ट्रैबेक्युलेक्टोमी

इस रोग के मुख्य बिंदु

• ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी एक फिल्ट्रेशन सर्जरी है जिसमें श्वेतपटल फ्लैप के नीचे पूर्वकाल कक्ष में एक फिस्टुला बनाया जाता है, जिससे जल द्रव उप-कंजंक्टिवल स्थान में बहता है।
• यह प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा सहित अधिकांश ग्लूकोमा प्रकारों के लिए सबसे व्यापक रूप से की जाने वाली शल्य प्रक्रिया है⁶⁾।
• यह लगभग 10 mmHg के लक्ष्य अंतःनेत्र दबाव को प्राप्त करने वाली सबसे प्रभावी दबाव कम करने वाली तकनीक है, लेकिन इसमें कई पश्चात जटिलताएं होती हैं।
• एंटीमेटाबोलाइट्स (MMC 0.04% 4 मिनट अनुप्रयोग) का उपयोग ब्लेब के निशान को रोकता है और दीर्घकालिक दबाव में कमी बनाए रखता है⁶⁾।
• पश्चात प्रबंधन (लेजर सिवनी लाइसिस, श्वेतपटल मालिश, नीडलिंग) शल्य परिणाम को प्रभावित करने वाला एक महत्वपूर्ण कारक है⁶⁾।
• देर से होने वाला ब्लेब संक्रमण सबसे गंभीर जटिलता है, जो जापानी रोगियों में 5 वर्षों में 2.2% में होता है⁹⁾।
• यूरोपियन ग्लूकोमा सोसाइटी दिशानिर्देश (छठा संस्करण) उन्नत ग्लूकोमा के लिए सबसे प्रभावी तकनीक के रूप में इसकी दृढ़ता से अनुशंसा करता है⁸⁾।

1. ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी क्या है?

ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी एक शल्य प्रक्रिया है जिसमें एक श्वेतपटल फ्लैप बनाया जाता है, फ्लैप के नीचे लिंबल ऊतक को उच्छेदित किया जाता है ताकि जल द्रव एपिश्वेतपटल तक फ़िल्टर हो सके। श्वेतपटल फ्लैप को टांके लगाकर जल निस्यंदन की मात्रा को समायोजित किया जाता है; फ़िल्टर किया गया जल द्रव कंजंक्टिवल ऊतक द्वारा अवशोषित होता है, जिससे ब्लेब नामक एक छाला बनता है।

यह प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा (व्यापक अर्थ में) सहित अधिकांश ग्लूकोमा प्रकारों के लिए सबसे व्यापक रूप से की जाने वाली शल्य प्रक्रिया है⁶⁾। निस्यंदन स्थल पर निशान को रोकने के लिए, एंटीमेटाबोलाइट्स जैसे माइटोमाइसिन सी (MMC) या 5-फ्लोरोरासिल (5-FU) का उपयोग शल्य प्रक्रिया के दौरान या बाद में किया जाता है⁶⁾।

ऐतिहासिक पृष्ठभूमि

पूर्ण-मोटाई निस्पंदन सर्जरी में, जहाँ बिना स्क्लेरल फ्लैप बनाए स्क्लेरा को पूरी मोटाई में काटा जाता है, प्रारंभिक पश्चात की अवधि में निम्न अंतर्नेत्र दबाव के कारण जटिलताएँ गंभीर थीं। इस समस्या को हल करने के लिए, स्क्लेरल फ्लैप बनाने वाली ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी व्यापक हो गई। स्क्लेरल फ्लैप के टांकों की संख्या और तनाव से निस्पंदन की मात्रा को समायोजित किया जा सकता है, जिससे निम्न दबाव की जटिलताओं को काफी हद तक टाला जा सकता है।

सर्जरी की स्थिति

प्रारंभिक से मध्यम ग्लूकोमा में जब लक्ष्य अंतर्नेत्र दबाव लगभग 15 mmHg हो, तो बहिर्वाह पुनर्निर्माण सर्जरी पर्याप्त हो सकती है, लेकिन उन्नत मामलों में लक्ष्य दबाव लगभग 10 mmHg की आवश्यकता होती है, और निस्पंदन सर्जरी का संकेत दिया जाता है। यूरोपीय ग्लूकोमा सोसायटी दिशानिर्देश (छठा संस्करण) के अनुसार, उन्नत ओपन-एंगल ग्लूकोमा के लिए ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी सबसे प्रभावी तकनीक है और इसे प्रारंभिक सर्जरी के रूप में पेश किया जा सकता है (साक्ष्य स्तर: उच्च, अनुशंसा बल: मजबूत) ⁸⁾।

CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) में, प्रारंभिक ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी ने प्रारंभिक दवा चिकित्सा की तुलना में अधिक अंतर्नेत्र दबाव कम करने का प्रभाव दिखाया, और उन्नत दृश्य क्षेत्र हानि वाले रोगियों में दृश्य क्षेत्र की प्रगति को रोका ⁷⁾।

Q ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी किन रोगियों के लिए उपयुक्त है?

