Die Herpes-Zoster-Uveitis (Herpes Zoster Uveitis; HZU) ist eine anteriore oder posteriore Uveitis, die durch die Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus (Varicella zoster virus; VZV) verursacht wird. Die anteriore Uveitis (Iridozyklitis) steht im Vordergrund; die posteriore Uveitis (ARN, PORN) wird in anderen Artikeln ausführlich behandelt.
Nach einer Windpockenerkrankung im Kindesalter persistiert VZV latent in den Spinalganglien (Hinterwurzelganglien und Ganglion trigeminale = Ganglion Gasseri). Bei Reaktivierung verursacht es entlang des ersten Astes des Nervus trigeminus (Nervus ophthalmicus) Augensymptome. Mit Hauterscheinungen spricht man von Herpes Zoster ophthalmicus (HZO), ohne Hautausschlag von Zoster sine herpete.
Epidemiologie:
Eine anteriore Uveitis tritt bei 40–60 % der HZO-Fälle auf.
Das Erkrankungsalter liegt in der Regel über 50 Jahren, es gibt keinen Geschlechtsunterschied.
Herpetische Iritis (HSV und VZV zusammen) macht 3,6–4,2 % aller Uveitiden aus2).
Bei immungeschwächten Personen (HIV-Infizierte, Immunsuppressiva-Anwender) kann die Erkrankung auch in jungen Jahren auftreten. Einem Bericht zufolge sind 43 % der anterioren Uveitiden bei HIV-Infizierten auf VZV zurückzuführen1).
QWas ist der Unterschied zwischen einer Zoster-Uveitis und einer Herpes-simplex-Uveitis?
A
Die VZV-Uveitis neigt im Vergleich zur HSV-Uveitis eher zur Chronifizierung und zu wiederholten Augeninnendruckanstiegen bei Rezidiven. Sie geht häufig mit einem Hautausschlag (Zoster) einher, und die sektorförmige Irisatrophie ist ausgeprägter. Bei schweren Verläufen kann sie zu einer posterioren Uveitis wie einer akuten Netzhautnekrose (ARN) oder einer progressiven äußeren Netzhautnekrose (PORN) führen, was charakteristisch für HZU ist.
Vorderabschnittsfoto einer Zoster-Uveitis. Es zeigt sektorförmige Irisatrophie, hintere Synechien, Hornhautendothelbeschläge und Kammerwinkelsynechien.
Okunuki Y, et al. A case of herpes zoster uveitis with severe hyphema. BMC Ophthalmol. 2014. Figure 2. PMCID: PMC4046036. License: CC BY.
Vorderabschnitts- und Kammerwinkelfotos zeigen sektorförmige Irisatrophie, hintere Synechien, pigmentierte KP auf der Hornhautrückfläche und ausgedehnte anteriore Synechien im Kammerwinkel. Sie stellen die typischen entzündlichen Befunde einer Zoster-Uveitis dar.
Die Erkrankung beginnt mit Rötung, Augenschmerzen und verschwommenem Sehen. Bei deutlichem Augeninnendruckanstieg können Kopfschmerzen und Übelkeit auftreten. Bei überwiegend hinteren Läsionen kommt es zu plötzlichem Sehverlust und Flugensehen.
Als Prodromalstadium können Hautüberempfindlichkeit und Kribbeln im Bereich des Zosters vorausgehen, gefolgt von einem dermatomalen Hautausschlag entlang des ersten Trigeminusasts einige Tage später.
Mutton-Fat-KP (mutton-fat KP) : Einseitige mutton-fat-artige Hornhautendothelbeschläge und starke Vorderkammerentzündung sind die Hauptmerkmale.
Fächerförmige oder fleckige Irisatrophie: Folge einer obliterierenden Vaskulitis aufgrund einer chronischen Uveitis. Verursacht durch partielle Ischämie infolge eines Verschlusses des Blutflusses zur Iris durch die hinteren Ziliararterien, beobachtet als Transilluminationsdefekt im Spaltlampen-Retroilluminationsverfahren. Im chronischen Stadium führt sie zu einer paralytischen Mydriasis.
Hoher Augeninnendruck: verursacht durch Trabekulitis oder Verstopfung des Trabekelwerks durch Entzündungszellen. Viele Patienten haben wiederholte Episoden von erhöhtem Augeninnendruck.
Hornhautbefunde: vielfältig, einschließlich Hornhauthypästhesie, pseudodendritische Läsionen, Hornhautödem, Hornhautendothelitis und neuroparalytische Keratitis. Kann zu einer Abnahme der Hornhautendothelzelldichte führen.
Hinterabschnittsbefunde
Akute Netzhautnekrose (ARN): tritt bei Immunkompetenten auf. Nekrotisierende Retinitis, die in der Peripherie beginnt und sich zur Mitte ausbreitet. In über 50 % der Fälle mit einer rhegmatogenen Netzhautablösung assoziiert.
Progressive äußere Netzhautnekrose (PORN): tritt bei Immunsupprimierten auf. Multifokale tiefe Netzhauttrübungen im hinteren Pol und in der mittleren Peripherie, die sich schnell ausbreiten.
