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青光眼

小梁切除术

1. 什么是小梁切除术？

Section titled “1. 什么是小梁切除术？”

小梁切除术是制作巩膜瓣，切除巩膜瓣下的角巩膜缘组织，使房水滤过至巩膜表面的手术。其特点是缝合巩膜瓣以调节房水滤过量。滤过的房水被结膜组织吸收，形成称为滤过泡的水疱。

它是包括原发性开角型青光眼（广义）在内的大多数青光眼类型中最广泛采用的手术方式6)。为了抑制滤过部位的瘢痕化，术中和术后使用抗代谢药物丝裂霉素C（MMC）或5-氟尿嘧啶（5-FU）6)。

历史背景

Section titled “历史背景”

在不制作巩膜瓣的全层滤过手术中，术后早期低眼压引起的并发症非常显著。为了解决这个问题，制作巩膜瓣的小梁切除术得以普及。通过巩膜瓣缝线的数量和张力可以调节滤过量，大大避免了低眼压并发症。

手术定位

Section titled “手术定位”

对于早期至中期青光眼，目标眼压在15 mmHg左右时，流出道重建手术即可；但对于进展期病例，需要将目标眼压设定在10 mmHg左右，因此适合滤过手术。欧洲青光眼学会指南第6版（EGS 6th Edition）也指出，对于进展期开角型青光眼，小梁切除术是最有效的手术方式，可作为初次手术提供（证据级别：高，推荐强度：强）8)。

CIGTS（Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study）显示，初次小梁切除术与初次药物治疗相比，降眼压效果更好，并能抑制已有严重视野缺损患者的视野进展7)。

Q 小梁切除术适用于哪些患者？
A

适用于药物或激光治疗无法充分控制眼压的情况7)。进展期青光眼需要目标眼压约10 mmHg的病例，以及药物依从性差的病例也适用。即使是正常眼压性青光眼，通过滤过手术达到个位数眼压对抑制视野进展也是有效的6)。如果预期寿命有限或上方结膜广泛瘢痕化，应考虑引流阀植入术或睫状体破坏术。

2. 适应证与患者选择

Section titled “2. 适应证与患者选择”
小梁切除术后上方滤过泡的外眼像和裂隙灯照片
小梁切除术后上方滤过泡的外眼像和裂隙灯照片
Furrer S, et al. Evaluation of filtering blebs using the ‘Wuerzburg bleb classification score’ compared to clinical findings. BMC Ophthalmol. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3439283. License: CC BY.
外眼像和裂隙灯照片显示了上方结膜形成的隆起性滤过泡。该图像有助于直观理解小梁切除术后的典型术后所见。

适应证

Section titled “适应证”

小梁切除术适用于最大耐受药物治疗下仍出现进展的病例7)。适用的青光眼类型广泛，包括以下：

手术效果不佳的病例（危险因素）

Section titled “手术效果不佳的病例（危险因素）”

存在以下因素时，手术效果往往不佳。

危险因素具体例子
青光眼类型葡萄膜炎继发性青光眼、新生血管性青光眼、ICE综合征
内眼手术史既往小梁切除术、晶状体重建术、玻璃体手术
患者背景年轻患者

结膜瘢痕明显的既往内眼手术病例，滤过泡不易形成，手术效果不佳。反复进行小梁切除术的病例再次手术效果也较差。

管分流手术（带盘）适用于MMC联合小梁切除术失败的病例、结膜瘢痕严重的病例以及预计小梁切除术难以成功的病例6)。

白内障联合手术

Section titled “白内障联合手术”

比较单独小梁切除术与联合白内障手术，单独手术的降眼压效果更优6)。联合手术的并发症风险与单独手术相当，而联合手术组的视力改善效果自然更高6)。由于滤过泡形成手术单独进行时成功率更高，如果临床情况允许，建议先进行白内障手术8)。

3. 手术技术

Section titled “3. 手术技术”

术前准备

Section titled “术前准备”