A

यह तब संकेतित होती है जब दवा चिकित्सा या लेजर उपचार से अंतर्नेत्र दबाव नियंत्रण अपर्याप्त हो ⁷⁾। उन्नत ग्लूकोमा में जहाँ लगभग 10 mmHg के लक्ष्य दबाव की आवश्यकता होती है, और खराब दवा अनुपालन वाले मामले भी संकेत हैं। सामान्य दबाव ग्लूकोमा में भी, निस्पंदन सर्जरी द्वारा एकल-अंकीय दबाव प्राप्त करना दृश्य क्षेत्र की प्रगति को रोकने में प्रभावी है ⁶⁾। यदि जीवन प्रत्याशा सीमित है या ऊपरी कंजंक्टिवा में व्यापक निशान हैं, तो ट्यूब शंट सर्जरी या सिलिअरी बॉडी विनाश पर विचार किया जाता है।

2. संकेत और रोगी चयन

ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बाद ऊपरी निस्पंदन ब्लेब दिखाने वाली बाह्य नेत्र छवि और स्लिट लैंप फोटो

Furrer S, et al. Evaluation of filtering blebs using the ‘Wuerzburg bleb classification score’ compared to clinical findings. BMC Ophthalmol. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3439283. License: CC BY.

ऊपरी कंजंक्टिवा में बना उभरा हुआ निस्पंदन ब्लेब बाह्य नेत्र छवि और स्लिट लैंप फोटो में दिखाया गया है। यह ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बाद के विशिष्ट पश्चात निष्कर्षों को दृश्य रूप से समझने में मदद करने वाली छवि है।

संकेत

ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी उन मामलों में संकेतित होती है जहाँ अधिकतम सहनीय दवा चिकित्सा के बावजूद प्रगति देखी जाती है ⁷⁾। संकेतित ग्लूकोमा प्रकार व्यापक हैं, जिनमें शामिल हैं:

• प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा (POAG): उन्नत दृश्य क्षेत्र हानि वाले मामलों में, अंततः लक्ष्य दबाव low teen से subteen के साथ MMC-सहायक ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी की आवश्यकता होती है।
• एक्सफोलिएटिव ग्लूकोमा: अधिकतर बुजुर्गों में होता है और कभी-कभी मोतियाबिंद सर्जरी के साथ संयुक्त किया जाता है।
• नववाहिकीय ग्लूकोमा: MMC-सहायक ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी पहली पसंद है। सर्जरी से 1-7 दिन पहले एंटी-VEGF दवा का इंट्राविट्रियल इंजेक्शन (IVB) देने से सर्जरी के दौरान और बाद में अंतर्नेत्र रक्तस्राव को रोका जा सकता है।
• यूवाइटिस-संबंधी ग्लूकोमा: MMC-सहायक ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी या ट्यूब शंट सर्जरी की जाती है ⁶⁾।
• विकासात्मक ग्लूकोमा: MMC के साथ ट्रैबिक्युलेक्टोमी की जाती है, लेकिन युवाओं में जोखिमों पर ध्यान दें
• सामान्य दबाव ग्लूकोमा: एकल अंकों में अंतर्गर्भाशयी दबाव प्राप्त करके दृश्य क्षेत्र संरक्षण प्रभावी है। पोस्टऑपरेटिव IOP <10 mmHg वाले 92% में MD ढलान में सुधार हुआ ⁶⁾

वे मामले जहां सर्जरी कम प्रभावी होती है (जोखिम कारक)

निम्नलिखित कारकों की उपस्थिति में सर्जरी के परिणाम खराब होने की संभावना अधिक होती है।

जोखिम कारक	उदाहरण
ग्लूकोमा का प्रकार	यूवाइटिस से द्वितीयक ग्लूकोमा, नववाहिकीय ग्लूकोमा, ICE सिंड्रोम
पूर्व अंतःनेत्र शल्य चिकित्सा	पूर्व ट्रैबिक्युलेक्टोमी, लेंस पुनर्निर्माण सर्जरी, विट्रेक्टोमी
रोगी की पृष्ठभूमि	युवा आयु

गंभीर कंजंक्टिवल निशान वाले पूर्व अंतःनेत्र शल्य चिकित्सा के मामलों में ब्लेब बनना मुश्किल होता है और सर्जरी के परिणाम खराब होते हैं। बार-बार ट्रैबिक्युलेक्टोमी के बाद पुनः सर्जरी के परिणाम भी कम अच्छे होते हैं।

ट्यूब शंट सर्जरी (प्लेट के साथ) उन मामलों के लिए संकेतित है जहां MMC के साथ ट्रैबिक्युलेक्टोमी विफल रही है, गंभीर कंजंक्टिवल निशान वाले मामले, और जहां ट्रैबिक्युलेक्टोमी की सफलता की संभावना नहीं है ⁶⁾।

एक साथ मोतियाबिंद सर्जरी

ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी अकेले और मोतियाबिंद के साथ एक साथ सर्जरी की तुलना में, अकेले सर्जरी में इंट्राओकुलर दबाव कम करने का प्रभाव बेहतर होता है ⁶⁾। मोतियाबिंद के साथ एक साथ सर्जरी में जटिलताओं का जोखिम अकेले सर्जरी के बराबर होता है, और दृष्टि सुधार प्रभाव निश्चित रूप से मोतियाबिंद के साथ एक साथ सर्जरी समूह में अधिक होता है ⁶⁾। ब्लेब निर्माण सर्जरी अकेले करने पर सफलता दर अधिक होती है, इसलिए यदि नैदानिक स्थिति अनुमति देती है, तो पहले मोतियाबिंद सर्जरी करने की सिफारिश की जाती है ⁸⁾।

