Eine HIV-Infektion verursacht vielfältige Läsionen am Auge und in der Augenumgebung. Die Augensymptome stehen in engem Zusammenhang mit der Anzahl der CD4-positiven T-Lymphozyten (Normalwert 700–1.500/μL), und die mit fortschreitender Immunschwäche auftretenden Erkrankungen ändern sich.
HIV infiziert CD4-positive T-Lymphozyten und reduziert die zelluläre Immunität. Nach einer schnellen Virusvermehrung in der akuten Phase folgt eine asymptomatische Phase, dann sinkt die CD4-Zahl innerhalb weniger Jahre bis zu 10 Jahren. Unter 200/μL treten opportunistische Infektionen und bösartige Tumore auf, was den AIDS-Zustand darstellt.
In einer großen Beobachtungsstudie von 2007 hatten 9,2 % der HIV-infizierten Patienten eine Sehbehinderung am besseren Auge und 41,4 % andere schwere Augenkomplikationen. Seit 1996 hat die Einführung der antiretroviralen Kombinationstherapie (ART) das Muster der Augensymptome erheblich verändert. Auch im ART-Zeitalter bleibt die HIV-Infektion eine wichtige klinische Herausforderung für Augenärzte.
Die Zahl der HIV-Infizierten in Japan beträgt etwa 20.000, was weltweit gering ist, aber die Zahl der Neuinfektionen steigt weiterhin an. Es ist durchaus möglich, dass ein Infizierter einen Augenarzt aufsucht, ohne seinen HIV-Status zu offenbaren.
HIV ist ein physikalisch sehr schwaches Virus und wird durch übliche Desinfektionsmittel leicht inaktiviert. Die Virusmenge in der Tränenflüssigkeit ist äußerst gering, daher besteht keine Infektionsmöglichkeit über augenärztliche Untersuchungsinstrumente. Bei Blutkontakt wie Injektionen oder Operationen ist jedoch besondere Vorsicht vor Nadelstichverletzungen geboten.
Die Augensymptome bei HIV/AIDS sind vielfältig. Die subjektiven Symptome hängen von Ort und Art der Läsion ab.
Die Augenkomplikationen von HIV/AIDS werden grob in drei Kategorien eingeteilt.
HIV-Retinopathie
Cotton-Wool-Flecken : die häufigste Augenkomplikation. Weiße Flecken unter 500 μm mit flaumigen Grenzen. Bilden sich innerhalb von 6–8 Wochen spontan zurück.
Punktförmige Blutungen : verursacht durch Mikroangiopathie.
Aktivitätsindikator : Ihr Auftreten korreliert mit der Serum-HIV-Last und ist als Indikator für die Aktivität der HIV-Infektion wichtig.
Opportunistische Infektionen
Zytomegalievirus-Retinitis : tritt bei CD4-Zahlen unter 50–100/μL auf. Gelblich-weiße Trübungen mit Blutungen und Atrophie.
Toxoplasmose : tritt bei CD4-Zahlen unter 100/μL auf. Große, beidseitige Läsionen sind charakteristisch.
Progressive äußere Netzhautnekrose : schnell fortschreitende nekrotisierende Retinitis durch das Varizella-Zoster-Virus.
Bösartige Tumoren
Kaposi-Sarkom : vaskulärer Tumor durch humanes Herpesvirus Typ 8. Bildet dunkelrote bis violette Knoten an Augenlidern und Bindehaut.
Malignes Lymphom : intraokulare Infiltration, die einer Uveitis ähnelt. Inzidenz 200-mal höher als bei Gesunden.
Konjunktivales Plattenepithelkarzinom : tritt häufig am Hornhautlimbus auf.
Der Zusammenhang zwischen der Anzahl CD4-positiver T-Lymphozyten und Augenkomplikationen ist unten dargestellt.
| CD4-Zahl (/μL) | Häufige Erkrankungen | Merkmale |
|---|---|---|
| Unter 500 | Gürtelrose, Kaposi-Sarkom | Tritt relativ früh auf |
| Unter 100 | Toxoplasmose, Tuberkulose | Fortschreiten der Immunschwäche |
| Unter 50 | Zytomegalievirus-Retinitis, progressive äußere Netzhautnekrose | Schwere Immunschwäche |
HIV ist ein RNA-Virus aus der Familie der Retroviridae, Gattung Lentivirus. Die Hauptübertragungswege sind sexueller Kontakt, Mutter-Kind-Übertragung (transplazentar, während der Geburt, durch Stillen) und Übertragung über Blut (Transfusion, medizinische Unfälle, gemeinsame Nutzung von Spritzen).
