A trabeculectomia é uma cirurgia na qual um retalho escleral é criado e o tecido límbico sob o retalho é excisado para permitir a filtração do humor aquoso para o espaço epiescleral. O retalho escleral é suturado para ajustar a quantidade de filtração, e o humor aquoso filtrado é absorvido pelo tecido conjuntival, formando uma bolha chamada bleb.
É o procedimento mais amplamente realizado para a maioria dos tipos de glaucoma, incluindo o glaucoma primário de ângulo aberto (em sentido amplo)6). Para prevenir a cicatrização no local da filtração, drogas antimetabólitos como mitomicina C (MMC) ou 5-fluorouracil (5-FU) são usadas durante ou após a cirurgia6).
Nas cirurgias de filtração de espessura total, onde a esclera é removida completamente sem criar um retalho escleral, as complicações devido à hipotonia precoce pós-operatória eram graves. Para resolver esse problema, a trabeculectomia com criação de retalho escleral tornou-se popular. O número de suturas e a tensão do retalho escleral podem ajustar a quantidade de filtração, evitando significativamente complicações de hipotonia.
No glaucoma inicial a moderado, com pressão intraocular (PIO) alvo em torno de 15 mmHg, a cirurgia de reconstrução da via de drenagem é suficiente, mas em casos avançados, a PIO alvo deve ser em torno de 10 mmHg, indicando cirurgia de filtração. As diretrizes da Sociedade Europeia de Glaucoma (6ª edição) afirmam que a trabeculectomia é o procedimento mais eficaz para glaucoma de ângulo aberto avançado e pode ser oferecida como cirurgia inicial (nível de evidência: alto, força de recomendação: forte) 8).
No CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study), a trabeculectomia inicial teve maior efeito de redução da PIO em comparação com a terapia medicamentosa inicial, e inibiu a progressão do campo visual em pacientes com defeitos de campo visual avançados 7).
QPara quais pacientes a trabeculectomia é indicada?
A
É indicada quando o controle da PIO é insuficiente com medicamentos ou laser 7). Também é indicada para casos avançados de glaucoma que necessitam de PIO alvo em torno de 10 mmHg, e pacientes com baixa adesão medicamentosa. Mesmo no glaucoma de pressão normal, alcançar PIO de um dígito com cirurgia de filtração é eficaz para inibir a progressão do dano ao campo visual 6). Se a expectativa de vida for limitada ou houver cicatrização extensa da conjuntiva superior, considere cirurgia de tubo de drenagem ou ciclodestruição.
Fotografia externa e de lâmpada de fenda mostrando bolha de filtração superior após trabeculectomia
Furrer S, et al. Evaluation of filtering blebs using the ‘Wuerzburg bleb classification score’ compared to clinical findings. BMC Ophthalmol. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3439283. License: CC BY.
Uma bolha de filtração elevada na conjuntiva superior é mostrada na fotografia externa e na lâmpada de fenda. Esta imagem representa os achados pós-operatórios típicos após trabeculectomia, auxiliando na compreensão visual.
A trabeculectomia é indicada em casos com progressão apesar da terapia medicamentosa máxima tolerada 7). O espectro de tipos de glaucoma indicados é amplo, incluindo:
Glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA): Em casos avançados com dano ao campo visual, pode ser necessária trabeculectomia com MMC visando PIO entre low teen e subteen.
Glaucoma neovascular: Trabeculectomia com MMC é a primeira escolha. A injeção intravítrea de anti-VEGF (IVB) antes da cirurgia (1-7 dias) pode reduzir o sangramento intraocular intra e pós-operatório.
Glaucoma secundário à uveíte: Realiza-se trabeculectomia com MMC ou cirurgia de tubo de drenagem 6).
Glaucoma de desenvolvimento: Realiza-se trabeculectomia com MMC, mas atentar para os riscos em jovens
Glaucoma de pressão normal: Alcançar pressão intraocular de um dígito é eficaz para manter o campo visual. Em 92% dos casos com PIO pós-operatória <10 mmHg, a inclinação do MD melhorou6)
Histórico de trabeculectomia, cirurgia de reconstrução do cristalino, vitrectomia
Perfil do paciente
Jovens
Em casos com histórico de cirurgia intraocular com cicatriz conjuntival significativa, a bolha tem dificuldade de se formar e os resultados cirúrgicos são ruins. A re-operação em casos submetidos a trabeculectomia repetida também apresenta resultados inferiores.
