हर्पीज ज़ोस्टर यूवाइटिस (Herpes Zoster Uveitis; HZU) वैरीसेला-ज़ोस्टर वायरस (Varicella zoster virus; VZV) के पुनः सक्रियण के कारण होने वाला पूर्वकाल या पश्च यूवाइटिस है। पूर्वकाल यूवाइटिस (इरिडोसाइक्लाइटिस) मुख्य लक्ष्य है; पश्च यूवाइटिस (ARN, PORN) अन्य रोग लेखों में विस्तृत है।
बचपन में छोटी माता के बाद, VZV पृष्ठीय मूल गैंग्लिया (रीढ़ की हड्डी के पृष्ठीय मूल गैंग्लिया और ट्राइजेमिनल गैंग्लिया = गैसर गैंग्लियन) में गुप्त रहता है। पुनः सक्रियण पर, यह ट्राइजेमिनल तंत्रिका की पहली शाखा (नेत्र तंत्रिका) के साथ नेत्र लक्षण उत्पन्न करता है। त्वचा के लक्षणों के साथ इसे नेत्र ज़ोस्टर (Herpes Zoster Ophthalmicus; HZO) कहा जाता है, और बिना त्वचा के लक्षणों के केवल नेत्र सूजन को ज़ोस्टर साइन हर्पेट कहा जाता है।
महामारी विज्ञान:
HZO के 40-60% मामलों में पूर्वकाल यूवाइटिस होता है।
आमतौर पर 50 वर्ष से अधिक आयु में होता है, लिंग भेद नहीं होता।
हर्पेटिक इरिटिस (HSV और VZV संयुक्त) सभी यूवाइटिस का 3.6-4.2% होता है2)।
प्रतिरक्षाविहीन व्यक्तियों (एचआईवी संक्रमित या इम्यूनोसप्रेसेंट उपयोगकर्ता) में युवा आयु में भी हो सकता है। एक रिपोर्ट के अनुसार, एचआईवी संक्रमित रोगियों में पूर्वकाल यूवाइटिस का 43% VZV के कारण होता है1)।
Qहर्पीस ज़ोस्टर यूवाइटिस और हर्पीस सिंप्लेक्स यूवाइटिस में क्या अंतर है?
A
VZV यूवाइटिसHSV यूवाइटिस की तुलना में अधिक क्रोनिक होता है और पुनरावृत्ति पर बार-बार अंतर्गर्भाशयी दबाव बढ़ने की प्रवृत्ति होती है। साथ ही, अक्सर त्वचा पर हर्पीस ज़ोस्टर के दाने होते हैं और सेक्टोरल आइरिस शोष अधिक स्पष्ट होता है। गंभीर होने पर, यह एक्यूट रेटिनल नेक्रोसिस (ARN) या प्रोग्रेसिव आउटर रेटिनल नेक्रोसिस (PORN) जैसे पश्च यूवाइटिस में बदल सकता है, जो HZU की विशेषता है।
हर्पीस ज़ोस्टर यूवाइटिस का पूर्व खंड फोटो। सेक्टोरल आइरिस शोष, पश्च सिनेशिया, कॉर्नियल एंडोथेलियल प्रीसिपिटेट्स और एंगल सिनेशिया दिखाता है।
Okunuki Y, et al. A case of herpes zoster uveitis with severe hyphema. BMC Ophthalmol. 2014. Figure 2. PMCID: PMC4046036. License: CC BY.
