Uveitis herpes zoster (Herpes Zoster Uveitis; HZU) adalah uveitis anterior atau posterior yang disebabkan oleh reaktivasi virus varicella zoster (VZV). Uveitis anterior (iridosiklitis) adalah target utama, sedangkan uveitis posterior (ARN dan PORN) dijelaskan dalam penyakit terpisah.
Setelah infeksi cacar air pada masa kanak-kanak, VZV tetap laten di ganglion akar posterior (ganglion akar dorsal spinal dan ganglion trigeminal = ganglion Gasser). Saat reaktivasi, menyebabkan gejala okular di sepanjang cabang pertama saraf trigeminal (saraf oftalmikus). Kasus dengan gejala kulit disebut herpes zoster oftalmikus (HZO), sedangkan tanpa ruam disebut zoster sine herpete.
Usia onset biasanya di atas 50 tahun, tidak ada perbedaan jenis kelamin.
Iritis herpes (total HSV dan VZV) mencakup 3,6-4,2% dari seluruh uveitis2).
Pada individu dengan imunokompromais (penderita HIV, pengguna imunosupresan), dapat terjadi pada usia muda. Dilaporkan bahwa 43% uveitis anterior pada penderita HIV disebabkan oleh VZV1).
QApa perbedaan antara uveitis herpes zoster dan uveitis herpes simpleks?
A
Uveitis VZV cenderung lebih kronis dibandingkan uveitis HSV, dan cenderung mengalami peningkatan tekanan intraokular berulang saat kambuh. Selain itu, sering disertai ruam kulit herpes zoster, dan atrofi iris berbentuk kipas lebih menonjol. Pada kasus berat, dapat berkembang menjadi uveitis posterior seperti nekrosis retina akut (ARN) dan nekrosis retina luar progresif (PORN), yang merupakan karakteristik HZU.
Foto segmen anterior uveitis herpes zoster. Menunjukkan atrofi iris segmental, sinekia posterior, endapan keratik posterior, dan sinekia anterior sudut.
Okunuki Y, et al. A case of herpes zoster uveitis with severe hyphema. BMC Ophthalmol. 2014. Figure 2. PMCID: PMC4046036. License: CC BY.
Foto segmen anterior dan sudut menunjukkan atrofi iris segmental, sinekia posterior, KP pigmen pada kornea posterior, dan sinekia anterior luas pada sudut. Menunjukkan temuan inflamasi khas pada uveitis herpes zoster.
Awitan dengan hiperemia, nyeri mata, dan penglihatan kabur. Jika peningkatan tekanan intraokular signifikan, disertai sakit kepala dan mual. Jika lesi posterior dominan, terjadi penurunan tajam penglihatan dan floaters.
Sebagai fase prodromal, hipersensitivitas kulit dan sensasi kesemutan pada herpes zoster mendahului, dan beberapa hari kemudian muncul ruam dermatomal di sepanjang cabang oftalmikus saraf trigeminal.
KP lemak kambing (mutton-fat KP): Endapan keratik posterior seperti lemak kambing unilateral dan inflamasi bilik mata depan yang berat merupakan ciri utama.
Atrofi iris berbentuk kipas atau bercak: Terjadi sekunder akibat vaskulitis oklusif karena uveitis kronis. Disebabkan oleh iskemia parsial akibat oklusi aliran darah ke iris dari arteri siliaris posterior, diamati sebagai defek transiluminasi pada retro-illuminasi dengan slit lamp. Pada fase kronis, menyebabkan midriasis paralitik.
Tekanan intraokular tinggi: Disebabkan oleh trabekulitis atau obstruksi trabekula oleh sel inflamasi. Banyak pasien mengalami serangan berulang peningkatan tekanan intraokular.
Temuan kornea: Termasuk penurunan sensasi kornea, lesi pseudodendritik, edema kornea, endotelitis kornea, keratitis neuroparalitik, dan lain-lain. Dapat menyebabkan penurunan densitas sel endotel kornea.
Temuan Segmen Posterior
Nekrosis retina akut (ARN): Terjadi pada individu imunokompeten. Dimulai dari perifer dan menyebar ke sentral sebagai retinitis nekrotikans. Lebih dari 50% kasus disertai ablasi retina regmatogen.
Nekrosis retina luar progresif (PORN): Terjadi pada individu imunokompromais. Ditandai dengan kekeruhan retina dalam multifokal di kutub posterior dan daerah perifer tengah, yang meluas dengan cepat.
Vitritis: Ditemukan saat keterlibatan segmen posterior.