Die wichtigsten Faktoren, die mit dem Risiko von Augenkomplikationen verbunden sind, sind die folgenden:
Syphilis tritt sehr häufig als Koinfektion mit HIV auf. In den letzten Jahren hat die Zahl der Syphilis-Patienten in Japan stark zugenommen, und viele HIV-positive Fälle werden nach einer Syphilis-Infektion entdeckt. Bei HIV-positiven Patienten beträgt die Häufigkeit bilateraler Läsionen der okulären Syphilis 62 %, signifikant höher als die 38 % bei HIV-negativen Patienten1).
Herpes Zoster gehört nicht zu den AIDS-definierenden Erkrankungen, aber die Inzidenz bei HIV-Infizierten ist 15-mal höher als bei Gesunden. Das Auftreten eines Herpes Zoster ophthalmicus vor dem 50. Lebensjahr ist ein Hinweis auf eine HIV-Infektion.
Bei HIV-positiven Patienten schreitet die okuläre Syphilis schneller voran, und die Häufigkeit bilateraler Läsionen ist höher. Zudem können nicht-treponemale Tests falsch negativ ausfallen, was die Diagnose erschwert1). Die Behandlung der Syphilis bei HIV-positiven Patienten erfordert hochdosiertes Penicillin.
Die Diagnose von Augenkomplikationen im Zusammenhang mit HIV/AIDS erfolgt durch die Kombination von Augenuntersuchungsbefunden und der Beurteilung des allgemeinen Immunstatus.
Die Fundusuntersuchung in Mydriasis ist am wichtigsten. Die Diagnose der wichtigsten Netzhauterkrankungen wie CMV-Retinitis, HIV-Retinopathie, Toxoplasmose und PORN basiert auf charakteristischen Fundusbefunden.
Ein schwerer Herpes zoster ophthalmicus bei Personen unter 50 Jahren ist ein Hinweis auf eine HIV-Infektion. Herpes zoster kann das erste symptomatische Zeichen einer HIV-Infektion sein, und ein HIV-Test sollte in Betracht gezogen werden.
Die Behandlung von Augenkomplikationen bei HIV/AIDS basiert auf der Kombination einer antiretroviralen Therapie zur Wiederherstellung des Immunsystems und einer spezifischen Behandlung der jeweiligen opportunistischen Infektion.
Dies ist eine wirksame Anti-HIV-Therapie, die Reverse-Transkriptase-Inhibitoren, Protease-Inhibitoren und Integrase-Inhibitoren kombiniert. Die antiretrovirale Therapie kann den Immundefekt verbessern und hat die Inzidenz der Zytomegalievirus-Retinitis um 80 % reduziert. Derzeit sind über 30 Anti-HIV-Medikamente verfügbar, aber keines kann das Virus selbst eliminieren, und ein Absetzen der Medikation führt sicher zum Fortschreiten zu AIDS.
Die intravenöse Infusion von Ganciclovir ist die erste Wahl. Die Behandlung wird je nach Lokalisation, Größe der Läsionen und Nebenwirkungen ausgewählt.
Beispiele für Verschreibungen in Japan sind wie folgt:
Bei Patienten unter ART mit CD4-Zahl ≥100/μL und stabiler Retinitis kann ein Absetzen der Anti-Zytomegalievirus-Therapie erwogen werden. Die Erfolgsrate des Absetzens ist höher, wenn die Viruslast unter der Nachweisgrenze liegt. Auch nach dem Absetzen besteht ein Rückfallrisiko der Zytomegalievirus-Retinitis, daher ist eine Nachbeobachtung in 3-monatigen Abständen erforderlich.
Es ist keine wirksame Behandlung etabliert. Aciclovir allein ist unwirksam; eine Kombination von Ganciclovir und Foscarnet wird eingesetzt. Beide Medikamente werden systemisch verabreicht, oder eines systemisch und eines intravitreal. Gleichzeitig wird eine Immunwiederherstellung durch antiretrovirale Therapie angestrebt.
Eine Behandlung nach dem Schema der Neurosyphilis ist erforderlich.
Bei HIV-positiven Patienten tritt häufiger eine frühe symptomatische Neurosyphilis auf, und höhere Penicillin-Dosen sind erforderlich1).
Die Fortsetzung der Anti-Zytomegalievirus-Therapie gegen verbleibende Erreger ist grundlegend. Der Verlauf variiert je nach Schweregrad und Stadium, von spontaner Remission bis zu Fällen, die eine chirurgische Behandlung erfordern. Bei extremer Entzündung werden manchmal mittlere Dosen systemischer Steroide eingesetzt. Bei Makulaödem gelten Steroide als wirksam, die orbital, unter der Tenon-Kapsel oder intravitreal verabreicht werden, jedoch ist eine ausreichende Beachtung von Nebenwirkungen, einschließlich Endophthalmitis, erforderlich.
