Kawasaki hastalığı

Bir bakışta önemli noktalar

Bu hastalığın özeti

• Kawasaki hastalığı, esas olarak çocukluk döneminde ortaya çıkan orta büyüklükteki damarların vaskülitidir ve ilk kez 1967’de Tomisaku Kawasaki tarafından tanımlanmıştır.
• Gelişmiş ülkelerde çocukluk çağı edinilmiş kalp hastalığının en yaygın nedenidir (koroner arter anevrizması ve miyokard enfarktüsü riski).
• Hastaların %90’ından fazlasında göz anormallikleri görülür; özellikle konjonktivit (%90) ve ön üveit (en fazla %70) yaygındır.
• Göz semptomları genellikle kendi kendini sınırlar ve birkaç gün ile 8 hafta içinde kaybolur.
• Japonya’da görülme sıklığı en yüksektir (5 yaş altı 100.000 kişide yaklaşık 265 kişi) ve erkek çocuklarda daha sıktır.
• İmmünoglobulin intravenöz tedavisinin (IVIG) semptom başlangıcından itibaren 10 gün içinde uygulanması, koroner arter lezyonu gelişme riskini azaltır.
• Eksik tip Kawasaki hastalığı, tanı kriterlerinin yalnızca bir kısmını karşılar ve koroner arter komplikasyon riski yüksektir.

1. Kawasaki hastalığı nedir

Kawasaki hastalığı (Kawasaki Disease; KD), esas olarak çocukluk döneminde ortaya çıkan, orta boy damarların vasküliti (medium vessel vasculitis) olup, genellikle musküler arterleri etkiler ve koroner arterler en sık tutulan bölgelerdir. Nadiren yetişkinlerde de görülür.

İlk kez 1967 yılında Japon çocuk doktoru Tomisaku Kawasaki tarafından tanımlandı. Daha sonra dünya çapında çocuklarda edinilmiş kalp hastalığının başlıca nedeni olarak kabul edildi. Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD-10) kodu M30.3’tür.

Epidemiyoloji

Hastalık görülme sıklığı bölgeye göre önemli ölçüde farklılık gösterir.

Bölge	5 yaş altı 100.000 kişide görülme sıklığı
Japonya	yaklaşık 265 kişi
Güney Kore	134 kişi
Tayvan	83 kişi
ABD	Yaklaşık 18 kişi

Erkek çocuklar kız çocuklara göre daha sık etkilenir ve vakaların çoğu 6 ay ile 5 yaş arasında ortaya çıkar. Kış aylarında hastalık görülme sıklığı artma eğilimindedir.

Q Kawasaki hastalığının nedeni nedir?

A

Etiyoloji hala bilinmemektedir. Yaygın bir teori, bir patojene (muhtemelen bir virüs) maruz kalmanın inflamatuar kaskadı tetiklediği ve genetik olarak duyarlı çocuklarda bağışıklık sistemi düzensizliğine yol açtığı yönündedir. Etnik gruplar arasında görülme sıklığı farklılıkları, aile öyküsü olan çocuklarda yüksek görülme sıklığı ve tüm genom ilişkilendirme çalışmalarıyla genetik yatkınlık kanıt olarak gösterilmektedir.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Öznel Belirtiler

Kawasaki hastalığı, ateşin ön planda olduğu sistemik semptomlarla başlar ve göz bulguları eşlik eder.

• Ateş: 5 günden uzun süren yüksek ateş (tanı kriterlerinin merkezi)
• Göz belirtileri: Kızarıklık ve göz ağrısı (genellikle hafif)
• Mukoza belirtileri: Dudaklarda kızarıklık ve çatlaklar, “çilek dili”
• Döküntü: Yaygın polimorfik döküntü
• Ekstremite değişiklikleri: Ellerde ve ayaklarda kızarıklık, şişlik, membranöz soyulma
• Prodromal belirtiler: Ateşten 7-10 gün önce ishal, kusma, karın ağrısı, öksürük, burun akıntısı

Klinik Bulgular

Kawasaki hastalığı klinik bir tanıdır ve 5 günden uzun süren ateşe ek olarak aşağıdaki ana bulgulardan en az 4’ünün görülmesiyle teşhis edilir:

1. Bilateral, oküler, non-eksüdatif konjonktivit (kornea kenarının korunması ile birlikte)
2. Mukozit (dudaklarda kızarıklık ve çatlama, çilek dili)
3. Polimorfik döküntü
4. Ekstremitelerde değişiklikler (kızarıklık, şişlik, membranöz soyulma)
5. Servikal lenf nodu büyümesi

Göz semptomlarının detayları (hastaların %90’ından fazlası)

Konjonktivit

Sıklık: En yaygın (yaklaşık %90)

Özellikler: Bilateral, bulbar konjonktival, non-eksüdatif. Limbus korunması (limbic sparing) ile karakterizedir.

Zamanlama: Ateşten sonraki birkaç gün içinde ortaya çıkar. Döküntünün varlığı ile doğrudan ilişkilidir.

Patoloji: Nötrofilik rozet oluşumu (konjonktival sürüntüde görülür).

Ön üveit

Sıklık: En fazla %70

Özellik: Grade 1+ veya 2+ bilateral. Bazen kornea arka yüzeyinde çökeltiler eşlik eder.

Zamanlama: Ateşten sonraki 1 hafta içinde ortaya çıkar.

Özel not: Akut erken dönemin varlığı, inkomplet Kawasaki hastalığı tanısının doğrulanmasına yardımcı olur. En az bir çalışma, koroner arter dilatasyonu ile anlamlı korelasyon gösterdiğini ortaya koymuştur.

Diğer göz belirtileri

• Arka segment bulguları: Optik disk ödemi, papillit, vitrit, retinit, retinal iskemi (inflamatuar hasar veya tromboza bağlı)
• Pitozis (göz kapağı düşüklüğü): Semptomların başlangıcından 1-4 hafta sonra nadiren gözlenir. Kendiliğinden sınırlıdır ve 5 gün ile 4 hafta içinde kaybolur. Asetilkolin reseptör antikorlarında yükselme görülebilir.
• Kranial sinir felci: Okülomotor, abdusens ve fasiyal sinir felci
• Miyopi: Kawasaki hastalığı öyküsü olan hastalarda miyopi daha yaygındır. Tayvan’da yapılan popülasyon bazlı bir çalışma (532 vaka, 2128 kontrol) istatistiksel olarak anlamlı bir miyopi artışı göstermiştir.
• Noktasal yüzeyel keratit, diskoid keratit, subkonjonktival kanama, dakriyosistit (nadir)

Göz konsültasyonu zamanlaması

Göz doktorları, hastanede yatan hastalarda oküler yüzey lezyonları, ön kamara inflamasyonu ve arka segment değişikliklerini değerlendirmek için sıkça konsültasyon ister. Özellikle inkomplet Kawasaki hastalığının tanısına yardımcı olmak için erken dönem anterior üveitin saptanması faydalıdır.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Patofizyoloji

Kawasaki hastalığında, bilinmeyen bir patojene solunum veya sindirim yoluyla maruz kalmanın, ilişkili lenfoid dokudaki B hücrelerini aktive ederek IgA üreten plazma hücrelerine farklılaşmasına yol açtığı düşünülmektedir. Bu plazma hücreleri dolaşıma girerek T hücreleri, nötrofiller, makrofajlar ve eozinofillerle birlikte arter duvarında infiltratif hasara neden olur.

Bu süreçte arter duvarındaki inflamatuar yanıt artar ve yapısal bütünlük kaybı, vazodilatasyon ve anevrizma oluşumuna yol açar.

Sistemik inflamatuar yanıt, konjonktiva, kornea, sklera, uvea, vitreus, retina, optik sinir, ekstraoküler kaslar ve perioküler vasküler sistem gibi çeşitli oküler dokuları etkiler.