术前滴眼液使用盐酸毛果芸香碱滴眼液，使瞳孔缩小。联合白内障手术时，滴用散瞳药，晶状体重建结束后向前房注入奥维索特®（乙酰氯化物）使瞳孔缩小6)。

基本步骤

Section titled “基本步骤”
  1. 表面麻醉后，切开结膜并制作结膜瓣。
  2. 进行Tenon囊下麻醉（赛洛卡因®），并用透热法在巩膜上止血。
  3. 制作半层巩膜瓣。
  4. 将浸有0.04%丝裂霉素C的海绵置于结膜下和巩膜瓣下4分钟，然后用生理盐水冲洗。
  5. 进行前房穿刺，并切除角巩膜缘组织。
  6. 进行周边虹膜切除术。
  7. 用10-0尼龙线在巩膜瓣上缝合数针。
  8. 从前房穿刺部位注入眼内灌注液，恢复眼压并确认巩膜瓣的房水滤过。
  9. 缝合结膜以形成滤过泡。

如果术后眼压持续偏高，可用氩激光经结膜切断10-0尼龙线，增加滤过量以调整眼压。

结膜切开方法的选择

Section titled “结膜切开方法的选择”

结膜切开方法包括以角膜缘为基底的结膜切开和以穹窿部为基底的结膜切开。

  • 穹窿部基底：术中操作性好，容易获得弥漫性良好的滤过泡。但术后早期滤过泡漏出率高。
  • 角膜缘基底：创口闭合可靠，但晚期容易形成血管稀少的无血管滤过泡，存在房水漏出和滤过泡感染的风险。
Q MMC 0.04%的涂抹时间有范围，标准是多少分钟？
A

MMC的浓度为0.02%～0.04%，涂抹时间为2～5分钟。标准为0.04%涂抹4分钟，然后用生理盐水充分冲洗。过量使用会导致角膜上皮损伤、结膜创口裂开和巩膜软化症，因此必须遵守适当的浓度和涂抹时间。

4. 抗代谢药物

Section titled “4. 抗代谢药物”

巩膜瓣周围组织的瘢痕愈合可能导致滤过失败，为了维持降眼压效果，使用MMC和5-FU等抗代谢药物 6)。

丝裂霉素C（MMC）

药理：抗癌抗生素。通过烷基化损伤DNA，非选择性抑制成纤维细胞增殖 8)

浓度：0.02%～0.04%

给药方法：将海绵置于结膜下和巩膜瓣下2～5分钟，然后用生理盐水冲洗 8)

优点：比5-FU更强的瘢痕抑制作用。可获得更低的眼压。

缺点：低眼压相关并发症风险高。角膜上皮损伤、结膜创口裂开、巩膜软化症 7)

5-氟尿嘧啶（5-FU）

药理: 嘧啶类似物。抑制DNA合成，抑制成纤维细胞增殖。

给药方法: 5 mg/日，连续1周结膜下注射（超说明书用药）。使用30G针头，在滤过泡对侧（90～180度）注射后立即冲洗眼睛8)。

优点: 价格低廉，安全范围广。

缺点: 效果不如MMC。角膜上皮病变发生率较高。需要多次注射7)。

MMC的历史背景

Section titled “MMC的历史背景”

MMC也曾用于翼状胬肉术后滴眼，但术后数月至数年后可能出现巩膜钙化或坏死性巩膜炎（穿孔性巩膜软化症），因此在1980年代被废止。5-FU也存在眼表毒性和滤过泡相关性眼内炎的问题，目前以术中短时间单次涂抹低浓度（0.02～0.04%）MMC为主流。

术中MMC联合术后追加5-FU

Section titled “术中MMC联合术后追加5-FU”

对于术中联合MMC涂抹的病例，术后追加5-FU结膜下注射是否能提高手术效果尚无报告，但已明确会增加角膜上皮病变和房水渗漏的频率6)。

Q 应该使用丝裂霉素C还是5-FU？
A

目前术中涂抹MMC是主流方法8)。MMC比5-FU更强效，能实现更低的眼压，但低眼压相关并发症的风险更高7)。5-FU价格低廉且安全范围广，但效果不如MMC，需要多次注射。5-FU主要用于术后滤过泡管理（如联合针刺）。对于瘢痕化风险高的病例（如年轻、有炎症史等），使用MMC是标准做法。

