یووئیت هرپس زوستر (Herpes Zoster Uveitis; HZU) التهاب یووهآی قدامی یا خلفی است که در اثر فعال شدن مجدد ویروس واریسلا زوستر (VZV) ایجاد میشود. یووئیت قدامی (عنبیهجسم مژگانی) هدف اصلی است، در حالی که یووئیت خلفی (ARN و PORN) در مقالات جداگانه شرح داده میشود.
VZV پس از ابتلا به آبله مرغان در دوران کودکی، در گانگلیونهای ریشه خلفی (گانگلیون ریشه خلفی نخاع و گانگلیون سهقلو = گانگلیون گاسر) به صورت نهفته باقی میماند. در هنگام فعال شدن مجدد، در امتداد شاخه اول عصب سهقلو (عصب چشمی) علائم چشمی ایجاد میکند. هنگامی که با علائم پوستی همراه باشد، هرپس زوستر چشمی (Herpes Zoster Ophthalmicus; HZO) و در صورت عدم وجود علائم پوستی و فقط التهاب چشمی، زوستر سین هرپته (zoster sine herpete) نامیده میشود.
همهگیرشناسی:
یووئیت قدامی در ۴۰ تا ۶۰ درصد موارد HZO رخ میدهد.
سن شروع معمولاً بالای ۵۰ سال است و تفاوت جنسیتی ندارد.
عنبیه هرپسی (مجموع HSV و VZV) ۳٫۶ تا ۴٫۲ درصد از کل یووئیتها را تشکیل میدهد2).
در افراد دچار نقص ایمنی (بیماران مبتلا به HIV و مصرفکنندگان داروهای سرکوبکننده ایمنی) حتی در سنین پایین نیز بروز میکند. گزارش شده است که ۴۳ درصد از یووئیتهای قدامی در بیماران مبتلا به HIV ناشی از VZV است1).
Qتفاوت بین یووئیت هرپس زوستر و یووئیت هرپس سیمپلکس چیست؟
A
یووئیت VZV در مقایسه با یووئیت HSV تمایل بیشتری به مزمن شدن دارد و در عودها افزایش مکرر فشار داخل چشم رخ میدهد. همچنین اغلب با بثورات پوستی هرپس زوستر همراه است و آتروفی عنبیه به صورت قطاعی بارزتر ظاهر میشود. در موارد شدید، نکروز حاد شبکیه (ARN) و نکروز پیشرونده خارجی شبکیه (PORN) و سایر یووئیتهای خلفی از ویژگیهای HZU است.
عکس بخش قدامی چشم در یووئیت هرپس زوستر. آتروفی قطاعی عنبیه، چسبندگی خلفی، رسوبات پشت قرنیه و چسبندگی قدامی زاویه را نشان میدهد.
Okunuki Y, et al. A case of herpes zoster uveitis with severe hyphema. BMC Ophthalmol. 2014. Figure 2. PMCID: PMC4046036. License: CC BY.
در عکس بخش قدامی و زاویه، آتروفی قطاعی عنبیه، چسبندگی خلفی، KPهای رنگدانهدار پشت قرنیه و چسبندگی قدامی گسترده در زاویه دیده میشود. این تصویر یافتههای التهابی مشخصه یووئیت هرپس زوستر را نشان میدهد.
بیماری با قرمزی، درد چشم و تاری دید شروع میشود. در صورت افزایش قابل توجه فشار داخل چشم، سردرد و تهوع نیز رخ میدهد. اگر ضایعات خلفی غالب باشند، کاهش ناگهانی بینایی و مگسپران ایجاد میشود.
در مرحله پیشدرآمدی، حساسیت پوستی و احساس سوزن سوزن شدن هرپس زوستر پیش میآید و چند روز بعد بثورات پوستی سگمنتال در امتداد شاخه چشمی عصب سهقلو ظاهر میشود.
KPهای چربیمانند (mutton-fat KP): رسوبات چربیمانند یک طرفه پشت قرنیه و التهاب شدید اتاق قدامی از علائم اصلی هستند.
