HIV enfeksiyonu gözde ve göz çevresinde çeşitli lezyonlara neden olur. Göz semptomları, CD4 pozitif T lenfosit sayısı (normal değer 700-1500/μL) ile yakından ilişkilidir ve immün yetmezlik ilerledikçe ortaya çıkan hastalıklar değişir.
HIV, CD4 pozitif T lenfositlerini enfekte ederek hücresel bağışıklığı azaltır. Akut dönemde virüsün hızla çoğalmasından sonra, asemptomatik bir dönem geçirilir ve birkaç yıl ila 10 yıl içinde CD4 sayısı azalır; 200/μL’nin altına düştüğünde fırsatçı enfeksiyonlar ve malign tümörlerin ortaya çıktığı AIDS durumu oluşur.
2007’de yapılan büyük bir gözlemsel çalışmada, HIV enfeksiyonu olan hastaların %9.2’sinde iyi gözde görme bozukluğu ve %41.4’ünde diğer majör göz komplikasyonları olduğu bulunmuştur. 1996’dan itibaren, kombine antiretroviral tedavinin (ART) kullanıma girmesiyle göz semptomlarının ortaya çıkış paterni önemli ölçüde değişmiştir. ART döneminde bile HIV enfeksiyonu, göz doktorları için önemli bir klinik sorun olmaya devam etmektedir.
Japonya’da HIV ile yaşayan kişi sayısı yaklaşık 20.000 olup dünya çapında düşüktür, ancak yeni enfeksiyon sayısı hala artış eğilimindedir. Günlük yaşamını sürdüren bir enfekte kişinin, HIV pozitif olduğunu söylemeden göz doktoruna başvurma olasılığı yüksektir.
HIV fiziksel olarak çok zayıf bir virüstür ve normal dezenfektanlarla kolayca inaktive edilir. Gözyaşındaki virüs miktarı çok düşüktür, bu nedenle göz muayene aletleri yoluyla enfeksiyon olasılığı yoktur. Ancak enjeksiyon veya cerrahi gibi kan maruziyeti durumlarında, iğne batması kazalarına karşı yeterli dikkat gösterilmelidir.
HIV/AIDS’te göz belirtileri çok çeşitlidir. Subjektif belirtiler lezyonun yerine ve türüne bağlıdır.
HIV/AIDS’in göz komplikasyonları kabaca üç kategoriye ayrılır.
HIV Retinopatisi
Pamuk yünü benzeri lekeler: En sık görülen göz komplikasyonudur. 500 μm’den küçük, tüylü sınırlı beyaz lekeler. 6-8 haftada kendiliğinden kaybolur.
Noktasal kanamalar: Mikrovasküler hasardan kaynaklanır.
Aktivite göstergesi: Görülmesi serum HIV düzeyi ile ilişkilidir ve HIV enfeksiyonunun aktivite göstergesi olarak önemlidir.
Fırsatçı Enfeksiyonlar
Sitomegalovirüs retiniti: CD4 sayısı 50-100/μL’nin altında ortaya çıkar. Kanama ve atrofi ile birlikte sarı-beyaz bulanıklık.
Toksoplazmoz: CD4 sayısı 100/μL’nin altında ortaya çıkar. Büyük ve bilateral lezyonlar karakteristiktir.
Progresif dış tabaka retinal nekrozu: Varisella-zoster virüsüne bağlı hızlı ilerleyen nekrotizan retinit.
Malign Tümörler
Kaposi sarkomu: İnsan herpes virüsü tip 8’in neden olduğu vasküler tümör. Göz kapağı ve konjonktivada koyu kırmızı-mor nodüller oluşturur.
Malign lenfoma: Göz içi infiltrasyonuna neden olur ve üveite benzer bulgular gösterir. Görülme sıklığı sağlıklı bireylere göre 200 kat fazladır.
Konjonktival skuamöz hücreli karsinom: Genellikle korneal limbus bölgesinde görülür.
CD4 pozitif T lenfosit sayısı ile göz komplikasyonları arasındaki ilişki aşağıda gösterilmiştir.
| CD4 sayısı (/μL) | Sık görülen hastalıklar | Özellik |
|---|---|---|
| 500’ün altı | Herpes zoster, Kaposi sarkomu | Nispeten erken ortaya çıkar |
| 100’ün altı | Toksoplazmoz, tüberküloz | Bağışıklık yetmezliğinin ilerlemesi |
| 50’nin altı | Sitomegalovirüs retiniti, progresif dış retinal nekroz | Şiddetli bağışıklık yetmezliği |
HIV, Retroviridae ailesinden Lentivirus cinsine ait bir RNA virüsüdür. Başlıca bulaşma yolları cinsel temas, anneden bebeğe geçiş (transplasental, doğum kanalı ve anne sütü) ve kan yoluyla bulaşmadır (kan transfüzyonu, tıbbi kazalar, enjektör paylaşımı).
