Herpes zoster üveiti (Herpes Zoster Uveitis; HZU), varicella zoster virüsünün (VZV) reaktivasyonu sonucu oluşan ön veya arka üveittir. Ön üveit (iritis/siliyer cisim iltihabı) ana odak noktasıdır; arka üveit (ARN ve PORN) ise ayrı hastalık başlıklarında detaylandırılır.
VZV, çocukluk çağı suçiçeği enfeksiyonundan sonra dorsal kök gangliyonlarında (spinal dorsal kök gangliyonları ve trigeminal gangliyon = Gasser gangliyonu) latent olarak kalır. Reaktivasyon sırasında trigeminal sinirin birinci dalı (oftalmik sinir) boyunca göz semptomlarına neden olur. Deri bulguları eşlik ettiğinde oftalmik herpes zoster (Herpes Zoster Ophthalmicus; HZO), deri bulgusu olmaksızın sadece göz inflamasyonu olduğunda ise zoster sine herpete olarak adlandırılır.
Başlangıç yaşı genellikle 50’nin üzerindedir ve cinsiyet farkı yoktur.
Herpetik irit (HSV ve VZV toplamı) tüm üveitlerin %3,6-4,2’sini oluşturur2).
Bağışıklığı baskılanmış kişilerde (HIV enfeksiyonu olanlar ve immünosupresif ilaç kullananlar) genç yaşta da ortaya çıkabilir. HIV enfeksiyonu olan hastalarda ön üveitin %43’ünün VZV’ye bağlı olduğu bildirilmiştir1).
QHerpes zoster üveiti ile herpes simpleks üveiti arasındaki fark nedir?
A
VZV üveiti, HSV üveitine kıyasla daha sık kronikleşme eğilimindedir ve nükslerde tekrarlayan göz içi basınç yükselmeleri görülür. Ayrıca sıklıkla ciltte herpes zoster döküntüsü eşlik eder ve sektörel iris atrofisi daha belirgindir. Şiddetli vakalarda akut retina nekrozu (ARN), progresif dış retina nekrozu (PORN) gibi arka üveit tablolarına ilerleme HZU’nun karakteristik özelliğidir.
Herpes zoster üveitinin ön segment fotoğrafı. Sektörel iris atrofisi, arka sineşi, kornea arka yüzünde çökeltiler ve açı ön sineşisini göstermektedir.
Okunuki Y, et al. A case of herpes zoster uveitis with severe hyphema. BMC Ophthalmol. 2014. Figure 2. PMCID: PMC4046036. License: CC BY.
Ön segment ve açı fotoğrafında sektörel iris atrofisi, arka sineşi, kornea arka yüzünde pigmentli KP’ler ve açıda yaygın ön sineşi görülmektedir. Bu görüntü, herpes zoster üveitinde tipik inflamatuar bulguları sergilemektedir.
Hastalık kızarıklık, göz ağrısı ve bulanık görme ile başlar. Göz içi basıncı belirgin şekilde yükselirse baş ağrısı ve bulantı eşlik eder. Arka segment tutulumu baskınsa ani görme azalması ve uçuşan cisimler ortaya çıkar.
Prodromal dönemde herpes zosterin ciltte aşırı duyarlılık ve karıncalanma hissi öncülük eder ve birkaç gün sonra trigeminal sinirin oftalmik dalı boyunca segmental cilt döküntüsü ortaya çıkar.
Mutton-fat KP’ler: Tek taraflı mutton-fat kornea arka yüz çökeltileri ve şiddetli ön kamara inflamasyonu ana bulgulardır.
Yelpaze şeklinde veya yamalı iris atrofisi: Kronik üveite bağlı obstrüktif vaskülit sonucu gelişir. Arka siliyer arterlerin irise kan akışının tıkanmasına bağlı fokal iskemi nedeniyle, yarık lamba retrolüminasyonunda transillüminasyon defekti olarak gözlenir. Kronik dönemde paralitik midriyazise yol açar.
Yüksek göz içi basıncı: Trabekülit veya inflamatuar hücrelerle trabeküler ağın tıkanması nedeniyledir. Birçok hastada tekrarlayan göz içi basıncı yükselme atakları görülür.
Kornea bulguları: Kornea hipoestezisi, psödodendritik lezyonlar, kornea ödemi, kornea endoteliti, nörotrofik keratit gibi çeşitlidir. Kornea endotel hücre yoğunluğunda azalmaya yol açabilir.
Arka segment bulguları
Akut retina nekrozu (ARN): Bağışıklığı normal kişilerde görülür. Periferden başlayıp merkeze yayılan nekrotizan retinit. %50’den fazlasında regmatojen retina dekolmanı eşlik eder.
Progresif dış retina nekrozu (PORN): Bağışıklığı baskılanmış kişilerde görülür. Arka kutup ve orta periferde hızla genişleyen multifokal derin retina opasiteleri.