Risk faktörleri

• Japon, Kore, Tayvan gibi Doğu Asya etnik kökeni
• 6 ay ile 5 yaş arası (en sık)
• Erkek
• Aile öyküsü (kardeşlerde bildirilen vakalar)
• Kış mevsimi

Önleme ve günlük bakım

Kawasaki hastalığının nedeni bilinmemektedir ve şu anda net bir önleme yöntemi yoktur. 5 günden uzun süren nedeni bilinmeyen ateş, kızarıklık ve döküntü gibi semptomlar bir arada görülüyorsa, acilen bir çocuk doktoruna başvurulmalıdır. Erken tedavi, koroner arter komplikasyonları riskini azaltabilir.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Klinik Tanı

Kawasaki hastalığını kesin olarak belirleyen tek bir klinik test yoktur. Tanı, belirli klinik bulguların bir kombinasyonuna dayanır.

Karakteristik test bulguları (zorunlu değil ancak referans olarak)

• Akut faz reaktanlarında yükselme (CRP >3 g/dL, ESR >40 mm/saat, 3. haftada zirveye ulaşan trombositoz)
• Albümin düşüklüğü (<3g/dL)
• Lökositoz (>15.000/mm³) ve nötrofili ile çekirdek sola kayması
• Düşük hemoglobin (normositik normokromik anemi)
• Hiponatremi
• ALT ve GGT yüksekliği
• BOS’ta mononükleer hücre artışı (normal glukoz ve protein)

Ekokardiyografi

Koroner arter genişlemesinin değerlendirilmesi zorunludur ve genellikle tanı anında, taburculuk öncesinde, 2 hafta sonra ve 6 hafta sonraki takip ziyaretlerinde yapılır.

Ayırıcı tanı

Kawasaki hastalığının geniş ayırıcı tanısı şunları içerir:

• Viral enfeksiyonlar (adenovirüs, Epstein-Barr virüsü, kızamık): Eksüdatif konjonktivite neden oldukları için ayırıcı tanı önemlidir. Adenovirüs membranöz ve psödomembranöz konjonktivite yol açma eğilimindedir.
• Bakteriyel enfeksiyonlar (streptokokal kızıl, akut romatizmal ateş): Kızıl hastalığında genellikle konjonktivit görülmez.
• Çocuklarda multisistem inflamatuvar sendrom (MIS-C, COVID-19 ile ilişkili): Kawasaki hastalığına benzer göz semptomları (konjonktivit, üveit, retinit vb.) gösterir.
• Stevens-Johnson sendromu: Eksüdatif konjonktivit karakteristiktir.
• Juvenil idiyopatik artrit: Üveit görülür ancak konjonktivit genellikle görülmez.

Q Eksik Kawasaki hastalığı nedir?

A

Tanı kriterlerinin yalnızca bir kısmını karşılayan forma inkomplet veya atipik denir. Tanı gecikebilir ve koroner anevrizma ile uzun dönemli kardiyak komplikasyon riski yüksektir. Uzamış ateş ve bir veya daha fazla tipik semptom varlığında Kawasaki hastalığı ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Sistemik tedavi

İntravenöz immünoglobulin tedavisi

Tedavinin temelini oluşturur. Semptomların başlangıcından itibaren 10 gün içinde uygulandığında koroner arter lezyonu gelişme riskini azalttığı gösterilmiştir.

Aspirin

Antiinflamatuar ve antiplatelet etkileri için kullanılır. Ancak koroner arter lezyonları gelişme riskini azalttığı gösterilmemiştir.

Aspirin kullanımında dikkat edilmesi gerekenler

Grip veya suçiçeği enfeksiyonu ile komplike olabilecek Kawasaki hastalarında, Reye sendromunu tetikleme riski nedeniyle aspirin kullanımından kaçınılmalıdır.

İmmün globulin intravenöz tedavisine yanıt vermeyen vakalara ek tedavi

İntravenöz immün globulin tedavisinden 36 saat sonra ateş devam ediyorsa, aşağıdaki ilaçlar değerlendirilir:

• Glukokortikoid (adrenal korteks steroidi)
• İnfliksimab (tümör nekroz faktörü inhibitörü)

Oftalmolojik tedavi

Kawasaki hastalığına bağlı göz iltihabı genellikle kendi kendini sınırlar ve birkaç gün ila 8 hafta içinde kaybolur.