3. शल्य चिकित्सा तकनीक

प्रीऑपरेटिव तैयारी

प्रीऑपरेटिव आई ड्रॉप के लिए, पाइलोकार्पिन हाइड्रोक्लोराइड आई ड्रॉप का उपयोग करें और पुतली को संकुचित रखें। मोतियाबिंद के साथ एक साथ सर्जरी के मामले में, मायड्रिएटिक ड्रॉप डालें और लेंस पुनर्निर्माण सर्जरी के बाद, पुतली को संकुचित करने के लिए पूर्वकाल कक्ष में ओबिसोर्ट® (एसिटाइलकोलाइन क्लोराइड) इंजेक्ट करें ⁶⁾।

मूल प्रक्रिया

1. सामयिक एनेस्थीसिया के बाद, कंजंक्टिवा को चीरें और एक कंजंक्टिवल फ्लैप बनाएं।
2. सब-टेनन एनेस्थीसिया (ज़ाइलोकेन®) दें और डायथर्मी से स्क्लेरा पर हेमोस्टेसिस करें।
3. आधी मोटाई का स्क्लेरल फ्लैप बनाएं।
4. 0.04% माइटोमाइसिन C में भिगोया हुआ स्पंज कंजंक्टिवा के नीचे और स्क्लेरल फ्लैप के नीचे 4 मिनट के लिए लगाएं, फिर सामान्य खारा से धो लें।
5. पूर्वकाल कक्ष पंचर करें और लिंबल ऊतक को उच्छेदन करें।
6. परिधीय इरिडेक्टॉमी करें।
7. 10-0 नायलॉन धागे से स्क्लेरल फ्लैप को कई स्थानों पर सीवन करें।
8. पूर्वकाल कक्ष पंचर स्थल से इंट्राओकुलर परफ्यूज़न द्रव इंजेक्ट करें, इंट्राओकुलर दबाव बहाल करें और स्क्लेरल फ्लैप से जलीय द्रव निस्पंदन की जाँच करें।
9. कंजंक्टिवा को सीवन करके ब्लेब बनाएं।

यदि पोस्टऑपरेटिव इंट्राओकुलर दबाव अधिक रहता है, तो 10-0 नायलॉन धागे को आर्गन लेजर से ट्रांसकंजंक्टिवली काटें, निस्पंदन बढ़ाएं और इंट्राओकुलर दबाव को समायोजित करें।

कंजंक्टिवल चीरा विधि का चयन

कंजंक्टिवल चीरा विधियों में लिंबल बेस और फोर्निक्स बेस चीरा शामिल हैं।

• फोर्निक्स बेस: ऑपरेशन के दौरान अच्छी कार्यक्षमता, आसानी से अच्छी डिफ्यूज़ फिल्ट्रेशन बुलबुला प्राप्त होता है। हालांकि, प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव अवधि में बुलबुला रिसाव की दर अधिक होती है।
• लिंबल बेस: घाव का बंद होना विश्वसनीय है, लेकिन देर से संवहनी रहित बुलबुले बनने की प्रवृत्ति होती है, जिससे जलीय रिसाव और बुलबुला संक्रमण का खतरा रहता है।

Q MMC 0.04% के लगाने के समय में भिन्नता है; मानक समय कितना है?

A

MMC की सांद्रता 0.02-0.04% और लगाने का समय 2-5 मिनट तक होता है। मानक रूप से 0.04% को 4 मिनट के लिए लगाया जाता है और फिर खारे पानी से अच्छी तरह धोया जाता है। अत्यधिक उपयोग से कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति, कंजंक्टिवल घाव का खुलना और स्क्लेरोमैलेशिया हो सकता है, इसलिए उचित सांद्रता और समय का पालन महत्वपूर्ण है।

4. एंटीमेटाबोलाइट्स

स्क्लेरल फ्लैप के आसपास के ऊतकों के निशान बनने से फिल्ट्रेशन विफल हो सकती है, और अंतःनेत्र दबाव को कम करने के लिए MMC और 5-FU जैसे एंटीमेटाबोलाइट्स का उपयोग किया जाता है ⁶⁾।

माइटोमाइसिन C (MMC)

औषधीय क्रिया: कैंसर रोधी एंटीबायोटिक। एल्किलीकरण द्वारा DNA को क्षति पहुँचाता है और फाइब्रोब्लास्ट प्रसार को अचयनित रूप से रोकता है ⁸⁾।

सांद्रता: 0.02-0.04%

प्रशासन: स्पंज को कंजंक्टिवा के नीचे और स्क्लेरल फ्लैप के नीचे 2-5 मिनट के लिए रखा जाता है, फिर खारे पानी से धोया जाता है ⁸⁾।

लाभ: 5-FU से अधिक शक्तिशाली निशान रोधी प्रभाव। कम अंतःनेत्र दबाव प्राप्त होता है।

हानि: हाइपोटोनी से संबंधित जटिलताओं का उच्च जोखिम। कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति, कंजंक्टिवल घाव का खुलना, स्क्लेरोमैलेशिया ⁷⁾।

5-फ्लोरोरासिल (5-FU)