Göz komplikasyonlarının gelişme riskiyle ilişkili başlıca faktörler şunlardır:
Frengi ve HIV birlikte enfeksiyonu çok yaygındır. Son yıllarda Japonya’da frengi hasta sayısı hızla artmış ve frengi enfeksiyonu sonrası HIV pozitifliği saptanan birçok vaka olmuştur. HIV pozitif hastalarda oküler frenginin iki taraflı tutulum sıklığı %62 olup, HIV negatif hastalardaki %38’e göre anlamlı derecede yüksektir1).
Herpes zoster, AIDS’in belirleyici hastalıkları arasında yer almaz, ancak HIV enfeksiyonlu kişilerde görülme sıklığı sağlıklı bireylere göre 15 kat daha fazladır. 50 yaş altında oküler herpes zoster gelişimi, HIV enfeksiyonunu düşündüren bir bulgudur.
HIV pozitif hastalarda oküler frengi daha erken ilerler ve iki taraflı tutulum sıklığı daha yüksektir. Ayrıca nontreponemal testler yanlış negatif olabilir ve tanıyı zorlaştırabilir1). HIV pozitif hastalarda frengi tedavisi yüksek doz penisilin gerektirir.
HIV/AIDS’e bağlı göz komplikasyonlarının tanısı, göz bulguları ve genel immün durum değerlendirmesinin birleştirilmesiyle yapılır.
Pupil genişletilerek yapılan fundus muayenesi en önemlisidir. Sitomegalovirüs retiniti, HIV retinopatisi, toksoplazmoz ve PORN gibi başlıca retina hastalıklarının tanısı karakteristik fundus bulgularına dayanır.
50 yaş altında şiddetli oftalmik herpes zoster görülmesi, HIV enfeksiyonunu düşündüren bir bulgudur. Herpes zoster, HIV enfeksiyonunun ilk belirgin semptomu olabilir ve HIV testi düşünülmelidir.
HIV/AIDS’te göz komplikasyonlarının tedavisi, antiretroviral tedavi ile immünitenin geri kazanılması ve her bir fırsatçı enfeksiyona yönelik spesifik tedavinin kombinasyonuna dayanır.
Reverse transkriptaz inhibitörleri, proteaz inhibitörleri ve integraz inhibitörlerinin kombinasyonundan oluşan güçlü bir anti-HIV tedavisidir. Antiretroviral tedavi ile immün yetmezlik durumu iyileştirilebilir ve sitomegalovirüs retiniti insidansı %80 azalmıştır. Günümüzde 30’dan fazla anti-HIV ilacı bulunmaktadır, ancak hiçbiri virüsün kendisini ortadan kaldıramaz ve tedavinin kesilmesi kesin olarak AIDS’e ilerlemeye yol açar.
Gansiklovirin intravenöz infüzyonu ilk seçenektir. Tedavi, lezyonun yeri, boyutu ve yan etkilere göre seçilir.
Japonya’daki reçete örnekleri aşağıdaki gibidir:
ART kullanan ve CD4 sayısı 100/μL’nin üzerinde olan stabil retinit hastalarında anti-sitomegalovirüs tedavisinin kesilmesi düşünülebilir. Viral yük tespit sınırının altındaysa kesilme başarısı yüksektir. Kesilme sonrası sitomegalovirüs retiniti nüks riski olduğundan 3 aylık aralıklarla takip gereklidir.
Etkili bir tedavi yöntemi kanıtlanmamıştır. Asiklovir tek başına etkisizdir; gansiklovir ve foskarnet kombinasyonu kullanılır. İki ilaç sistemik olarak veya biri sistemik diğeri intravitreal olarak uygulanır. Aynı anda antiretroviral tedavi ile immün fonksiyonun iyileştirilmesi hedeflenir.
Nörosifiliz rejimine uygun tedavi gereklidir.
HIV pozitif hastalarda erken semptomatik nörosifiliz daha sık görülür ve daha yüksek doz penisilin gerekir1).
Kalan patojenlere karşı anti-sitomegalovirüs tedavisinin sürdürülmesi temeldir. Şiddet ve döneme göre seyir değişir; kendiliğinden düzelenden cerrahi tedavi gerektiren vakalara kadar çeşitlilik gösterir. Aşırı inflamasyonda orta doz sistemik steroid de eklenebilir. Makula ödemi için steroidin orbital, Tenon kapsülü altı veya intravitreal enjeksiyonu etkili kabul edilir, ancak endoftalmi başta olmak üzere yan etkilere dikkat edilmelidir.