पूर्व खंड और कोण फोटोग्राफ में सेक्टोरल आइरिस शोष, पश्च सिनेशिया, कॉर्निया के पीछे पिगमेंटेड KP और कोण में व्यापक पूर्वकाल सिनेशिया दिखाई देते हैं। ये हर्पीस ज़ोस्टर यूवाइटिस के विशिष्ट सूजन संबंधी निष्कर्षों को दर्शाते हैं।
लालिमा, आंख में दर्द और धुंधली दृष्टि से शुरू होता है। यदि अंतर्गर्भाशयी दबाव काफी बढ़ जाता है, तो सिरदर्द और मतली हो सकती है। यदि पश्च घाव प्रमुख हैं, तो तीव्र दृष्टि हानि और फ्लोटर्स होते हैं।
प्रोड्रोमल चरण के रूप में, हर्पीस ज़ोस्टर की त्वचीय अतिसंवेदनशीलता और झुनझुनी सनसनी पहले होती है, और कुछ दिनों बाद ट्राइजेमिनल तंत्रिका की नेत्र शाखा के साथ त्वचीय डर्माटोमल दाने दिखाई देते हैं।
मटन-फैट KP (mutton-fat KP) : एकतरफा मटन-फैट कॉर्नियल एंडोथेलियल प्रीसिपिटेट्स और गंभीर पूर्वकाल कक्ष सूजन मुख्य विशेषताएं हैं।
पंखे के आकार या धब्बेदार आइरिस शोष: क्रोनिक यूवाइटिस के कारण होने वाली अवरोधी वाहिकाशोथ के परिणामस्वरूप। पश्च सिलियरी धमनियों द्वारा आइरिस में रक्त प्रवाह में रुकावट के कारण आंशिक इस्कीमिया होता है, जिसे स्लिट लैंप की रेट्रो-इल्युमिनेशन द्वारा ट्रांसिल्युमिनेशन दोष के रूप में देखा जाता है। क्रोनिक चरण में यह पैरालिटिक मायड्रायसिस का कारण बनता है।
उच्च अंतर्नेत्र दबाव: ट्रैबेकुलाइटिस या सूजन कोशिकाओं द्वारा ट्रैबेकुलर जाल के अवरोध के कारण। कई रोगियों में बार-बार अंतर्नेत्र दबाव बढ़ने के एपिसोड होते हैं।
कॉर्नियल निष्कर्ष: कॉर्नियल हाइपोस्थेसिया, स्यूडोडेंड्रिटिक घाव, कॉर्नियल एडिमा, कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस और न्यूरोपैरालिटिक केराटाइटिस सहित विविध। कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका घनत्व में कमी हो सकती है।
पश्च खंड निष्कर्ष
एक्यूट रेटिनल नेक्रोसिस (ARN): प्रतिरक्षा-सामान्य व्यक्तियों में होता है। परिधि से शुरू होकर केंद्र की ओर फैलने वाला नेक्रोटाइज़िंग रेटिनाइटिस। 50% से अधिक मामलों में रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट से जुड़ा होता है।
प्रोग्रेसिव आउटर रेटिनल नेक्रोसिस (PORN): प्रतिरक्षाविहीन व्यक्तियों में होता है। पश्च ध्रुव और मध्य परिधि में मल्टीफोकल गहरी रेटिनल अपारदर्शिता, तेजी से फैलती है।
रेटिनल वैस्कुलाइटिस और ऑप्टिक न्यूराइटिस: फोकल या मल्टीफोकल घाव।
विट्राइटिस: पश्च खंड की भागीदारी पर देखा जाता है।
हचिंसन का चिह्न: नाक की नोक पर हर्पीस ज़ोस्टर के दाने का पाया जाना। अंतर्नेत्र सूजन के पूर्वानुमान कारक के रूप में महत्वपूर्ण। ट्राइजेमिनल तंत्रिका की नासोसिलियरी शाखा की भागीदारी को इंगित करता है।
Qक्या त्वचा पर दाने के बिना भी यूवाइटिस हो सकता है?