Retina vasküliti ve optik nörit: Fokal veya multifokal lezyonlar.
Vitrit: Arka segment tutulumunda görülür.
Hutchinson belirtisi: Burun ucunda herpes zoster döküntüsü görülmesi. Göz içi inflamasyonunun öngördürücüsü olarak önemlidir. Trigeminal sinirin nazosiliyer dalının tutulumunu gösterir.
QDeri döküntüsü olmadan da üveit oluşabilir mi?
A
Oluşabilir. Deri bulgusu olmayan “zoster sine herpete”de döküntü çıkmadan göz içi inflamasyonu oluşur. Bu nedenle deri bulgusu olmasa bile HZU’dan şüphelenilmeli ve ön kamara PCR gibi testler gerekebilir.
VZV, herpes virüsleri arasında en küçük DNA molekül ağırlığına (yaklaşık 80×10^6) sahip bir DNA virüsüdür. Çocukluk çağı suçiçeği enfeksiyonundan sonra dorsal kök gangliyonlarında (trigeminal ganglion, Gasser ganglionu) latent olarak kalır ve yaşlanma, bağışıklık baskılanması ile reaktive olur.
Reaktivasyon için risk faktörleri:
Yaşlanma (özellikle 60 yaş sonrası risk belirgin artar)
Bağışıklık baskılanması (HIV enfeksiyonu, immünosupresif ilaç kullanımı, malign tümörler, kemoterapi)
HIV ile enfekte kişiler (CD4 200-349/mm³ olan hastalarda zona sıklıkla önemli bir klinik bulgudur 1))
Zihinsel ve fiziksel stres
Doğrudan travma
QGenç bir kişide zona üveiti gelişirse HIV testi gerekli midir?
A
50 yaş altında zona vakalarında HIV enfeksiyonu gibi bağışıklık yetmezliği hastalıkları olasılığı vardır ve HIV testi yapılması önerilir. HIV pozitif hastalarda ön üveitin %43’ünün VZV’ye bağlı olduğu bildirilmiştir 1); bu nedenle altta yatan hastalığın tanı ve yönetimi, göz tedavisi ile eş zamanlı olarak önemlidir.
Tanı genellikle HZO varlığı veya öyküsüne dayanır. Trigeminal sinirin birinci dalı bölgesindeki oküler zona ile birlikteyse klinik tanı mümkündür, ancak döküntüsüz zona (zoster sine herpete) durumunda kesin tanı için ön kamara sıvısında VZV varlığının PCR veya antikor oranı hesaplaması ile kanıtlanması gerekir 2).
Tanı kesin değilse veya tedaviye yanıt alınamıyorsa yapılır. Yüksek duyarlılık ve özgüllük
Goldmann-Witmer katsayısı (Q değeri)
Q<1: Göz içi enfeksiyon yok / 1≤Q<6: Göz içi enfeksiyon şüphesi / 6≤Q: Göz içi enfeksiyon var2). Semptom başlangıcından sonraki 10 gün içinde yalancı negatifliğe dikkat edin
Çoklu PCR (İleri tıp)
Birden fazla herpes virüsünün kapsamlı tespiti mümkündür2)
Serum VZV antikoru
Genel popülasyonda taşıyıcılık oranı yüksek olduğundan değeri sınırlıdır
HIV testi
50 yaş altında zona vakalarında aktif olarak yapılmalıdır
VZV ile ilişkili arka üveit (ARN veya PORN şüphesi) durumunda, test sonuçları beklenmeden ampirik tedavi başlanmalıdır. Menenjit şüphesi varsa, beyin MRG ve lomber ponksiyon hızla yapılmalıdır.
Fuchs heterokromik iridosiklit (FHI) ile ayırıcı tanı (önemli):
VZV reaktivasyonuna bağlı iris atrofisi ve heterokromi, FHI’ye benzer ve yanlış tanıya yol açabilir. FHI’yi dışlamada önemli bulgular şunlardır: vitreit, ince yıldız şeklinde KP, düşük flare değeri (lazer flare fotometre <20 ph/ms), arka sineşi olmaması ve iris doku farkı1). Bunların yokluğu FHI tanısını desteklemez.
Antiviral ilaçlar ve yeterli steroid göz damlalarının kombinasyonu, pupil yönetimi ve göz içi basıncı kontrolü yapılır. Antiviral ilaçlara göz merhemi ile başlanır, etki yetersizse oral ilaç eklenir. Sık tekrarlama ve nüks olur, tedavinin uzun süreceği hastaya anlatılmalıdır2).
Prednizolon asetat %1 veya betametazon %0.1, günde 4-8 kez (iltihap şiddetine göre). Azaltma yavaş yapılmalı ve nüksü önlemek için uzun süreli düşük doz idame gerekebilir. Sistemik steroid kullanımı tartışmalıdır ve immünosupresyon durumunda dikkatli olunmalıdır.