Netzhautvaskulitis und Optikusneuritis: fokale oder multifokale Läsionen.
Vitritis: bei Beteiligung des hinteren Segments beobachtet.
Hutchinson-Zeichen: Vorhandensein von Herpes-Zoster-Hautausschlag an der Nasenspitze. Wichtig als Prädiktor für intraokulare Entzündung. Zeigt eine Beteiligung des Nervus nasociliaris des Trigeminusnervs an.
QKann eine Uveitis ohne Hautausschlag auftreten?
A
Ja. Beim „Zoster sine herpete“ tritt eine intraokulare Entzündung ohne Hautausschlag auf. Daher sollte auch ohne Hautsymptome eine HZU vermutet werden, und Untersuchungen wie eine PCR des Kammerwassers können erforderlich sein.
VZV ist ein DNA-Virus mit dem kleinsten DNA-Molekulargewicht (ca. 80 × 10^6) unter den Herpesviren. Nach einer Windpockeninfektion im Kindesalter persistiert es latent in den Spinalganglien (Ganglion trigeminale, Ganglion Gasseri) und wird mit zunehmendem Alter oder Immunschwäche reaktiviert.
Risikofaktoren für eine Reaktivierung:
Fortgeschrittenes Alter (das Risiko steigt insbesondere nach dem 60. Lebensjahr deutlich an)
Immunsuppression (HIV-Infektion, Einnahme von Immunsuppressiva, bösartige Tumore, Chemotherapie)
HIV-Infizierte (bei Patienten mit CD4 200-349/mm³ ist Herpes Zoster häufig ein Hauptbefund 1))
Psychischer und physischer Stress
Direktes Trauma
QIst ein HIV-Test bei einem jungen Patienten mit Zoster-Uveitis erforderlich?
A
Bei Herpes Zoster vor dem 50. Lebensjahr ist eine immunsuppressive Erkrankung wie HIV-Infektion möglich, und ein HIV-Test wird empfohlen. Bei HIV-positiven Patienten sind 43 % der anterioren Uveitiden auf VZV zurückzuführen 1), und die Diagnose und Behandlung der Grunderkrankung ist parallel zur augenärztlichen Behandlung wichtig.
Die Diagnose erfolgt häufig klinisch basierend auf dem Vorliegen oder der Vorgeschichte von HZO. Bei Herpes Zoster Ophthalmicus im Bereich des ersten Trigeminusasts ist eine klinische Diagnose möglich, aber ohne Hautausschlag (Zoster sine herpete) muss zur Bestätigung das Vorhandensein von VZV im Kammerwasser mittels PCR oder Antikörperverhältnisberechnung nachgewiesen werden 2).
Durchführung bei unsicherer Diagnose oder fehlendem Therapieansprechen. Hohe Sensitivität und Spezifität
Goldmann-Witmer-Koeffizient (Q-Wert)
Q<1: keine intraokulare Infektion / 1≤Q<6: Verdacht auf intraokulare Infektion / 6≤Q: intraokulare Infektion vorhanden2). Achtung auf falsch-negative Ergebnisse innerhalb der ersten 10 Tage nach Beginn
Multiplex-PCR (fortschrittliche Medizin)
Ermöglicht den umfassenden Nachweis mehrerer Herpesviren2)
Serum-VZV-Antikörper
Aufgrund der hohen Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung nur begrenzter Wert
HIV-Test
Bei Herpes Zoster unter 50 Jahren aktiv durchführen
Bei Verdacht auf VZV-assoziierte hintere Uveitis (ARN/PORN) sollte ohne Abwarten der Untersuchungsergebnisse eine empirische Therapie begonnen werden. Bei Verdacht auf Meningitis umgehend ein MRT des Gehirns und eine Lumbalpunktion durchführen.
Differenzialdiagnose zur Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis (FHI) (wichtig):
Durch VZV-Reaktivierung verursachte Irisatrophie und Heterochromie können der FHI ähneln und zu Fehldiagnosen führen. Wichtige Befunde zum Ausschluss einer FHI sind: Glaskörperentzündung, feine sternförmige KP, niedriger Flare-Wert (Laser-Flare-Photometer <20 ph/ms), fehlende hintere Synechien, Unterschiede in der Irisstruktur usw.1). Fehlen diese, wird die Diagnose einer FHI nicht unterstützt.
Es werden antivirale Medikamente und ausreichend steroidhaltige Augentropfen kombiniert, sowie Pupillenmanagement und Augeninnendruckkontrolle durchgeführt. Antivirale Medikamente werden zunächst als Augensalbe begonnen; bei unzureichender Wirkung wird eine orale Einnahme hinzugefügt. Es kommt häufig zu Verzögerungen und Rückfällen, daher muss dem Patienten erklärt werden, dass die Behandlung langwierig sein kann2).
Prednisolonacetat 1% oder Betamethason 0,1% 4- bis 8-mal täglich (je nach Entzündungsgrad). Die Reduktion sollte langsam erfolgen, und eine langfristige niedrig dosierte Erhaltungstherapie kann zur Rezidivprophylaxe erforderlich sein. Die systemische Steroidanwendung ist umstritten und erfordert bei Immunsuppression Vorsicht.