A
हो सकता है। ‘ज़ोस्टर साइन हर्पेट’ में त्वचा के लक्षणों के बिना अंतर्नेत्र सूजन होती है। इसलिए त्वचा के लक्षणों के अभाव में भी HZU का संदेह होना चाहिए और पूर्वकाल कक्ष जल PCR जैसी जांच की आवश्यकता हो सकती है।
VZV एक DNA वायरस है जिसमें हर्पीस वायरस में सबसे छोटा DNA आणविक भार (लगभग 80 × 10^6) होता है। बचपन में चिकनपॉक्स के बाद, यह पृष्ठीय मूल गैंग्लिया (ट्राइजेमिनल गैंग्लियन, गैसर गैंग्लियन) में गुप्त रहता है और उम्र बढ़ने या प्रतिरक्षा में कमी के साथ पुनः सक्रिय हो जाता है।
पुनः सक्रियण के जोखिम कारक:
उन्नत आयु (विशेषकर 60 वर्ष के बाद जोखिम काफी बढ़ जाता है)
एचआईवी संक्रमित व्यक्ति (CD4 200-349/mm³ वाले रोगियों में दाद एक प्रमुख नैदानिक अभिव्यक्ति हो सकती है 1))
मानसिक और शारीरिक तनाव
प्रत्यक्ष आघात
Qक्या युवा रोगी में दाद यूवाइटिस होने पर एचआईवी परीक्षण आवश्यक है?
A
50 वर्ष से कम आयु में दाद के मामलों में, एचआईवी संक्रमण जैसी प्रतिरक्षा-दमनकारी बीमारी की संभावना होती है, और एचआईवी परीक्षण की सिफारिश की जाती है। एचआईवी-पॉजिटिव रोगियों में, 43% पूर्वकाल यूवाइटिस VZV के कारण होता है 1), और अंतर्निहित बीमारी का निदान और प्रबंधन नेत्र उपचार के समानांतर महत्वपूर्ण है।
अक्सर निदान HZO की उपस्थिति या इतिहास के आधार पर नैदानिक होता है। ट्राइजेमिनल तंत्रिका की पहली शाखा के क्षेत्र में नेत्र दाद के साथ नैदानिक निदान संभव है, लेकिन दाने के बिना (zoster sine herpete) निश्चित निदान के लिए पूर्वकाल कक्ष जल में VZV की उपस्थिति PCR या एंटीबॉडी अनुपात गणना द्वारा सिद्ध करनी होती है 2).
निदान अनिश्चित होने या उपचार पर प्रतिक्रिया न होने पर किया जाता है। उच्च संवेदनशीलता और विशिष्टता
Goldmann-Witmer गुणांक (Q मान)
Q<1: अंतःनेत्र संक्रमण नहीं / 1≤Q<6: अंतःनेत्र संक्रमण का संदेह / 6≤Q: अंतःनेत्र संक्रमण मौजूद2)। शुरुआत के 10 दिनों के भीतर गलत-नकारात्मक पर ध्यान दें
बहु-आइटम PCR (उन्नत चिकित्सा)
कई हर्पीस वायरस का व्यापक पता लगाना संभव2)
सीरम VZV एंटीबॉडी
सामान्य आबादी में उच्च प्रसार के कारण मूल्य सीमित
HIV जांच
50 वर्ष से कम आयु में दाद होने पर सक्रिय रूप से की जाती है
VZV-संबंधित पश्च यूवाइटिस (ARN/PORN संदिग्ध) में, जांच परिणामों की प्रतीक्षा किए बिना अनुभवजन्य उपचार शुरू किया जाना चाहिए। मेनिन्जाइटिस का संदेह होने पर तुरंत मस्तिष्क MRI और काठ पंचर किया जाना चाहिए।
फुक्स हेटरोक्रोमिक इरिडोसाइक्लाइटिस (FHI) से विभेदन (महत्वपूर्ण):
VZV पुनर्सक्रियण के कारण आइरिस शोष और हेटरोक्रोमिया FHI जैसा दिख सकता है और गलत निदान हो सकता है। FHI को बाहर करने के लिए महत्वपूर्ण निष्कर्षों में विट्राइटिस, महीन तारकीय KP, कम फ्लेयर मान (लेजर फ्लेयर फोटोमीटर <20 ph/ms), पश्च सिनेशिया का अभाव, आइरिस बनावट में अंतर आदि शामिल हैं1)। इनकी अनुपस्थिति में FHI का निदान समर्थित नहीं है।