औषध विज्ञान: पाइरीमिडीन एनालॉग। DNA संश्लेषण को रोककर फाइब्रोब्लास्ट प्रसार को दबाता है।

प्रशासन विधि: 5 मिलीग्राम/दिन एक सप्ताह तक लगातार सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन (बीमा कवरेज से बाहर)। 30G सुई का उपयोग करें, फिल्ट्रेशन ब्लेब के विपरीत दिशा (90-180 डिग्री) में इंजेक्शन लगाने के तुरंत बाद आँख को धोएं⁸⁾।

लाभ: सस्ता और सुरक्षा मार्जिन व्यापक।

नुकसान: MMC की तुलना में कम प्रभावी। कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति की उच्च घटना। कई इंजेक्शन की आवश्यकता⁷⁾।

MMC का ऐतिहासिक परिप्रेक्ष्य

MMC का उपयोग पर्टिजियम सर्जरी के बाद आई ड्रॉप के रूप में भी किया जाता था, लेकिन सर्जरी के कुछ महीनों से वर्षों बाद स्क्लेरा के कैल्सीफिकेशन या नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस (परफोरेटिंग स्क्लेरोमैलेशिया) हो सकता था, और 1980 के दशक में इसे बंद कर दिया गया। 5-FU भी ओकुलर सतह विषाक्तता और फिल्ट्रेशन ब्लेब से संबंधित एंडोफ्थैल्मिटिस की समस्याओं के कारण, अब कम सांद्रता (0.02-0.04%) MMC का इंट्राऑपरेटिव एक बार अल्पकालिक अनुप्रयोग मुख्यधारा बन गया है।

इंट्राऑपरेटिव MMC के बाद 5-FU का अतिरिक्त उपयोग

इंट्राऑपरेटिव MMC अनुप्रयोग के साथ इलाज किए गए मामलों में पोस्टऑपरेटिव 5-FU सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन जोड़ने से सर्जिकल परिणामों में सुधार होता है या नहीं, इस पर कोई रिपोर्ट नहीं है, जबकि यह स्पष्ट है कि इससे कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति और जलीय रिसाव की आवृत्ति बढ़ जाती है⁶⁾।

Q माइटोमाइसिन C और 5-FU में से किसका उपयोग करना चाहिए?

A

वर्तमान में इंट्राऑपरेटिव MMC अनुप्रयोग मुख्यधारा है⁸⁾। MMC, 5-FU से अधिक शक्तिशाली है और कम इंट्राऑक्यूलर दबाव प्राप्त कर सकता है, लेकिन हाइपोटोनी से संबंधित जटिलताओं का जोखिम अधिक होता है⁷⁾। 5-FU सस्ता है और सुरक्षा मार्जिन व्यापक है, लेकिन प्रभाव MMC से कम है और कई इंजेक्शन की आवश्यकता होती है। 5-FU का उपयोग मुख्य रूप से पोस्टऑपरेटिव फिल्ट्रेशन ब्लेब प्रबंधन (जैसे नीडलिंग के साथ) में किया जाता है। उच्च स्कारिंग जोखिम वाले मामलों (युवा, सूजन का इतिहास आदि) में MMC का उपयोग मानक है।

एंटीमेटाबोलाइट्स के उपयोग में सावधानियाँ

MMC की अत्यधिक खुराक से कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति, कंजंक्टिवल घाव का अलग होना और स्क्लेरोमैलेशिया हो सकता है। इसके अलावा, एंटीमेटाबोलाइट्स के उपयोग से हाइपोटोनी, देर से फिल्ट्रेशन ब्लेब रिसाव और देर से संक्रमण का जोखिम बढ़ जाता है⁷⁾। सर्जन को लाभ और जोखिमों पर पर्याप्त रूप से विचार करना चाहिए और उचित सांद्रता और समय पर उपयोग करना चाहिए।

5. पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन और जटिलताएँ

पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन सर्जिकल तकनीक के साथ-साथ सर्जिकल परिणामों को निर्धारित करने वाला एक महत्वपूर्ण कारक है⁶⁾। सर्जरी द्वारा लक्ष्य इंट्राऑक्यूलर दबाव प्राप्त किया जा सकता है या नहीं, यह प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव अवधि में स्क्लेरल फ्लैप से फिल्ट्रेशन मात्रा के समायोजन और लंबी अवधि में सबकंजंक्टिवल ऊतक के स्कारिंग के दमन पर निर्भर करता है।

पोस्टऑपरेटिव आई ड्रॉप्स

• एड्रेनल कॉर्टिकल स्टेरॉयड आई ड्रॉप: पोस्ट-ऑपरेटिव अत्यधिक घाव को रोकने और कार्यात्मक फ़िल्ट्रेशन ब्लेब बनाने के लिए अनुशंसित (ग्लूकोमा देखभाल दिशानिर्देश 5वां संस्करण CQ-5: दृढ़ता से अनुशंसित, साक्ष्य B) ⁶⁾
• एंटीबायोटिक आई ड्रॉप: पोस्ट-ऑपरेटिव 1-3 महीनों तक निरंतर उपयोग दृढ़ता से अनुशंसित है (CQ-6) ⁶⁾। दीर्घकालिक उपयोग के लिए, यदि अवास्कुलर ब्लेब में जलीय रिसाव पाया जाता है, तो सोने से पहले न्यूक्विनोलोन एंटीबायोटिक आई ऑइंटमेंट लगाने पर विचार करें