آتروفی عنبیه به صورت بادبزنی یا لکهای: به دنبال واسکولیت انسدادی ناشی از یووئیت مزمن رخ میدهد. علت آن ایسکمی موضعی به دلیل انسداد جریان خون به عنبیه از شریانهای مژگانی خلفی است که در معاینه با نور عبوری (retro-illumination) به صورت نقص عبور نور مشاهده میشود. در مرحله مزمن، میدریاز فلجی ایجاد میکند.
فشار بالای چشم: علت آن ترابکولیت یا انسداد شبکه ترابکولار توسط سلولهای التهابی است. در بسیاری از بیماران، حملات مکرر افزایش فشار چشم رخ میدهد.
یافتههای قرنیه: شامل کاهش حس قرنیه، ضایعات شبه دندریتیک، ادم قرنیه، اندوتلیت قرنیه و کراتیت نوروتروفیک و غیره. ممکن است باعث کاهش تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه شود.
یافتههای بخش خلفی چشم
نکروز حاد شبکیه (ARN): در افراد با ایمنی طبیعی رخ میدهد. رتینیت نکروزان که از محیط شروع شده و به سمت مرکز گسترش مییابد. در بیش از 50% موارد با جداشدگی رگماتوژن شبکیه همراه است.
نکروز پیشرونده لایه خارجی شبکیه (PORN): در افراد دچار نقص ایمنی رخ میدهد. کدورتهای عمیق و چندکانونی شبکیه در قطب خلفی و محیط میانی که به سرعت گسترش مییابند.
واسکولیت شبکیه و نوریت اپتیک: ضایعات موضعی یا چندکانونی.
ویتریت: در هنگام درگیری بخش خلفی چشم مشاهده میشود.
علامت هاچینسون: وجود بثورات هرپس زوستر در نوک بینی. این علامت به عنوان پیشبینیکننده التهاب داخل چشمی مهم است و نشاندهنده درگیری شاخه نازومژگانی عصب سهقلو میباشد.
Qآیا ممکن است بدون بثورات پوستی نیز یووئیت رخ دهد؟
A
بله، ممکن است. در «زوستر بدون بثورات» (zoster sine herpete)، التهاب داخل چشمی بدون ظاهر شدن بثورات پوستی رخ میدهد. بنابراین حتی در صورت عدم وجود علائم پوستی نیز باید به HZU مشکوک شد و ممکن است آزمایشهایی مانند PCR زلالیه ضروری باشد.
VZV یک ویروس DNA با کوچکترین وزن مولکولی DNA در میان ویروسهای هرپس (حدود 80×10^6) است. پس از ابتلا به آبله مرغان در کودکی، در گانگلیونهای ریشه خلفی (گانگلیون سهقلو و گاسر) به صورت نهفته باقی میماند و با افزایش سن یا کاهش ایمنی دوباره فعال میشود.
عوامل خطر برای فعال شدن مجدد:
افزایش سن (به ویژه پس از 60 سالگی که خطر به طور قابل توجهی افزایش مییابد)
سرکوب سیستم ایمنی (عفونت HIV، استفاده از داروهای سرکوبکننده ایمنی، تومورهای بدخیم، شیمیدرمانی)
افراد مبتلا به HIV (در بیماران با CD4 200-349/mm³، زونا اغلب یک یافته بالینی اصلی است 1))
استرس روحی و جسمی
ترومای مستقیم
Qآیا در صورت بروز یووئیت زونا در جوانان، آزمایش HIV ضروری است؟
A
در موارد زونا در افراد زیر 50 سال، احتمال وجود بیماریهای نقص ایمنی مانند عفونت HIV وجود دارد و انجام آزمایش HIV توصیه میشود. در بیماران HIV مثبت، 43% از یووئیت قدامی ناشی از VZV گزارش شده است 1)، بنابراین تشخیص و مدیریت بیماری زمینهای همزمان با درمان چشمپزشکی اهمیت دارد.