एंटीवायरल दवाओं और पर्याप्त स्टेरॉयड आई ड्रॉप का संयोजन, पुतली प्रबंधन और आंखों के दबाव का प्रबंधन किया जाता है। एंटीवायरल दवाएं आई मरहम से शुरू की जाती हैं, और यदि प्रभाव अपर्याप्त हो तो मौखिक दवा जोड़ी जाती है। बार-बार लंबे समय तक चलने वाली और पुनरावृत्ति होती है, इसलिए रोगी को समझाना आवश्यक है कि उपचार लंबा हो सकता है2)।
प्रेडनिसोलोन एसीटेट 1% या बीटामेथासोन 0.1% दिन में 4 से 8 बार (सूजन की मात्रा के अनुसार)। धीरे-धीरे कम करें, और पुनरावृत्ति को रोकने के लिए दीर्घकालिक कम खुराक रखरखाव की आवश्यकता हो सकती है। प्रणालीगत स्टेरॉयड का उपयोग विवादास्पद है और इम्यूनोसप्रेशन में सावधानी बरतनी चाहिए।
जलीय हास्य उत्पादन अवरोधक (बीटा-ब्लॉकर, कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक) का सक्रिय रूप से उपयोग करें। प्रोस्टाग्लैंडीन संबंधी दवाओं से आमतौर पर बचें क्योंकि VZV पुनर्सक्रियण का जोखिम होता है। बार-बार दबाव बढ़ने वाले मामलों में कई दबाव कम करने वाली दवाओं के संयोजन की आवश्यकता होती है।
प्रणालीगत एंटीवायरल दवाओं का अंतःशिरा प्रशासन (अस्पताल में भर्ती) आवश्यक है। गैन्सीक्लोविर और फॉस्कार्नेट में एसाइक्लोविर की तुलना में बेहतर अंतःनेत्र जैवउपलब्धता होती है। कुछ मामलों में इंट्राविट्रियल एंटीवायरल इंजेक्शन (कांच में इंजेक्शन) की आवश्यकता हो सकती है2)।
Qक्या टीका लगवाने के बाद भी हर्पीज ज़ोस्टर यूवाइटिस हो सकता है?
A
टीका पूर्ण रोकथाम नहीं है, लेकिन यह घटना दर को लगभग 50% कम करने में प्रभावी है। विशेष रूप से 50 वर्ष और उससे अधिक आयु के उच्च जोखिम वाले व्यक्तियों के लिए टीकाकरण की सिफारिश की जाती है। यदि टीकाकरण के बाद भी हर्पीज ज़ोस्टर होता है, तो जल्दी एंटीवायरल दवा शुरू करना महत्वपूर्ण है।
VZV पश्च मूल गैंग्लिया में अव्यक्त रहता है, और पुनर्सक्रियण के बाद ट्राइजेमिनल तंत्रिका अक्षीय प्रवाह द्वारा कॉर्निया और कंजंक्टिवा में घाव बनाता है, और अंतःनेत्र में भी फैल जाता है।
अंतःनेत्र तंत्र:
ट्रैबेकुलाइटिस : VZV संक्रमित कोशिकाओं द्वारा ट्रैबेकुलम का सीधा आक्रमण और सूजन कोशिकाओं का संचय जिससे अंतःनेत्र दबाव बढ़ जाता है। सिलिअरी बॉडी के कम स्राव के कारण होने वाले निम्न दबाव के विपरीत यह पैटर्न हर्पीज ज़ोस्टर उच्च अंतःनेत्र दबाव की विशेषता है।
अवरोधी वास्कुलाइटिस (पूर्वकाल खंड इस्कीमिया) : आइरिस वाहिकाओं का सूजन संबंधी अवरोध पंखाकार आइरिस शोष का मुख्य तंत्र है। पश्च सिलिअरी धमनियों के अवरोधी वास्कुलाइटिस के कारण आइरिस का आंशिक इस्कीमिया होता है। पंखाकार शोष VZV का विशिष्ट निष्कर्ष है और HSV यूवाइटिस की तुलना में अधिक स्पष्ट रूप से प्रकट होता है।