5. 术后管理与并发症

Section titled “5. 术后管理与并发症”

术后管理与手术技巧同等重要，是影响手术效果的关键因素6)。能否达到目标眼压取决于术后早期巩膜瓣滤过量调节以及长期抑制结膜下组织瘢痕化。

术后滴眼液

Section titled “术后滴眼液”
  • 皮质类固醇滴眼液：推荐用于抑制术后过度瘢痕形成，形成功能性滤过泡（青光眼诊疗指南第5版 CQ-5：强烈推荐，证据等级B）6)
  • 抗菌药物滴眼液：强烈推荐术后持续使用1～3个月（CQ-6）6)。长期使用时，若存在无血管滤过泡且房水渗漏，可考虑睡前使用新喹诺酮类抗菌眼膏。

激光缝线松解术（LSL）

Section titled “激光缝线松解术（LSL）”

该方法在手术结束时用多根尼龙缝线缝合巩膜瓣以最小化滤过量，术后根据眼压通过经结膜激光切断缝线，逐步增加滤过量6)。

  • 用专用镜片压迫结膜，透见缝线后进行照射。
  • 术后越早进行LSL，眼压下降幅度越大，但过度滤过的风险也越高13)。
  • 在联合MMC的小梁切除术中，术后3周至1个月缝线松解效果减弱，因此需要适当间隔随访，以免错过时机13)。

巩膜按摩

Section titled “巩膜按摩”

方法包括用手指在眼睑上压迫眼球，或用玻璃棒压迫巩膜瓣附近6)。检查时的巩膜按摩有助于确认巩膜瓣的流出量，并判断是否需要LSL。

术后早期并发症

Section titled “术后早期并发症”
并发症频率备注
浅前房/前房消失0.9～13%考虑注入粘弹剂12)
脉络膜脱离5～14%如果低眼压持续存在，需要干预12)
前房积血2.7～11%周边虹膜切除术后常见12)
结膜伤口房水渗漏3.4～14%穹窿部基底结膜切口更常见12)

由于进行周边虹膜切除术，前房积血常见。结膜切口的房水渗漏在穹窿部基底结膜切口中更常见。

低眼压黄斑病变

Section titled “低眼压黄斑病变”

MMC联合小梁切除术后眼压大幅下降可能导致低眼压黄斑病变。年轻近视眼多见6)。持续低眼压会缩短眼轴长度，引起脉络膜皱褶、黄斑皱褶、视网膜血管迂曲和视乳头水肿，导致严重的视功能下降。

处理方法包括以下内容：

  • 经结膜巩膜瓣再缝合：从结膜上方用尼龙线缝合巩膜瓣的方法，已显示长期有效性6)
  • 自体血注射：在滤过泡附近用27G针向滤过泡内注射自体血的方法，对改善低眼压有效，但可能引起眼压急剧升高6)
  • 手术再缝合：如果上述方法无效，打开结膜，在直视下重新缝合巩膜瓣。

术后晚期并发症

Section titled “术后晚期并发症”

术后远期并发症包括滤过泡壁变薄导致房水渗漏，以及细菌侵入滤过泡引起的滤过泡感染。如果细菌侵入玻璃体，可并发细菌性眼内炎。

  • 晚期感染：日本人MMC联合小梁切除术后的发生率为5年2.2%（CBIITS 2研究）9)
  • 危险因素：房水渗漏是滤过泡感染的危险因素。无血管滤过泡更容易发生在以角膜缘为基底的结膜切开术后。
  • 处理：如果怀疑滤过泡感染，根据分期立即进行结膜下注射、前房内注射、玻璃体内注射抗生素或玻璃体手术。

针刺分离

Section titled “针刺分离”

如果巩膜瓣早期粘连，房水无法滤过到结膜下，则需要针刺分离。用25~27号注射针或显微手术刀从结膜刺入，抬起巩膜瓣以分离粘连6)。

  • 联合抗代谢药物的针刺分离：当滤过泡随时间缩小且眼压再次升高时，已报道其有效性6)
  • 包裹性滤过泡：表现为高而圆顶状、壁厚且有扩张血管侵入的滤过泡。小梁切除术后**约13%**发生，是眼压升高的原因6)