Sitomegalovirüs retinitine retina dekolmanı eşlik ediyorsa cerrahi tedavi endikedir. Lezyon büyüklüğü ve dekolman derecesine göre vitrektomi, intraoküler fotokoagülasyon, serklaj ve silikon yağı enjeksiyonu kombine edilir. Anti-retroviral tedavi ile retinit kontrolü iyileştiğinden retina dekolmanı riski %60 azalır.
HIV’e karşı antijen-antikor reaksiyonu retinal mikrodolaşım bozukluğuna neden olur ve pamuk yünü lekeleri (cotton-wool spots) ile noktasal kanamalar ortaya çıkar. Oftalmoskopik olarak gerileseler bile, son araştırmalar optik koherens tomografi (OCT) ve taramalı lazer oftalmoskopi ile retina iç katmanlarında kalıcı yapısal hasarın kaldığını göstermiştir.
Sitomegalovirüs endotel-tropik (endothelial-tropic) olduğu için lezyonlar damar seyri boyunca dağılır. Tutulan damarın boyutuna göre aşağıdaki üç klinik form ortaya çıkar:
Viral replikasyon yavaş olduğu için lezyon merkezi iyileşirken, sınırı sarı-beyaz olur ve uydu lezyonlar (satellite lesions) eşliğinde ilerler, tipik patern budur. Eski sitomegalovirüs retiniti odaklarında retina tüm katları nekroze olup dantel gibi incelir ve vitreus traksiyonu ile çoklu yırtıklar oluşarak retina dekolmanına yol açar.
Patogenez henüz tam olarak aydınlatılamamıştır, ancak güçlü hipotez şöyledir: Antiretroviral tedavi ile sitomegalovirüse özgü T hücre yanıtı düzelir. Daha önce sessizleşmiş sitomegalovirüs retiniti odaklarının kenarındaki hücrelerde az miktarda replike olan kalıntı sitomegalovirüs antijenlerine karşı immün yanıt belirginleşir ve üveit oluşur.
İmmün rekonstitüsyon üveiti için risk faktörleri şunlardır:
İmmün rekonstitüsyon üveitinde görülen oküler lezyonlar çeşitlidir ve iridosiklit, vitrit, arka sineşi, subkapsüler arka katarakt, papil ödemi, makula ödemi, epiretinal membran, retinal neovaskülarizasyon, proliferatif vitreoretinopati ve retina dekolmanını içerir.
Bu hastalık, varicella zoster virüsünün ciddi immün yetmezlikli konakta retina dış tabakasına doğrudan hasar vermesidir. Konak inflamatuar yanıt oluşturamadığı için, ön segment ve vitreusta inflamasyon yok denecek kadar azken retina dış tabakası hızla nekroza uğrar. Sıklıkla kutanöz zosteri takip eder.
Genellikle antiretroviral tedavinin başlangıcından sonraki 3 ay içinde ortaya çıkar, ancak 12 aya kadar gecikebilir. Daha önce sitomegalovirüs retiniti geçirmiş gözlerde, CD4+ T hücre sayısı 100/μL’nin üzerine çıktığında sık görülür.
HIV/AIDS hastalarının bir kısmında, sinir lifi tabakasının kaybı olarak tanımlanan HIV ile ilişkili nöroretinopati bildirilmiştir. Kontrast duyarlılığında azalma, renk görme bozukluğu ve görme alanı defekti olarak ortaya çıkar. Risk faktörleri arasında hepatit C enfeksiyonu, saptanabilir viral yük ve düşük CD4 T hücre sayısı yer alır. Optik koherens tomografi ile retina tabaka yapılarının kantitatif değerlendirmesinin bu bozukluğun erken tespitinde yararlı olduğu düşünülmektedir.
Antiretroviral tedavinin yaygınlaşmasından sonra bile sitomegalovirüs retiniti tamamen ortadan kalkmamıştır. Antiretroviral tedaviye geç başlayan veya tedaviye yanıt vermeyen hastalarda hala sitomegalovirüs retiniti gelişmektedir. Son yıllarda geliştirilen multipleks PCR, az miktarda aköz hümör örneği ile virüsleri kapsamlı bir şekilde tarayabilen çığır açıcı bir test yöntemidir ve nekrotizan retinit ayırıcı tanısı dahil tanısal doğruluğun artırılmasına katkıda bulunmaktadır.