लेज़र सिवनी लिसिस (LSL)

यह एक विधि है जिसमें सर्जरी के अंत में फ़िल्ट्रेशन को न्यूनतम करने के लिए स्क्लेरल फ्लैप को कई नायलॉन टांकों से सिल दिया जाता है, और पोस्ट-ऑपरेटिव आंख के दबाव के अनुसार टांकों को ट्रांसकंजंक्टिवल रूप से लेज़र से काटा जाता है, जिससे फ़िल्ट्रेशन धीरे-धीरे बढ़ता है ⁶⁾।

• एक विशेष लेंस से कंजंक्टिवा को दबाएं, टांके को देखें और विकिरण करें
• पोस्ट-ऑपरेटिव जितनी जल्दी LSL किया जाता है, आंख के दबाव में उतनी ही अधिक कमी होती है, लेकिन अत्यधिक फ़िल्ट्रेशन का जोखिम भी बढ़ जाता है ¹³⁾
• MMC के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टोमी में पोस्ट-ऑपरेटिव 3 सप्ताह से 1 महीने में सिवनी लिसिस का प्रभाव कम हो जाता है, इसलिए समय पर नियुक्तियों पर ध्यान देना आवश्यक है ¹³⁾

स्क्लेरल मसाज

पलक के ऊपर उंगली से नेत्रगोलक को दबाने की विधि, या कांच की छड़ से स्क्लेरल फ्लैप के पास दबाने की विधि है ⁶⁾। जांच के समय स्क्लेरल मसाज स्क्लेरल फ्लैप से बहिर्वाह की मात्रा की जांच करने और LSL की आवश्यकता निर्धारित करने में भी उपयोगी है।

प्रारंभिक पोस्ट-ऑपरेटिव जटिलताएँ

जटिलता	आवृत्ति	टिप्पणी
उथला पूर्वकाल कक्ष / पूर्वकाल कक्ष का गायब होना	0.9–13%	विस्कोइलास्टिक पदार्थ इंजेक्शन पर विचार करें 12)
कोरॉइडल पृथक्करण	5-14%	यदि हाइपोटोनी बनी रहे तो हस्तक्षेप 12)
पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव	2.7-11%	परिधीय इरिडेक्टॉमी के साथ सामान्य 12)
कंजंक्टिवल घाव से जलीय रिसाव	3.4-14%	फोर्निक्स-आधारित कंजंक्टिवल चीरा में अधिक 12)

परिधीय इरिडेक्टॉमी के कारण पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव सामान्य है। कंजंक्टिवल चीरा से जलीय रिसाव फोर्निक्स-आधारित चीरा में अधिक होता है।

हाइपोटोनी मैकुलोपैथी

MMC के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बाद अंतर्गर्भाशयी दबाव में बड़ी गिरावट से हाइपोटोनी मैकुलोपैथी हो सकती है। युवा मायोपिक में अधिक⁶⁾। यदि हाइपोटोनी बनी रहती है, तो अक्षीय लंबाई छोटी हो जाती है, जिससे कोरॉइडल सिलवटें, मैक्यूलर सिलवटें, रेटिनल वाहिकाओं का टेढ़ापन और पैपिलरी एडिमा होती है, जिससे गंभीर दृश्य हानि होती है।

उपचार विकल्पों में शामिल हैं:

• ट्रांसकंजंक्टिवल स्क्लेरल फ्लैप रीसुचरिंग: कंजंक्टिवा के माध्यम से नायलॉन सिवनी के साथ स्क्लेरल फ्लैप को सीवन करने की विधि, दीर्घकालिक प्रभावकारिता दिखाई गई है⁶⁾
• ऑटोलॉगस रक्त इंजेक्शन: ब्लेब के पास 27G सुई के साथ ब्लेब में ऑटोलॉगस रक्त इंजेक्ट करने की विधि, हाइपोटोनी में सुधार के लिए प्रभावी लेकिन अचानक अंतर्गर्भाशयी दबाव वृद्धि हो सकती है⁶⁾
• खुले घाव को फिर से सीना (री-सिवरिंग) : यदि उपरोक्त उपायों से सुधार न हो, तो कंजंक्टिवा को खोलकर सीधे देखते हुए स्क्लेरल फ्लैप को फिर से सीना जाता है।

देर से होने वाली पोस्टऑपरेटिव जटिलताएँ

दीर्घकालिक जटिलताओं में ब्लेब की दीवार के पतले होने से जलीय हास का रिसाव (एक्वियस लीक) और ब्लेब में बैक्टीरिया के प्रवेश से फिल्ट्रेशन ब्लेब संक्रमण शामिल हैं। यदि बैक्टीरिया कांच के शरीर (विट्रियस) में पहुँच जाते हैं, तो बैक्टीरियल एंडोफ्थैल्मिटिस हो सकता है।