A cirurgia de derivação tubular (com placa) é indicada para casos em que a trabeculectomia com MMC falhou, casos com cicatrização conjuntival grave e casos em que não se espera sucesso da trabeculectomia6).
Na comparação entre a trabeculectomia isolada e a cirurgia de catarata simultânea, o efeito de redução da pressão intraocular é melhor na cirurgia isolada 6). O risco de complicações na cirurgia de catarata simultânea é equivalente ao da cirurgia isolada, e o efeito de melhora da visão é naturalmente maior no grupo de cirurgia de catarata simultânea 6). Como a cirurgia de formação de bolha tem maior sucesso quando realizada isoladamente, recomenda-se realizar a cirurgia de catarata primeiro se a situação clínica permitir 8).
Para colírios pré-operatórios, use colírio de cloridrato de pilocarpina para miose. Em caso de cirurgia de catarata simultânea, use colírios midriáticos e, após a conclusão da reconstrução do cristalino, injete Obisort® (cloreto de acetilcolina) na câmara anterior para miose 6).
Após anestesia tópica, incise a conjuntiva para criar um retalho conjuntival
Realize anestesia sub-Tenon (Xilocaína®) e hemostasia da esclera com diatermia
Crie um retalho escleral de meia espessura
Aplique uma esponja embebida em mitomicina C a 0,04% sob a conjuntiva e sob o retalho escleral por 4 minutos e lave com solução salina fisiológica
Realize paracentese da câmara anterior e excisão do tecido límbico
Realize iridectomia periférica
Suture o retalho escleral com alguns pontos de náilon 10-0
Injete solução de irrigação intraocular pelo local da paracentese para restaurar a pressão intraocular e verificar a filtração de humor aquoso pelo retalho escleral
Suture a conjuntiva para formar a bolha
Se a pressão intraocular permanecer elevada no pós-operatório, corte o fio de náilon 10-0 transconjuntivalmente com laser de argônio para aumentar a filtração e ajustar a pressão intraocular.
Existem dois tipos de incisão conjuntival: incisão conjuntival baseada no limbo e incisão conjuntival baseada no fórnice.
Baseada no fórnice: Boa operabilidade intraoperatória, facilmente obtém-se bolha de filtração difusa e boa. Porém, a taxa de vazamento precoce da bolha de filtração pós-operatória é alta.
Baseada no limbo: Fechamento da ferida seguro, mas propenso a formar bolha avascular com poucos vasos na fase tardia, com risco de vazamento de humor aquoso ou infecção da bolha de filtração.
QO tempo de aplicação de MMC 0,04% tem uma faixa, quantos minutos é o padrão?
A
A concentração de MMC varia de 0,02 a 0,04%, o tempo de aplicação de 2 a 5 minutos. O padrão é aplicar 0,04% por 4 minutos e lavar abundantemente com solução salina fisiológica. O uso excessivo causa danos ao epitélio corneano, deiscência da ferida conjuntival e escleromalácia, portanto é importante seguir a concentração e o tempo de aplicação adequados.
A cicatrização cicatricial dos tecidos ao redor do retalho escleral pode levar à falha de filtração, e para manter o efeito de redução da pressão intraocular, são usados antimetabólitos como MMC e 5-FU6).
Mitomicina C (MMC)
Farmacologia: Antibiótico anticancerígeno. Danifica o DNA por alquilação, inibindo a proliferação de fibroblastos de forma não seletiva8).
Concentração: 0,02 a 0,04%
Método de administração: Esponja colocada sob a conjuntiva e sob o retalho escleral por 2 a 5 minutos, depois lavada com solução salina8).
Vantagens: Efeito inibidor de cicatriz mais potente que o 5-FU. Obtém-se pressão intraocular mais baixa.
Desvantagens: Maior risco de complicações de hipotonia. Danos ao epitélio corneano, deiscência da ferida conjuntival, escleromalácia7).
5-Fluorouracila (5-FU)
Farmacologia: Análogo da pirimidina. Inibe a síntese de DNA e suprime a proliferação de fibroblastos.
Modo de administração: 5 mg/dia por 1 semana como injeção subconjuntival (não coberto pelo seguro). Use agulha 30G, injete no lado oposto à bolha filtrante (90–180 graus) e lave o olho imediatamente após a injeção8).
Vantagens: Barato e com ampla margem de segurança.