Tanda Hutchinson: Adanya ruam herpes zoster di ujung hidung. Penting sebagai prediktor peradangan intraokular. Menunjukkan keterlibatan cabang nasosiliaris saraf trigeminal.
QDapatkah uveitis terjadi tanpa ruam kulit?
A
Ya, dapat terjadi. Pada “herpes zoster tanpa ruam (zoster sine herpete)”, peradangan intraokular terjadi tanpa munculnya ruam kulit. Oleh karena itu, meskipun tanpa gejala kulit, HZU harus dicurigai dan pemeriksaan seperti PCR aqueous humor mungkin diperlukan.
VZV adalah virus DNA dengan berat molekul terkecil (sekitar 80×10^6) di antara virus herpes. Setelah infeksi varisela pada masa kanak-kanak, virus ini tetap laten di ganglion akar dorsal (ganglion trigeminal/Gasser) dan reaktivasi terjadi karena penuaan atau penurunan imunitas.
Faktor risiko reaktivasi:
Penuaan (terutama setelah usia 60 tahun, risiko meningkat secara signifikan)
Imunosupresi (infeksi HIV, penggunaan imunosupresan, tumor ganas, kemoterapi)
Pasien terinfeksi HIV (pada pasien dengan CD4 200-349/mm³, herpes zoster cenderung menjadi temuan klinis utama 1))
Stres mental dan fisik
Trauma langsung
QApakah tes HIV diperlukan pada pasien muda dengan uveitis herpes zoster?
A
Pada kasus herpes zoster pada usia di bawah 50 tahun, ada kemungkinan penyakit imunodefisiensi seperti infeksi HIV, dan tes HIV dianjurkan secara aktif. Dilaporkan bahwa 43% uveitis anterior pada pasien HIV-positif disebabkan oleh VZV 1), dan diagnosis serta manajemen penyakit dasar menjadi penting bersamaan dengan perawatan mata.
Diagnosis klinis sering didasarkan pada adanya atau riwayat HZO. Jika disertai herpes zoster oftalmikus di area cabang pertama saraf trigeminal, diagnosis klinis dapat ditegakkan, tetapi pada zoster sine herpete tanpa ruam, diperlukan bukti keberadaan VZV dalam humor akuos anterior melalui PCR atau perhitungan rasio antibodi untuk konfirmasi 2).
Dilakukan jika diagnosis tidak pasti atau tidak responsif terhadap terapi. Sensitivitas dan spesifisitas tinggi
Koefisien Goldmann-Witmer (Nilai Q)
Q<1: Tidak ada infeksi intraokular / 1≤Q<6: Dicurigai infeksi intraokular / 6≤Q: Terdapat infeksi intraokular2). Perhatikan hasil negatif palsu dalam 10 hari pertama onset
PCR Multiplex (Pengobatan Lanjutan)
Dapat mendeteksi secara komprehensif beberapa virus herpes2)
Antibodi VZV serum
Nilainya terbatas karena prevalensi tinggi pada populasi umum
Tes HIV
Dilakukan secara aktif pada herpes zoster pada usia <50 tahun
Pada uveitis posterior terkait VZV (dicurigai ARN/PORN), terapi empiris harus dimulai tanpa menunggu hasil pemeriksaan. Jika dicurigai meningitis, segera lakukan MRI otak dan pungsi lumbal.
Diferensiasi dari Fuchs Heterochromic Iridocyclitis (FHI) (Penting):
Atrofi iris dan heterokromia iris akibat reaktivasi VZV dapat menyerupai FHI dan menyebabkan kesalahan diagnosis. Temuan penting untuk menyingkirkan FHI meliputi: vitritis, keratic precipitates bintang halus, nilai flare rendah (laser flare photometry <20 ph/ms), tidak ada sinekia posterior, dan perbedaan tekstur iris1). Jika temuan ini tidak ada, diagnosis FHI tidak didukung.
Dilakukan pemberian obat antivirus dan tetes mata steroid yang cukup, manajemen pupil, dan manajemen tekanan intraokular. Obat antivirus dimulai dengan salep mata, dan jika efeknya tidak mencukupi, ditambahkan obat oral. Sering terjadi perpanjangan dan kekambuhan berulang, sehingga perlu dijelaskan kepada pasien bahwa pengobatan akan berlangsung lama 2).
Prednisolon asetat 1% atau betametason 0,1% 4–8 kali sehari (sesuai derajat peradangan). Penurunan dosis dilakukan secara bertahap, dan mungkin diperlukan dosis rendah jangka panjang untuk mencegah kekambuhan. Penggunaan steroid sistemik masih kontroversial dan perlu hati-hati pada pasien imunosupresi.