• देर से संक्रमण : जापानी लोगों में MMC के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बाद घटना दर 5 वर्षों में 2.2% थी (CBIITS 2 अध्ययन)⁹⁾
• जोखिम कारक : जलीय हास का रिसाव फिल्ट्रेशन ब्लेब संक्रमण का जोखिम कारक है। अवास्कुलर ब्लेब लिंबल-बेस्ड कंजंक्टिवल चीरे से अधिक होता है।
• उपचार : यदि फिल्ट्रेशन ब्लेब संक्रमण का संदेह हो, तो स्टेज के अनुसार तुरंत एंटीबायोटिक का सबकंजंक्टिवल, इंट्राकैमरल, इंट्राविट्रियल इंजेक्शन या विट्रेक्टॉमी किया जाता है।

फिल्ट्रेशन ब्लेब संक्रमण का शीघ्र पता लगाना

ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बाद सबसे गंभीर जटिलता फिल्ट्रेशन ब्लेब से देर से संक्रमण है⁶⁾। यदि लालिमा, आँख से पानी आना, आँख से स्राव, या दृष्टि में कमी जैसे लक्षण दिखाई दें, तो तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें⁸⁾।

नीडलिंग

यदि स्क्लेरल फ्लैप जल्दी चिपक जाता है और जलीय हास कंजंक्टिवा के नीचे फिल्टर नहीं होता है, तो 25-27 गेज की सुई या माइक्रोसर्जरी चाकू को कंजंक्टिवा के माध्यम से डालकर स्क्लेरल फ्लैप को उठाने के लिए आसंजन को मुक्त करने वाली नीडलिंग की आवश्यकता होती है⁶⁾।

• एंटीमेटाबोलाइट के साथ नीडलिंग : समय के साथ ब्लेब के सिकुड़ने और आँख के दबाव के फिर से बढ़ने पर इसकी प्रभावशीलता की सूचना मिली है⁶⁾
• एनकैप्सुलेटेड ब्लेब : ऊँची, गुंबद के आकार की, मोटी दीवार वाली और फैली हुई रक्त वाहिकाओं के प्रवेश वाली ब्लेब। ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बाद लगभग 13% मामलों में होती है और आँख के दबाव में वृद्धि का कारण बनती है⁶⁾

फिल्ट्रेशन ब्लेब का अवलोकन

पोस्टऑपरेटिव ब्लेब मूल्यांकन के लिए मूरफील्ड्स वर्गीकरण या इंडियाना वर्गीकरण का उपयोग किया जाता है। आकृति के अनुसार इसे सिस्टिक, डिफ्यूज़ या फ्लैट में वर्गीकृत किया जाता है। सीडल परीक्षण से रिसाव की उपस्थिति की जाँच की जाती है और संक्रमण के संकेतों का मूल्यांकन किया जाता है। पूर्व खंड OCT द्वारा ब्लेब की आंतरिक संरचना (स्क्लेरल फ्लैप की स्थिति, द्रव गुहा की उपस्थिति, एनकैप्सुलेशन की डिग्री) का गैर-आक्रामक मूल्यांकन भी संभव है।

Q यदि सर्जरी के बाद आँख का दबाव बढ़ जाए तो क्या करें?

A

यदि पूर्वकाल कक्ष गहरा है, तो फिस्टुला में रुकावट या स्क्लेरल फ्लैप से बहिर्वाह की कमी का संदेह होता है। लेजर सिवनी लाइसिस (LSL) द्वारा निस्यंदन मात्रा बढ़ाना पहला विकल्प है ⁶⁾। यदि LSL का प्रभाव अपर्याप्त है, तो एंटीमेटाबोलाइट के साथ नीडलिंग पर विचार किया जाता है। आइरिस द्वारा फिस्टुला रुकावट के लिए आर्गन लेजर का उपयोग किया जाता है। यदि पूर्वकाल कक्ष उथला है, तो सुप्राकोरॉइडल रक्तस्राव, प्यूपिलरी ब्लॉक और मैलिग्नेंट ग्लूकोमा में अंतर किया जाता है।

6. क्रियाविधि का विवरण

निस्यंदन शल्यक्रिया का सिद्धांत

ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी एक शल्यक्रिया है जिसमें कॉर्नियोस्क्लेरल लिंबस पर एक छोटा छिद्र बनाया जाता है, जो पूर्वकाल कक्ष और उप-कंजंक्टिवल ऊतक के बीच एक नया जल द्रव बहिर्वाह मार्ग बनाता है ⁶⁾। यह ट्रैबेक्यूलम पर जल द्रव बहिर्वाह प्रतिरोध को बायपास करता है और उप-कंजंक्टिवल स्थान में सीधा जल निकासी मार्ग सुनिश्चित करता है।

निस्यंदन बुलबा तक पहुँचने वाला जल द्रव निम्नलिखित मार्गों से संसाधित होता है:

• कंजंक्टिवा के माध्यम से अश्रु फिल्म में निस्यंदन
• कंजंक्टिवल वाहिकाओं और पेरिवास्कुलर ऊतक द्वारा अवशोषण
• लसीका वाहिकाओं में प्रवेश
• जल शिराओं के माध्यम से उत्सर्जन

स्क्लेरल फ्लैप की भूमिका

पूर्ण-मोटाई निस्यंदन शल्यक्रिया में स्क्लेरल फ्लैप नहीं बनाया जाता है और पूर्वकाल कक्ष से उप-कंजंक्टिवल तक सीधा जल द्रव बहिर्वाह मार्ग बनता है, लेकिन निस्यंदन मात्रा का नियंत्रण कठिन होता है और उथला पूर्वकाल कक्ष जैसी जटिलताएँ अधिक होती हैं ⁶⁾। ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी में एक स्क्लेरल फ्लैप बनाया जाता है, और टांकों की संख्या और तनाव से निस्यंदन मात्रा को समायोजित किया जा सकता है, जिससे शल्यक्रिया के बाद LSL द्वारा चरणबद्ध रूप से निस्यंदन मात्रा बढ़ाना संभव है।