Aköz hümör üretimini baskılayan ilaçlar (beta blokerler, karbonik anhidraz inhibitörleri) aktif olarak kullanılır. Prostaglandin ilişkili ilaçlar VZV reaktivasyon riski nedeniyle genellikle kaçınılır. Tekrarlayan göz içi basıncı yükselmesi atakları olan vakalarda birden fazla antihipertansif ilacın kombinasyonu gerekir.
Sistemik antiviral ilaçların intravenöz uygulaması (hastane yatışı) gereklidir. Gansiklovir ve foskarnet, asiklovire göre daha yüksek intraoküler biyoyararlanıma sahiptir. İntravitreal antiviral enjeksiyon (vitre içi enjeksiyon) bazı durumlarda gerekli olabilir 2).
QAşı yapılsa bile herpes zoster üveiti oluşur mu?
A
Aşı tam koruma sağlamaz, ancak görülme sıklığını yaklaşık %50 azaltır. Özellikle 50 yaş üstü yüksek riskli kişilere aşı önerilir. Aşı sonrası herpes zoster gelişirse erken antiviral tedavi başlanması önemlidir.
VZV, dorsal kök ganglionlarında latent olarak kalır, reaktivasyon sonrası trigeminal aksonal akış yoluyla kornea ve konjonktivada lezyonlar oluşturur ve göz içine yayılır.
Göz içi mekanizma:
Trabekülit: VZV ile enfekte hücrelerin trabekülü doğrudan işgali ve inflamatuar hücre birikimi göz içi basıncını artırır. Siliyer cisim hiposekresyonuna bağlı düşük basıncın tersi, herpes zoster hipertansiyonunun karakteristiğidir.
Oklüzif vaskülit (ön segment iskemisi): İris damarlarının inflamatuar tıkanması, sektörel iris atrofisinin ana mekanizmasıdır. Posterior siliyer arterlerin oklüzif vasküliti, iriste kısmi iskemiye neden olur. Sektörel atrofi VZV’ye özgü bir bulgudur ve HSV üveitinden daha belirgindir.
Perinöral invazyon: Virüsün siliyer sinirlere girmesi, iris sfinkter kasında disfonksiyona (paralitik midriyazis) yol açar. İris sfinkterinin iskemik atrofisi ve nöropatisi paralitik midriyazisin temelini oluşturur.
Akut retina nekrozunda (ARN), periferik retinadan başlayan nekrotizan retinit, optik nörit, vaskülit ve retina dekolmanına ilerler. PORN, immün yetmezlikli hastalarda VZV’nin esas olarak dış retinayı tutması ve hızla nekrozun yayılmasıdır; prognoz çok kötüdür.
Klinik vaka ile doğrulama:
Papasavas ve ark. (2021), 45 yaşında HIV pozitif (CD4 332/mm³) bir hastada VZV üveitinin iris heterokromisi ile birlikte FHI olarak yanlış teşhis edildiği bir olgu bildirdi1). Steroid damlanın kesilmesinden 10 gün sonra donuk KP, arka sineşi ve flare artışı (20→51.4 ph/ms) ortaya çıktı ve VZV üveiti tanısı kondu. Antiviral ve steroid ikili tedavisine devam edildikten sonra, antiretroviral tedavi (ART) başlanması ve CD4 sayısının düzelmesiyle tedavi ayarlandı. Bu olgu, FHI’den ayırıcı tanıda LFP değerinin önemli bir objektif gösterge olduğunu göstermektedir.
Bazı yazarlar, antiviral ilaçların intravitreal enjeksiyonu ve lazer fotokoagülasyonu ile birlikte erken vitrektominin (pars plana vitrektomi) sonraki retina dekolmanı insidansını azalttığını öne sürmektedir, ancak bu konu hala tartışmalıdır. Akut retina nekrozu sonrası retina dekolmanı için silikon yağı tamponadı ile vitrektomi gerekir ve uzun süreli yönetim gerektirir.
Lazer Flare Fotometre ile Objektif Enflamasyon Değerlendirmesi
Yarık lamba muayenesi ile kalitatif enflamasyon değerlendirmesine ek olarak, lazer flare fotometre (LFP) ile aköz flare’nin kantifikasyonunun HZU’nun objektif izlenmesinde yararlı olduğu gösterilmiştir 1). LFP değerlerindeki değişiklikler, tedavi yanıtının değerlendirilmesi ve ayırıcı tanıda (FHI ayırıcı tanısı) kullanılmaktadır.
Papasavvas I, Jeannin B, Herbort CP. When HIV immunodeficiency and heterochromia confuse the issue: recurrent zoster uveitis mistaken for Fuchs’ uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2021;16(2):295-299.