Hemmer der Kammerwasserproduktion (Betablocker, Carboanhydrasehemmer) aktiv einsetzen. Prostaglandinanaloga werden aufgrund des Risikos einer VZV-Reaktivierung in der Regel vermieden. Bei wiederholten Druckanstiegen ist eine Kombination mehrerer drucksenkender Mittel erforderlich.
Eine systemische antivirale Therapie intravenös (stationäre Behandlung) ist erforderlich. Ganciclovir und Foscarnet haben eine bessere intraokulare Bioverfügbarkeit als Aciclovir. In einigen Fällen können intravitreale antivirale Injektionen (Glaskörperinjektion) notwendig sein2).
QKann eine Zoster-Uveitis auch nach einer Impfung auftreten?
A
Der Impfstoff bietet keinen vollständigen Schutz, reduziert aber die Inzidenzrate um etwa 50 %. Besonders für Hochrisikopersonen ab 50 Jahren wird die Impfung empfohlen. Wenn nach der Impfung dennoch ein Herpes Zoster auftritt, ist ein frühzeitiger Beginn einer antiviralen Therapie wichtig.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
VZV persistiert latent in den Spinalganglien und bildet nach Reaktivierung über den axonalen Fluss des Nervus trigeminus Läsionen an Hornhaut und Bindehaut, die sich auch ins Augeninnere ausbreiten.
Intraokulare Mechanismen:
Trabekulitis : Direkte Invasion des Trabekelwerks durch VZV-infizierte Zellen und Ansammlung von Entzündungszellen führen zu einem Anstieg des Augeninnendrucks. Dieses Muster, im Gegensatz zum niedrigen Druck durch verminderte Ziliarsekretion, ist charakteristisch für den zosterbedingten Augenhochdruck.
Obliterative Vaskulitis (vordere Ischämie) : Der entzündliche Verschluss der Irisgefäße ist der Hauptmechanismus der sektorförmigen Irisatrophie. Eine partielle Ischämie der Iris entsteht durch obliterative Vaskulitis der hinteren Ziliararterien. Die sektorförmige Atrophie ist ein spezifischer Befund für VZV und tritt deutlicher hervor als bei HSV-Uveitis.
Perineurale Invasion : Das Eindringen des Virus in die Ziliarnerven führt zu einer Funktionsstörung des Irissphinkters (paralytische Mydriasis). Die ischämische Atrophie und Neuropathie des Irissphinkters sind die Grundlage der paralytischen Mydriasis.
Bei der akuten Netzhautnekrose (ARN) entwickelt sich eine von der peripheren Netzhaut ausgehende nekrotisierende Retinitis zu Optikusneuritis, Vaskulitis und Netzhautablösung. PORN ist ein Zustand bei immungeschwächten Patienten, bei dem VZV hauptsächlich die äußeren Netzhautschichten befällt und sich die Nekrose schnell ausbreitet; die Prognose ist äußerst ungünstig.
Bestätigung durch einen klinischen Fall:
Papasavas et al. (2021) berichteten über einen Fall einer VZV-Uveitis bei einem 45-jährigen HIV-positiven Patienten (CD4 332/mm³) mit Iris-Heterochromie, der zunächst fälschlicherweise als FHI diagnostiziert wurde 1). Zehn Tage nach Absetzen der Steroid-Augentropfen traten speckige KP, hintere Synechien und ein Anstieg des Flare (20 → 51,4 ph/ms) auf, was zur Diagnose einer VZV-Uveitis führte. Nach Fortsetzung der dualen antiviralen und steroidalen Therapie wurde die Behandlung nach Beginn der antiretroviralen Therapie (ART) und Erholung der CD4-Zahl angepasst. Dieser Fall zeigt, dass der LFP-Wert ein wichtiger objektiver Indikator in der Differenzialdiagnose zur FHI ist.
Einige Autoren deuten darauf hin, dass eine frühe Vitrektomie (Pars-plana-Vitrektomie) mit intravitrealer Injektion von antiviralen Medikamenten und Laserphotokoagulation die spätere Inzidenz von Netzhautablösungen verringert, aber dies bleibt umstritten. Bei Netzhautablösung nach akuter Netzhautnekrose ist eine Vitrektomie mit Silikonöltamponade erforderlich, die eine langfristige Behandlung erfordert.
Zusätzlich zur qualitativen Entzündungsbewertung mittels Spaltlampenuntersuchung hat sich die Quantifizierung des Kammerwasser-Flares mittels Laser-Flare-Meter (LFP) als nützlich für die objektive Überwachung der HZU erwiesen1). Veränderungen der LFP-Werte werden zur Bewertung des Therapieansprechens und zur Differentialdiagnose (FHI-Differenzierung) verwendet.
Papasavvas I, Jeannin B, Herbort CP. When HIV immunodeficiency and heterochromia confuse the issue: recurrent zoster uveitis mistaken for Fuchs’ uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2021;16(2):295-299.