एंटीमेटाबोलाइट्स की क्रिया

MMC एक DNA क्रॉसलिंकिंग एजेंट है जो फाइब्रोब्लास्ट प्रसार को अचयनित रूप से रोकता है ⁸⁾। 5-FU एक पाइरीमिडीन एनालॉग है जो DNA संश्लेषण को रोकता है। दोनों निस्यंदन स्थल पर घाव के निशान को दबाते हैं और निस्यंदन बुलबा के दीर्घकालिक रखरखाव में योगदान करते हैं।

युवा रोगियों के लिए ध्यान देने योग्य बिंदु

युवा रोगी में MMC के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी करते समय, MMC प्रतिक्रिया अधिक तीव्र होती है, और एक अवास्कुलर, पतली दीवार वाला स्थानीयकृत निस्यंदन बुलबा आसानी से बनता है। यदि दीवार आंशिक रूप से बहुत पतली हो जाती है और रिसाव देखा जाता है, तो हाइपोटोनी के कारण दृष्टि हानि और देर से संक्रमण का खतरा बढ़ जाता है, इसलिए शल्यक्रिया के बाद दीर्घकालिक अनुवर्ती में विशेष सावधानी आवश्यक है।

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7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

रोगियों के लिए: कृपया ध्यानपूर्वक पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री नैदानिक अनुसंधान या बड़े पैमाने के परीक्षणों के परिणामों की रिपोर्ट है, और यह सर्जिकल तकनीकों में सुधार और तुलना के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है। व्यक्तिगत उपचार निर्णयों के लिए कृपया अपने उपचार करने वाले चिकित्सक से परामर्श करें।

दृश्य क्षेत्र परिवर्तनों पर बड़े पैमाने का अध्ययन

फैंग एट अल. ने MMC-प्रबलित ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी से गुज़रे 206 आँखों के दृश्य क्षेत्र परिवर्तनों का पूर्वव्यापी अध्ययन किया¹⁾। औसत अंतःनेत्र दबाव 22.7 mmHg से घटकर 10.4 mmHg हो गया, जो 50.2% की कमी है, और 84.5% को पश्चात 24 महीनों में दवाओं की आवश्यकता नहीं रही। दृश्य क्षेत्र के संबंध में, 17% में सुधार हुआ, 37.4% स्थिर रहे, और 45.6% में गिरावट आई। पूर्व-शल्य MD मान -12 dB तक के मामलों में दृश्य क्षेत्र में सुधार/स्थिरता की दर अधिक थी, जबकि -24 dB से अधिक के उन्नत मामलों में गिरावट की दर अधिक थी¹⁾।

यह परिणाम MD -12 dB से कम दृश्य क्षेत्र हानि के चरण में प्रारंभिक शल्य हस्तक्षेप के महत्व को इंगित करता है¹⁾।

ट्यूब शंट सर्जरी से तुलना

TVT अध्ययन (Tube Versus Trabeculectomy Study) के 5-वर्षीय परिणामों में, ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी और Baerveldt ग्लूकोमा प्रत्यारोपण के बीच अंतःनेत्र दबाव नियंत्रण में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था¹⁰⁾। हालांकि, संचयी विफलता दर ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह (46.9%) में ट्यूब शंट समूह (29.8%) की तुलना में काफी अधिक थी¹⁰⁾।

दोनों समूहों में जटिलताओं की प्रकृति भिन्न थी।

• ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी में अधिक सामान्य: फ़िल्ट्रेशन ब्लीब रिसाव, हाइपोटोनी मैकुलोपैथी, ब्लीब संक्रमण
• ट्यूब शंट सर्जरी में अधिक सामान्य: कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति, ट्यूब एक्सपोज़र

ट्यूब शंट सर्जरी (प्लेट के साथ) उन मामलों में उपयोग की जानी चाहिए जहाँ ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी अप्रभावी है या अप्रभावी होने की उम्मीद है⁶⁾।

जापानी रोगियों में दीर्घकालिक शल्य परिणाम

सुगिमोटो एट अल. की रिपोर्ट में, जापानी प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा रोगियों में MMC के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के दीर्घकालिक परिणामों का अध्ययन किया गया, जिसमें आँखों की बूंदों के उपयोग के तहत 16 mmHg से कम अंतःनेत्र दबाव बनाए रखने की संभावना का मूल्यांकन किया गया¹¹⁾। सफल मामलों में पश्चात औसत अंतःनेत्र दबाव लगभग 10 mmHg था, और पश्चात प्रबंधन की उपयुक्तता परिणामों को प्रभावित करने वाला एक महत्वपूर्ण कारक था।

केस रिपोर्टों से ज्ञान

SWS बच्चे में SRD का गायब होना

रिपोर्ट: Barbosa एवं अन्य (2021) ³⁾

सारांश: स्टर्ज-वेबर सिंड्रोम से पीड़ित 10 वर्षीय बच्चा। ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी द्वारा अंतःनेत्र दबाव सामान्य होने के बाद, सीरस रेटिना डिटेचमेंट 2 महीने में पूरी तरह से गायब हो गया।