Bei einer Netzhautablösung als Komplikation einer Zytomegalievirus-Retinitis ist eine chirurgische Behandlung indiziert. Je nach Größe der Läsion und Ausmaß der Ablösung werden Vitrektomie, endokulare Photokoagulation, Cerclage und Silikonöl-Injektion kombiniert. Die antiretrovirale Therapie verbessert die Kontrolle der Retinitis und reduziert das Risiko einer Netzhautablösung um 60 %.
Die Antigen-Antikörper-Reaktion gegen HIV führt zu Mikrozirkulationsstörungen der Netzhaut, die zu Cotton-Wool-Flecken und punktförmigen Blutungen führen. Obwohl sie ophthalmoskopisch verschwinden, haben neuere Studien mittels optischer Kohärenztomographie und Scanning-Laser-Ophthalmoskopie gezeigt, dass dauerhafte strukturelle Schäden in den inneren Netzhautschichten verbleiben.
Das Zytomegalievirus hat einen endothelialen Tropismus, daher verteilen sich die Läsionen entlang der Blutgefäße. Je nach Größe der infizierten Gefäße werden drei Formen unterschieden:
Da die Virusreplikation langsam ist, heilt das Zentrum der Läsion ab, während der Rand gelb-weiß wird und mit Satellitenläsionen fortschreitet, was das typische Muster ist. Alte Zytomegalievirus-Retinitis-Läsionen zeigen eine Nekrose der gesamten Netzhautdicke, eine spitzenartige Ausdünnung, und durch Glaskörpertraktion entstehen multiple Foramina, die zu einer Netzhautablösung führen.
Der Mechanismus ist noch nicht vollständig geklärt, aber die führende Hypothese ist: Wenn die antiretrovirale Therapie die Reaktion der Zytomegalievirus-spezifischen T-Zellen wiederherstellt, manifestiert sich eine Immunreaktion gegen restliche Zytomegalievirus-Antigene, die in Zellen am Rand bereits abgeheilter Zytomegalievirus-Retinitis-Läsionen schwach replizieren, was zu einer Uveitis führt.
Risikofaktoren für eine Immunrekonstitutions-Uveitis sind:
Die bei der Immunrekonstitutions-Uveitis beobachteten Augenläsionen sind vielfältig und umfassen Iridozyklitis, Vitritis, hintere Synechien, hintere subkapsuläre Katarakt, Papillenödem, Makulaödem, epiretinale Membran, retinale Neovaskularisation, proliferative Vitreoretinopathie und Netzhautablösung.
Das Varizella-Zoster-Virus schädigt bei schwer immungeschwächten Wirten direkt die äußere Netzhautschicht. Da der Wirt keine Entzündungsreaktion hervorrufen kann, kommt es bei geringer Entzündung des vorderen Augenabschnitts und des Glaskörpers zu einer raschen Nekrose der äußeren Netzhaut. Sie tritt häufig nach einem kutanen Herpes Zoster auf.
Sie tritt in der Regel innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der antiretroviralen Therapie auf, kann aber bis zu 12 Monate später auftreten. Sie tritt häufig in Augen mit einer Vorgeschichte von Zytomegalievirus-Retinitis auf, wenn die CD4+-T-Zellzahl auf ≥100/μL ansteigt.
Bei einigen HIV/AIDS-Patienten wurde eine HIV-assoziierte neuroretinale Störung berichtet, die als Verlust der Nervenfaserschicht definiert ist. Sie äußert sich in verminderter Kontrastempfindlichkeit, Farbsehstörungen und Gesichtsfeldausfällen. Zu den Risikofaktoren gehören Hepatitis-C-Infektion, nachweisbare Viruslast und niedrige CD4-T-Zellzahl. Die quantitative Beurteilung der Netzhautschichtstruktur mittels optischer Kohärenztomographie wird als nützlich für die Früherkennung dieser Störung angesehen.
Die Zytomegalievirus-Retinitis ist auch nach der weiten Verbreitung der antiretroviralen Therapie nicht vollständig verschwunden. Sie tritt immer noch bei Patienten auf, bei denen die antiretrovirale Therapie spät begonnen wurde oder die nicht auf die Behandlung ansprechen. Die kürzlich entwickelte Multiplex-PCR ist eine bahnbrechende Testmethode, die mit einer kleinen Probe von Kammerwasser umfassend nach Viren suchen kann und zur Verbesserung der Diagnosegenauigkeit, einschließlich der Differentialdiagnose der nekrotisierenden Retinitis, beiträgt.
