarlatina estreptocócica, febre reumática aguda): Na escarlatina, geralmente não se observa conjuntivite.
• Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (MIS-C, relacionada à COVID-19): Apresenta sintomas oculares semelhantes à doença de Kawasaki (conjuntivite, uveíte, retinite, etc.).
• Síndrome de Stevens-Johnson: Conjuntivite exsudativa é característica.
• Artrite idiopática juvenil: Uveíte está presente, mas conjuntivite geralmente não é observada.

Q O que é doença de Kawasaki incompleta?

A

A forma que preenche apenas parte dos critérios diagnósticos é chamada de incompleta (incomplete) ou atípica (atypical). O diagnóstico é frequentemente atrasado, e o risco de aneurisma coronariano e complicações cardíacas a longo prazo é alto. Se houver febre persistente com um ou mais sintomas típicos, a doença de Kawasaki deve ser incluída no diagnóstico diferencial.

5. Métodos de Tratamento Padrão

Tratamento Sistêmico

Terapia com Imunoglobulina Intravenosa

É o pilar do tratamento inicial. A administração dentro de 10 dias do início dos sintomas demonstrou reduzir o risco de lesões na artéria coronária.

Aspirina

Usada por seus efeitos anti-inflamatórios e antiplaquetários. No entanto, não foi demonstrado que reduza o risco de lesões na artéria coronária.

Advertências sobre o Uso de Aspirina

Em pacientes com doença de Kawasaki que possam ter infecção concomitante por influenza ou varicela, o uso de aspirina deve ser evitado devido ao risco de desencadear a síndrome de Reye.

Terapia Adicional para Casos Refratários à Imunoglobulina Intravenosa

Se a febre persistir após 36 horas da administração de imunoglobulina intravenosa, os seguintes medicamentos podem ser considerados:

• Glicocorticoides (corticosteroides)
• Infliximabe (inibidor do fator de necrose tumoral)

Tratamento Oftalmológico

A inflamação ocular na doença de Kawasaki é frequentemente autolimitada e desaparece em dias a 8 semanas.

• Inflamação ocular sintomática: Pode ser tratada com colírios de esteroides.
• Midriáticos (cicloplégicos): Podem ser adicionados para aliviar dor e fotofobia e prevenir sinéquias posteriores.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

A doença de Kawasaki é uma vasculite de artérias de médio calibre, afetando especialmente artérias musculares como as coronárias. O centro da patologia é o infiltrado inflamatório na parede arterial devido à ativação imune anormal.

Mecanismo em Nível Molecular

Exposição a patógeno desconhecido → Ativação de células B e diferenciação em plasmócitos produtores de IgA → Infiltração de plasmócitos na parede arterial → Interação com células T, neutrófilos, macrófagos e eosinófilos → Dano estrutural da parede arterial, dilatação vascular e formação de aneurisma

Efeitos nos Tecidos Oculares

Como parte da vasculite sistêmica, vários vasos e vias inflamatórias do olho são afetados. A correlação direta entre conjuntivite e exantema sugere sobreposição de vias inflamatórias na conjuntiva e na pele.

Na fase aguda, “rosetting neutrofílico” pode ser observado em raspados conjuntivais.

Os mecanismos de ptose incluem: destruição da artéria que irriga o músculo levantador da pálpebra superior, miosite e neuropatia imunomediada.

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7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Para pacientes: Leia atentamente

O conteúdo a seguir ainda está em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para especialistas sobre futuros desenvolvimentos médicos.

Pesquisa sobre o Mecanismo da Miopia

Foi demonstrado que a miopia é mais comum em pacientes com histórico de doença de Kawasaki, e o entendimento do mecanismo de desvio miópico (myopic shift) induzido pela inflamação ocular está avançando.

Relação com a Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica

Como a síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica associada à COVID-19 apresenta quadro clínico semelhante à doença de Kawasaki, as pesquisas sobre o papel dos gatilhos infecciosos na etiologia da doença de Kawasaki têm se acelerado.

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8. Referências

1. Smith LB, Newburger JW, Burns JC. Kawasaki syndrome and the eye. Pediatr Infect Dis J. 1989;8(2):116-118. PMID: 2468129
2. Rennebohm RM, Burke MJ, Crowe W, Levinson JE. Anterior uveitis in Kawasaki’s disease. Am J Ophthalmol. 1981;91(4):535-537. PMID: 7223826
3. Choi HS, Lee SB, Kwon JH, Kim HS, Sohn S, Hong YM. Uveitis as an important ocular sign to help early diagnosis in Kawasaki disease. Korean J Pediatr. 2015;58(10):374-379. PMID: 26576181
4. Shiari R, Jari M, Karimi S, et al. Relationship between ocular involvement and clinical manifestations, laboratory findings, and coronary artery dilatation in Kawasaki disease. Eye (Lond). 2020;34(10):1883-1887. PMID: 31900436
5. Jari M, Esmaeili H. Relationship between ocular manifestations, laboratory findings, echocardiographic findings, and intravenous immunoglobulin resistance in Kawasaki disease. Pediatr Rheumatol Online J. 2024;22(1):49. PMID: 38693550
6. Öztürk C, Yüce Sezen A, Savaş Şen Z, Özdem S. Bilateral Acute Anterior Uveitis and Corneal Punctate Epitheliopathy in Children Diagnosed with Multisystem Inflammatory Syndrome Secondary to COVID-19. Ocul Immunol Inflamm. 2021;29(4):700-704. PMID: 33856952
7. Lidder AK, Pandit SA, Lazzaro DR. An adult with COVID-19 kawasaki-like syndrome and ocular manifestations. Am J Ophthalmol Case Rep. 2020;20:100875. PMID: 32839740