滤过泡观察

Section titled “滤过泡观察”

术后滤过泡评估采用Moorfields分类或Indiana分类。形态上分为囊性、弥漫性和扁平型。Seidel试验检查有无渗漏，并评估感染征象。前段OCT可无创评估滤过泡内部结构（巩膜瓣位置、液腔有无、包裹程度）。

Q 术后眼压升高应如何处理？
A

如果前房深，怀疑瘘管阻塞或巩膜瓣流出不畅。首选激光缝线松解术（LSL）增加滤过量6)。如果LSL效果不佳，考虑联合抗代谢药物的针刺分离术。虹膜阻塞瘘管时使用氩激光。如果前房浅，需鉴别脉络膜上腔出血、瞳孔阻滞和恶性青光眼。

6. 作用机制详解

Section titled “6. 作用机制详解”

滤过手术的原理

Section titled “滤过手术的原理”

小梁切除术是在角巩膜缘形成一个小孔，在前房和结膜下组织之间建立新的房水流出通道的手术6)。它绕过小梁网的房水流出阻力，确保直接排入结膜下腔的路径。

到达滤过泡的房水通过以下途径处理：

  • 通过结膜滤过到泪膜
  • 通过结膜血管和血管周围组织吸收
  • 流入淋巴管
  • 通过房水静脉排出

巩膜瓣的作用

Section titled “巩膜瓣的作用”

全层滤过手术不制作巩膜瓣，从前房到结膜下形成直接的房水流出通道，但滤过量难以控制，浅前房等并发症较多6)。小梁切除术制作巩膜瓣，通过缝线的数量和张力调节滤过量，术后可通过LSL逐步增加滤过量。

抗代谢药物的作用

Section titled “抗代谢药物的作用”

MMC作为DNA交联剂，非选择性抑制成纤维细胞增殖8)。5-FU作为嘧啶类似物抑制DNA合成。两者均抑制滤过部位的瘢痕形成，有助于滤过泡的长期维持。

年轻患者的注意事项

Section titled “年轻患者的注意事项”

对年轻患者施行MMC联合小梁切除术时，MMC反应往往较强，容易形成无血管、壁薄的局限性滤过泡。如果部分壁变得非常薄并出现渗漏，低眼压导致的视力障碍和晚期感染的风险增加，因此术后长期随访需特别注意。

7. 最新研究与未来展望

Section titled “7. 最新研究与未来展望”

关于视野变化的大规模研究

Section titled “关于视野变化的大规模研究”

Fang等人回顾性研究了206只接受MMC增强型小梁切除术的眼睛的视野变化1)。平均眼压从22.7 mmHg降至10.4 mmHg，降幅50.2%，84.5%的患者在术后24个月无需用药。视野方面，17%改善，37.4%稳定，45.6%恶化。术前MD值在-12 dB以内的病例视野改善/稳定率高，而超过-24 dB的进展病例恶化率高1)。

这一结果表明，在视野损害处于MD -12 dB以下的阶段进行早期手术干预具有重要意义1)。

与引流管植入术的比较

Section titled “与引流管植入术的比较”

TVT研究（引流管与小梁切除术研究）的5年结果显示，小梁切除术与Baerveldt青光眼植入术在眼压控制方面无显著差异10)。但小梁切除术组的累积失败率（46.9%）显著高于引流管组（29.8%）10)。

两组并发症的类型不同。

  • 小梁切除术更常见：滤过泡渗漏、低眼压黄斑病变、滤过泡感染
  • 引流管植入术更常见：角膜内皮损伤、引流管暴露

建议在预计小梁切除术无效或效果不佳的病例中使用引流管植入术（带盘）6)。

日本患者的长期手术结果

Section titled “日本患者的长期手术结果”