Gunakan obat penghambat produksi akuos humor (beta-blocker, inhibitor karbonat anhidrase) secara aktif. Obat terkait prostaglandin umumnya dihindari karena risiko reaktivasi VZV. Pada kasus dengan serangan peningkatan TIO berulang, diperlukan kombinasi beberapa obat penurun tekanan.
Diperlukan pemberian antivirus sistemik intravena (rawat inap). Gansiklovir dan foskarnet memiliki bioavailabilitas intraokular lebih tinggi dibanding asiklovir. Injeksi antivirus intravitreal (suntikan vitreus) mungkin diperlukan pada beberapa kasus 2).
QApakah uveitis herpes zoster dapat terjadi meskipun sudah divaksinasi?
A
Vaksinasi bukan pencegahan sempurna, tetapi efektif menurunkan angka kejadian sekitar 50%. Vaksinasi direkomendasikan untuk individu berisiko tinggi berusia di atas 50 tahun. Jika herpes zoster terjadi setelah vaksinasi, penting untuk memulai terapi antivirus sejak dini.
VZV laten di ganglion akar dorsal, dan setelah reaktivasi, menyebar melalui aliran aksonal saraf trigeminal untuk membentuk lesi di kornea dan konjungtiva, serta meluas ke intraokular.
Mekanisme intraokular:
Trabekulitis: Invasi langsung trabekula oleh sel yang terinfeksi VZV dan akumulasi sel inflamasi menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Penurunan tekanan intraokular akibat hiposekresi badan siliaris adalah pola yang berlawanan dengan hipertensi okular herpes zoster.
Vaskulitis oklusif (iskemia segmen anterior): Oklusi inflamasi pembuluh darah iris adalah mekanisme utama atrofi iris sektoral. Iskemia parsial iris terjadi akibat vaskulitis oklusif arteri siliaris posterior. Atrofi sektoral adalah temuan khas VZV dan lebih menonjol daripada uveitis HSV.
Invasi perineural: Invasi virus ke saraf siliaris menyebabkan disfungsi sfingter pupil (midriasis paralitik). Atrofi iskemik sfingter pupil dan neuropati merupakan dasar midriasis paralitik.
Pada nekrosis retina akut (ARN), retinitis nekrotikans yang dimulai dari retina perifer berkembang menjadi neuritis optik, vaskulitis, dan ablasi retina. PORN adalah kondisi di mana VZV terutama menyerang lapisan luar retina pada pasien imunokompromais, dan nekrosis meluas dengan cepat, dengan prognosis yang sangat buruk.
Konfirmasi melalui kasus klinis:
Papasavas dkk. (2021) melaporkan kasus pasien HIV-positif berusia 45 tahun (CD4 332/mm³) di mana uveitis VZV salah didiagnosis sebagai FHI karena heterokromia iris1). Sepuluh hari setelah penghentian tetes steroid, muncul KP berminyak, sinekia posterior, dan peningkatan flare (20→51,4 ph/ms), yang mengarah pada diagnosis uveitis VZV. Setelah terapi ganda antivirus dan steroid dilanjutkan, penyesuaian terapi dilakukan setelah memulai terapi antiretroviral (ART) dan pemulihan jumlah CD4. Kasus ini menunjukkan bahwa nilai LFP merupakan indikator objektif penting dalam diagnosis banding dengan FHI.
Beberapa penulis menyarankan bahwa vitrektomi dini (pars plana vitrectomy) dengan injeksi antivirus intravitreal dan fotokoagulasi laser dapat menurunkan insidensi ablasi retina selanjutnya, namun masih terdapat perdebatan. Ablasi retina setelah nekrosis retina akut memerlukan vitrektomi dengan tamponade minyak silikon dan memerlukan penanganan jangka panjang.
Penilaian Inflamasi Objektif Menggunakan Laser Flare Meter
Selain penilaian inflamasi kualitatif dengan pemeriksaan slit-lamp, kuantifikasi flare akuos menggunakan laser flare meter (LFP) telah terbukti berguna untuk pemantauan objektif HZU 1). Variasi nilai LFP digunakan untuk mengevaluasi respons terapi dan diagnosis banding (diferensiasi FHI).
Papasavvas I, Jeannin B, Herbort CP. When HIV immunodeficiency and heterochromia confuse the issue: recurrent zoster uveitis mistaken for Fuchs’ uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2021;16(2):295-299.