• Semptomatik göz iltihabı: Steroid göz damlaları ile tedavi edilebilir.
• Sikloplejik midriyatikler: Ağrı ve fotofobiyi hafifletmek, arka sineşiyi önlemek için eklenebilir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Patogenez

Kawasaki hastalığı, orta büyüklükteki damarların vaskülitidir ve özellikle koroner arterler gibi musküler arterleri tercih eder. Patogenezin merkezinde, anormal immün aktivasyon nedeniyle arter duvarına inflamatuar infiltrasyon yer alır.

Moleküler düzeydeki mekanizma

Bilinmeyen bir patojene maruziyet → B hücre aktivasyonu ve IgA üreten plazma hücrelerine farklılaşma → Plazma hücrelerinin arter duvarına infiltrasyonu → T hücreleri, nötrofiller, makrofajlar ve eozinofillerle koordineli etki → Arter duvarında yapısal hasar, vazodilatasyon ve anevrizma oluşumu

Göz dokularına etkileri

Sistemik vaskülitin bir parçası olarak gözün çeşitli damar sistemleri ve inflamasyon yolları etkilenir. Konjonktivit ve deri döküntüsü arasındaki doğrudan korelasyondan, konjonktiva ve deride inflamasyon yollarının örtüştüğü tahmin edilmektedir.

Akut dönemde konjonktival sürüntüde “nötrofilik rozet oluşumu (neutrophilic rosetting)” görülebilir.

Göz kapağı düşüklüğünün mekanizması olarak, üst göz kapağını kaldıran kasa kan sağlayan arterlerin tahribatı, kas iltihabı ve immün aracılı sinir hastalığı düşünülmektedir.

---

7. En Son Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

Hastalar için: Lütfen okuyun

Aşağıdaki içerik şu anda araştırma aşamasında veya klinik deneylerdedir ve genel hastanelerde sunulan standart bir tedavi değildir. Gelecekteki tıbbi gelişmelerle ilgili uzmanlara yönelik referans bilgileridir.

Miyopi mekanizması araştırmaları

Kawasaki hastalığı öyküsü olan hastalarda miyopinin daha yaygın olduğu gösterilmiş olup, göz iltihabı tarafından tetiklenen miyopik kayma mekanizmasının aydınlatılması ilerlemektedir.

Çocuklarda Multisistem İnflamatuvar Sendromu ile İlişkisi

COVID-19 ile ilişkili çocuklarda multisistem inflamatuvar sendromunun Kawasaki hastalığına benzer klinik tablo göstermesi, Kawasaki hastalığının etiyolojisinde enfeksiyon tetikleyicilerinin rolüne yönelik araştırmaları hızlandırmıştır.

---

8. Kaynakça

1. Smith LB, Newburger JW, Burns JC. Kawasaki syndrome and the eye. Pediatr Infect Dis J. 1989;8(2):116-118. PMID: 2468129
2. Rennebohm RM, Burke MJ, Crowe W, Levinson JE. Anterior uveitis in Kawasaki’s disease. Am J Ophthalmol. 1981;91(4):535-537. PMID: 7223826
3. Choi HS, Lee SB, Kwon JH, Kim HS, Sohn S, Hong YM. Uveitis as an important ocular sign to help early diagnosis in Kawasaki disease. Korean J Pediatr. 2015;58(10):374-379. PMID: 26576181
4. Shiari R, Jari M, Karimi S, et al. Relationship between ocular involvement and clinical manifestations, laboratory findings, and coronary artery dilatation in Kawasaki disease. Eye (Lond). 2020;34(10):1883-1887. PMID: 31900436
5. Jari M, Esmaeili H. Relationship between ocular manifestations, laboratory findings, echocardiographic findings, and intravenous immunoglobulin resistance in Kawasaki disease. Pediatr Rheumatol Online J. 2024;22(1):49. PMID: 38693550
6. Öztürk C, Yüce Sezen A, Savaş Şen Z, Özdem S. Bilateral Acute Anterior Uveitis and Corneal Punctate Epitheliopathy in Children Diagnosed with Multisystem Inflammatory Syndrome Secondary to COVID-19. Ocul Immunol Inflamm. 2021;29(4):700-704. PMID: 33856952
7. Lidder AK, Pandit SA, Lazzaro DR. An adult with COVID-19 kawasaki-like syndrome and ocular manifestations. Am J Ophthalmol Case Rep. 2020;20:100875. PMID: 32839740