Sugimoto等人的报告探讨了日本原发性开角型青光眼患者接受MMC增强型小梁切除术的长期结果，评估了在使用滴眼液的情况下维持眼压低于16 mmHg的概率11)。成功病例的术后平均眼压约为10 mmHg，适当的术后管理是影响结果的关键因素。

病例报告中的发现

Section titled “病例报告中的发现”

SWS患儿SRD消失

报告: Barbosa等人（2021）3)

概要: 一名10岁Sturge-Weber综合征患儿。小梁切除术后眼压恢复正常，浆液性视网膜脱离在2个月内完全消失。

白内障术后自发性滤过泡再形成

报告: Chanbour等人（2021）4)

概要: 一名79岁女性，滤过泡功能不全。白内障手术中的高眼压重新开放了巩膜瓣，导致滤过泡自发性再形成。

其他病例报告：Kandarakis等人报告了一例小梁切除术后13个月发生带状疱疹性眼病，3天内滤过泡功能丧失的病例2)。Gur Gungor等人报告了一名31岁女性，在MMC辅助小梁切除术后5.5年因Valsalva动作导致巩膜瓣裂开，发生低眼压黄斑病变，经心包膜补片移植修复5)。

未来挑战

Section titled “未来挑战”
  • 积累关于长期视野保护效果的前瞻性随机对照试验
  • 确立与MIGS适应症的区分8)
  • 开发替代抗代谢药物的抗瘢痕化药物（如抗VEGF药物）6)
  • 确立正常眼压青光眼的手术适应症标准
Q 早期手术有好处吗？
A

Fang等人对206只眼的回顾性研究中，术前MD值在-12 dB以内的轻中度损伤眼，视野改善和稳定率较高1)。CIGTS研究也显示，初始小梁切除术组抑制了视野进展7)。即使在低眼压下进展的正常眼压青光眼中，通过滤过手术达到个位数眼压对视野保护有效6)。在适当病例选择下，早期手术干预有助于视野保护。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Fang CEH, Hakim MT, Siddiqui MM, Armstrong D, Shankar V. A retrospective study to assess visual field improvement following augmented trabeculectomy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):1953-1959. doi:10.4103/ijo.IJO_2071_22.
  2. Kandarakis SA, Karampelas M, Soumplis V, et al. Acute trabeculectomy failure following herpes zoster ophthalmicus. Ther Adv Ophthalmol. 2021;13:25158414211022461.
  3. Barbosa RS, Salgado CM, Salgado RS, et al. Serous retinal detachment resolution after trabeculectomy in Sturge-Weber syndrome. J Glaucoma. 2021;30:e325-e328.
  4. Chanbour W, Chanbour H, Tomey KF, Khoueir Z. Spontaneous Trabeculectomy Bleb Reformation and Regain of Function Following Phacoemulsification. Cureus. 2021;13(8):e16979. doi:10.7759/cureus.16979.
  5. Gur Gungor S, Ceylan OM, Gul A, et al. Scleral flap wound dehiscence with Valsalva maneuver years after trabeculectomy with mitomycin C. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:8534641.
  6. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
  7. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
  8. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
  9. Yamamoto T, Sawada A, Mayama C, et al. The 5-year incidence of bleb-related infection and its risk factors after filtering surgeries with adjunctive mitomycin C: collaborative bleb-related infection incidence and treatment study 2. Ophthalmology. 2014;121:1001-1006.
  10. Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, et al; Tube Versus Trabeculectomy Study Group. Postoperative complications in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study during five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012;153:804-814.
  11. Sugimoto Y, Mochizuki H, Ohkubo S, et al. Intraocular pressure outcomes and risk factors for failure in the collaborative bleb-related infection incidence and treatment study. Ophthalmology. 2015;122:2223-2233.
  12. Kirwan JF, Lockwood AJ, Shah P, et al; Trabeculectomy Outcomes Group Audit Study Group. Trabeculectomy in the 21st century: a multicenter analysis. Ophthalmology. 2013;120:2532-2539.
  13. Morinelli EN, Sidoti PA, Heuer DK, et al. Laser suture lysis after mitomycin C trabeculectomy. Ophthalmology. 1996;103:306-314.

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