تشخیص اغلب بر اساس وجود یا سابقه HZO است. در موارد همراه با زونای چشمی در ناحیه اولین شاخه عصب سهقلو، تشخیص بالینی امکانپذیر است، اما در زونا بدون بثورات (zoster sine herpete) برای تشخیص قطعی باید وجود VZV در زلالیه قدامی با PCR یا محاسبه نسبت آنتیبادی اثبات شود 2).
در صورت تشخیص نامشخص یا عدم پاسخ به درمان انجام میشود. حساسیت و ویژگی بالا
ضریب Goldmann-Witmer (مقدار Q)
Q<1: بدون عفونت داخل چشمی / 1≤Q<6: مشکوک به عفونت داخل چشمی / 6≤Q: عفونت داخل چشمی وجود دارد2). در ۱۰ روز اول شروع علائم، به منفی کاذب توجه کنید
PCR چندگانه (پزشکی پیشرفته)
تشخیص جامع چندین ویروس هرپس امکانپذیر است2)
آنتیبادی VZV سرم
به دلیل شیوع بالا در جمعیت عمومی، ارزش محدودی دارد
آزمایش HIV
در زونا در افراد زیر ۵۰ سال، به طور فعال انجام شود
در یووئیت خلفی مرتبط با VZV (مشکوک به ARN یا PORN)، درمان تجربی باید بدون انتظار برای نتایج آزمایش آغاز شود. در صورت مشکوک بودن به مننژیت، MRI مغز و پونکسیون کمری سریعاً انجام شود.
آتروفی عنبیه و هتروکرومی ناشی از فعالسازی مجدد VZV ممکن است شبیه FHI باشد و اشتباه تشخیص داده شود. یافتههای مهم برای رد FHI عبارتند از: ویتریت، KPهای ستارهای ریز، فلر کم (کمتر از 20 ph/ms در لیزرفلرمتری)، عدم وجود سینشیای خلفی، و تفاوت بافت عنبیه1). عدم وجود این موارد از تشخیص FHI پشتیبانی نمیکند.
ترکیب داروهای ضد ویروسی و قطرههای استروئیدی کافی، مدیریت مردمک و کنترل فشار چشم انجام میشود. داروهای ضد ویروسی از پماد چشمی شروع میشوند و در صورت ناکافی بودن اثر، داروی خوراکی اضافه میشود. عود و عود مجدد شایع است و باید به بیمار توضیح داد که درمان طولانی مدت خواهد بود2).
پردنیزولون استات 1% یا بتامتازون 0.1%، 4 تا 8 بار در روز (بر اساس شدت التهاب). کاهش تدریجی باید آهسته انجام شود و ممکن است برای جلوگیری از عود، دوز نگهدارنده پایین طولانیمدت لازم باشد. استفاده از استروئید سیستمیک بحثبرانگیز است و در حالت سرکوب ایمنی باید با احتیاط انجام شود.
داروهای مهارکننده تولید زلالیه (بتا بلوکرها، مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز) باید فعالانه استفاده شوند. داروهای مرتبط با پروستاگلاندین به دلیل خطر فعالسازی مجدد VZV معمولاً اجتناب میشوند. در مواردی که حملات افزایش فشار چشم مکرر است، ترکیب چند داروی کاهنده فشار لازم است.
تجویز داخل وریدی داروهای ضد ویروسی سیستمیک (مدیریت بستری) ضروری است. گانسیکلوویر و فوسکارنت نسبت به آسیکلوویر فراهمی زیستی داخل چشمی بالاتری دارند. تزریق داخل زجاجیهای داروهای ضد ویروسی (تزریق ویتره) ممکن است در برخی موارد لازم باشد 2).
Qآیا با وجود واکسیناسیون، یووئیت هرپس زوستر رخ میدهد؟
A
واکسن پیشگیری کامل نیست، اما میزان بروز را حدود ۵۰٪ کاهش میدهد. به ویژه برای افراد پرخطر بالای ۵۰ سال، واکسیناسیون توصیه میشود. در صورت بروز هرپس زوستر پس از واکسیناسیون، شروع زودهنگام داروهای ضد ویروسی مهم است.