पेरिन्यूरल आक्रमण : सिलिअरी तंत्रिकाओं में वायरस का प्रवेश आइरिस स्फिंक्टर की शिथिलता (पैरालिटिक मायड्रायसिस) का कारण बनता है। आइरिस स्फिंक्टर का इस्कीमिक शोष और तंत्रिका क्षति पैरालिटिक मायड्रायसिस का आधार है।
एक्यूट रेटिनल नेक्रोसिस (ARN) में, परिधीय रेटिना से शुरू होने वाली नेक्रोटाइज़िंग रेटिनाइटिस ऑप्टिक न्यूरिटिस, वास्कुलाइटिस और रेटिनल डिटेचमेंट में प्रगति करती है। PORN इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज्ड रोगियों में एक स्थिति है जहां VZV मुख्य रूप से बाहरी रेटिना पर आक्रमण करता है और तेजी से नेक्रोसिस फैलता है, जिसका पूर्वानुमान बहुत खराब होता है।
नैदानिक मामले द्वारा पुष्टि:
Papasavas और सहकर्मियों (2021) ने 45 वर्षीय HIV-पॉजिटिव रोगी (CD4 332/mm³) में VZV यूवाइटिस का एक मामला रिपोर्ट किया, जो आइरिस हेटरोक्रोमिया के साथ था और शुरू में FHI के रूप में गलत निदान किया गया था 1)। स्टेरॉयड आई ड्रॉप बंद करने के 10 दिन बाद, ग्रीसी KP, पोस्टीरियर सिंकाइया और फ्लेयर में वृद्धि (20 → 51.4 ph/ms) दिखाई दी, जिससे VZV यूवाइटिस का निदान हुआ। एंटीवायरल और स्टेरॉयड दोहरी चिकित्सा जारी रखने के बाद, एंटीरेट्रोवाइरल थेरेपी (ART) शुरू करने और CD4 गिनती के ठीक होने की प्रतीक्षा करने के बाद उपचार समायोजित किया गया। यह मामला दर्शाता है कि FHI से विभेदक निदान में LFP मान एक महत्वपूर्ण वस्तुनिष्ठ संकेतक है।
कुछ लेखकों का सुझाव है कि एंटीवायरल दवाओं के इंट्राविट्रियल इंजेक्शन और लेजर फोटोकोएग्यूलेशन के साथ प्रारंभिक विट्रेक्टोमी (पार्स प्लाना विट्रेक्टोमी) बाद में रेटिनल डिटेचमेंट की घटनाओं को कम करती है, लेकिन यह अभी भी विवादास्पद है। तीव्र रेटिनल नेक्रोसिस के बाद रेटिनल डिटेचमेंट के लिए सिलिकॉन ऑयल टैम्पोनेड के साथ विट्रेक्टोमी की आवश्यकता होती है, और दीर्घकालिक प्रबंधन की आवश्यकता होती है।
लेज़र फ्लेयर मीटर का उपयोग करके वस्तुनिष्ठ सूजन मूल्यांकन
स्लिट लैंप परीक्षा द्वारा गुणात्मक सूजन मूल्यांकन के अलावा, लेज़र फ्लेयर मीटर (LFP) द्वारा एक्वियस फ्लेयर का मात्रात्मक माप HZU के वस्तुनिष्ठ निगरानी के लिए उपयोगी साबित हुआ है1)। LFP मानों में परिवर्तन का उपयोग उपचार प्रतिक्रिया के मूल्यांकन और विभेदक निदान (FHI विभेदन) में किया जाता है।
Papasavvas I, Jeannin B, Herbort CP. When HIV immunodeficiency and heterochromia confuse the issue: recurrent zoster uveitis mistaken for Fuchs’ uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2021;16(2):295-299.