फेको के बाद सहज फिल्ट्रेशन ब्लीब का पुनर्निर्माण

रिपोर्ट: Chanbour एवं अन्य (2021) ⁴⁾

सारांश: 79 वर्षीय महिला जिसमें फिल्ट्रेशन ब्लीब विफल था। मोतियाबिंद सर्जरी के दौरान उच्च अंतःनेत्र दबाव ने स्क्लेरल फ्लैप को पुनः खोल दिया, जिससे स्वतः ही ब्लीब का पुनर्निर्माण हो गया।

अन्य केस रिपोर्टों में, Kandarakis एवं अन्य ने एक ऐसे मामले की रिपोर्ट की जिसमें ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के 13 महीने बाद हर्पीस ज़ोस्टर ऑप्थैल्मिकस विकसित हुआ और 3 दिनों के भीतर ब्लीब विफल हो गया ²⁾। इसके अलावा, Gur Gungor एवं अन्य ने एक 31 वर्षीय महिला की रिपोर्ट की, जिसमें MMC के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के 5.5 साल बाद वलसाल्वा पैंतरे से स्क्लेरल फ्लैप डिहिसेंस हुआ और हाइपोटोनी मैकुलोपैथी विकसित हुई, जिसकी मरम्मत पेरीकार्डियल पैच ग्राफ्ट से की गई ⁵⁾।

भविष्य की चुनौतियाँ

• दीर्घकालिक दृश्य क्षेत्र रखरखाव प्रभाव के लिए संभावित RCT का संचय
• MIGS के साथ संकेतों के विभाजन की स्थापना ⁸⁾
• एंटीमेटाबोलाइट्स के विकल्प के रूप में एंटी-स्कारिंग एजेंटों (जैसे एंटी-VEGF दवाएं) का विकास ⁶⁾
• सामान्य दबाव ग्लूकोमा के लिए सर्जिकल संकेत मानदंडों की स्थापना

Q क्या जल्दी सर्जरी करने का कोई लाभ है?

A

Fang एवं अन्य के 206 आँखों के पूर्वव्यापी अध्ययन में, प्रीऑपरेटिव MD मान -12 dB तक (हल्के से मध्यम हानि) वाले मामलों में दृश्य क्षेत्र में सुधार/स्थिरता की उच्च दर थी ¹⁾। CIGTS में भी, प्रारंभिक ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह ने दृश्य क्षेत्र की प्रगति को रोका ⁷⁾। कम दबाव पर बढ़ने वाले सामान्य दबाव ग्लूकोमा में भी, फिल्ट्रेशन सर्जरी द्वारा एकल अंक का अंतःनेत्र दबाव प्राप्त करना दृश्य क्षेत्र के रखरखाव के लिए प्रभावी है ⁶⁾। उपयुक्त मामले के चयन के तहत प्रारंभिक सर्जिकल हस्तक्षेप दृश्य क्षेत्र के संरक्षण में योगदान देता है।

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8. संदर्भ

1. Fang CEH, Hakim MT, Siddiqui MM, Armstrong D, Shankar V. A retrospective study to assess visual field improvement following augmented trabeculectomy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):1953-1959. doi:10.4103/ijo.IJO_2071_22.
2. Kandarakis SA, Karampelas M, Soumplis V, et al. Acute trabeculectomy failure following herpes zoster ophthalmicus. Ther Adv Ophthalmol. 2021;13:25158414211022461.
3. Barbosa RS, Salgado CM, Salgado RS, et al. Serous retinal detachment resolution after trabeculectomy in Sturge-Weber syndrome. J Glaucoma. 2021;30:e325-e328.
4. Chanbour W, Chanbour H, Tomey KF, Khoueir Z. Spontaneous Trabeculectomy Bleb Reformation and Regain of Function Following Phacoemulsification. Cureus. 2021;13(8):e16979. doi:10.7759/cureus.16979.
5. Gur Gungor S, Ceylan OM, Gul A, et al. Scleral flap wound dehiscence with Valsalva maneuver years after trabeculectomy with mitomycin C. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:8534641.
6. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
7. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
8. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
9. Yamamoto T, Sawada A, Mayama C, et al. The 5-year incidence of bleb-related infection and its risk factors after filtering surgeries with adjunctive mitomycin C: collaborative bleb-related infection incidence and treatment study 2. Ophthalmology. 2014;121:1001-1006.
10. Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, et al; Tube Versus Trabeculectomy Study Group. Postoperative complications in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study during five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012;153:804-814.
11. Sugimoto Y, Mochizuki H, Ohkubo S, et al. Intraocular pressure outcomes and risk factors for failure in the collaborative bleb-related infection incidence and treatment study. Ophthalmology. 2015;122:2223-2233.
12. Kirwan JF, Lockwood AJ, Shah P, et al; Trabeculectomy Outcomes Group Audit Study Group. Trabeculectomy in the 21st century: a multicenter analysis. Ophthalmology. 2013;120:2532-2539.
13. Morinelli EN, Sidoti PA, Heuer DK, et al. Laser suture lysis after mitomycin C trabeculectomy. Ophthalmology. 1996;103:306-314.