VZV در گانگلیون ریشه خلفی به صورت نهفته باقی میماند و پس از فعالسازی مجدد، از طریق جریان آکسونی عصب سهقلو به قرنیه و ملتحمه ضایعه ایجاد کرده و به داخل چشم نیز گسترش مییابد.
مکانیسم داخل چشمی:
ترابکولیت: تهاجم مستقیم سلولهای آلوده به VZV به ترابکول و تجمع سلولهای التهابی باعث افزایش فشار داخل چشم میشود. کاهش فشار ناشی از ترشح کم جسم مژگانی الگوی معکوس دارد که مشخصه فشار بالای چشمی هرپس زوستر است.
واسکولیت انسدادی (ایسکمی بخش قدامی): انسداد التهابی عروق عنبیه مکانیسم اصلی آتروفی قطاعی عنبیه است. واسکولیت انسدادی شریانهای مژگانی خلفی باعث ایسکمی موضعی عنبیه میشود. آتروفی قطاعی یافته اختصاصی VZV است و در یووئیت HSV بارزتر است.
تهاجم اطراف عصبی: ورود ویروس به اعصاب مژگانی باعث اختلال عملکرد اسفنکتر عنبیه (میدریاز فلجی) میشود. آتروفی ایسکمیک و نوروپاتی اسفنکتر عنبیه زمینهساز میدریاز فلجی است.
در نکروز حاد شبکیه (ARN)، رتینیت نکروزان که از شبکیه محیطی شروع میشود به نوریت اپتیک، واسکولیت و جداشدگی شبکیه پیشرفت میکند. PORN در بیماران دچار نقص ایمنی عمدتاً لایههای خارجی شبکیه را درگیر کرده و نکروز به سرعت گسترش مییابد و پیشآگهی بسیار بدی دارد.
تأیید با موارد بالینی:
Papasavas و همکاران (۲۰۲۱) یک بیمار ۴۵ ساله HIV مثبت (CD4 332/mm³) را گزارش کردند که یووئیت VZV با هتروکرومی عنبیه همراه بود و به اشتباه FHI تشخیص داده شد1). پس از قطع قطره استروئیدی به مدت ۱۰ روز، KP چرب، سینشیای خلفی و افزایش فلر (۲۰→۵۱.۴ ph/ms) ظاهر شد و تشخیص یووئیت VZV داده شد. پس از ادامه درمان دوگانه ضد ویروس و استروئید، با شروع درمان ضد رتروویروسی (ART) و بهبود تعداد CD4، درمان تنظیم شد. این مورد نشان میدهد که مقدار LFP یک شاخص عینی مهم در افتراق از FHI است.
برخی از نویسندگان پیشنهاد میکنند که ویترکتومی زودهنگام (پارس پلانا ویترکتومی) همراه با تزریق داخل زجاجیهای داروهای ضدویروس و فتوکوآگولاسیون لیزری، میزان بروز جداشدگی بعدی شبکیه را کاهش میدهد، اما همچنان بحثبرانگیز است. برای جداشدگی شبکیه پس از نکروز حاد شبکیه، ویترکتومی با تامپوناد روغن سیلیکون ضروری است و نیاز به مدیریت طولانیمدت دارد.
ارزیابی عینی التهاب با استفاده از لیزر فلر فوتومتر
علاوه بر ارزیابی کیفی التهاب با معاینه لامپ شکافی، کمیسازی فلر زلالیه با لیزر فلر فوتومتر (LFP) برای پایش عینی یووئیت هرپسی (HZU) مفید نشان داده شده است 1). تغییرات مقادیر LFP برای ارزیابی پاسخ به درمان و تشخیص افتراقی (تشخیص افتراقی FHI) استفاده میشود.
Papasavvas I, Jeannin B, Herbort CP. When HIV immunodeficiency and heterochromia confuse the issue: recurrent zoster uveitis mistaken for Fuchs’ uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2021;16(2):295-299.