Desvantagens: Menos eficaz que MMC. Alta incidência de distúrbios epiteliais da córnea. Requer múltiplas injeções7).
O MMC também foi usado como colírio após cirurgia de pterígio, mas após meses a anos de pós-operatório, pode causar calcificação escleral ou esclerite necrosante (escleromalácia perfurante), sendo descontinuado na década de 1980. O 5-FU também, devido à toxicidade da superfície ocular e endoftalmite relacionada à bolha, atualmente o uso predominante é a aplicação única intraoperatória de MMC em baixa concentração (0,02–0,04%) por curto período.
Não há relatos sobre se a adição de injeção subconjuntival de 5-FU no pós-operatório melhora os resultados cirúrgicos em casos com aplicação intraoperatória de MMC, mas está claro que aumenta a frequência de distúrbios epiteliais da córnea e vazamento de humor aquoso6).
QQual deve ser usado, Mitomicina C ou 5-FU?
A
Atualmente, a aplicação intraoperatória de MMC é a principal8). O MMC é mais potente que o 5-FU e pode alcançar pressão intraocular mais baixa, mas apresenta maior risco de complicações relacionadas à hipotonia7). O 5-FU é barato e tem ampla margem de segurança, mas é menos eficaz que o MMC e requer múltiplas injeções. O 5-FU é usado principalmente no manejo da bolha pós-operatória (incluindo needling). Em casos de alto risco de cicatrização (jovens, história de inflamação), o uso de MMC é padrão.
O cuidado pós-operatório é um fator importante que influencia os resultados cirúrgicos tanto quanto a técnica cirúrgica6). Alcançar a pressão intraocular alvo depende do ajuste da quantidade de filtração do retalho escleral no início do pós-operatório e da supressão da cicatrização do tecido subconjuntival a longo prazo.
Colírio de corticosteroides: Recomendado para suprimir a cicatrização excessiva pós-operatória e formar uma bolha de filtração funcional (Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma 5ª edição CQ-5: recomendação forte, evidência B) 6)
Colírio antibiótico: O uso contínuo por 1 a 3 meses após a cirurgia é fortemente recomendado (CQ-6) 6). Para uso prolongado, considere a aplicação de pomada oftálmica antibiótica de quinolona nova antes de dormir se houver bolha avascular com vazamento de humor aquoso
É um método em que a esclera é suturada com vários fios de náilon no final da cirurgia para minimizar a filtração e, em seguida, os fios são cortados transconjuntivalmente a laser gradualmente de acordo com a pressão intraocular pós-operatória para aumentar a filtração 6).
Comprimir a conjuntiva com uma lente especial para visualizar os fios e irradiá-los
Quanto mais precocemente a LSL for realizada no pós-operatório, maior será a redução da pressão intraocular, mas o risco de filtração excessiva também aumenta 13)
Na trabeculectomia com MMC, o efeito da lise da sutura diminui após 3 semanas a 1 mês de pós-operatório, portanto, são necessárias consultas em intervalos adequados para não perder o momento ideal 13)
Existem dois métodos: pressionar o globo ocular com o dedo sobre a pálpebra ou pressionar a área escleral com uma haste de vidro 6). A massagem escleral durante o exame também é útil para confirmar a quantidade de fluxo da esclera e determinar a necessidade de LSL.
Se a hipotonia persistir, é necessária intervenção 12)
Hemorragia de câmara anterior
2,7–11%
Frequente com iridectomia periférica 12)
Vazamento de humor aquoso pela ferida conjuntival
3,4–14%
Mais comum na incisão conjuntival de base fórnice 12)
Como é realizada a iridectomia periférica, a hemorragia de câmara anterior é frequente. O vazamento de humor aquoso pela incisão conjuntival é mais comum na incisão de base fórnice.
Após a trabeculectomia com MMC, se a pressão intraocular cair significativamente, pode ocorrer maculopatia hipotônica. Mais comum em olhos míopes de jovens6). Se a hipotonia persistir, o comprimento axial encurta, causando dobras coroidianas, dobras maculares, tortuosidade dos vasos retinianos e edema de papila, levando a grave deterioração da função visual.
As opções de tratamento incluem:
Ressutura transconjuntival do retalho escleral: Método de suturar o retalho escleral por cima da conjuntiva com fio de náilon, que demonstrou eficácia a longo prazo 6)
Injeção de sangue autólogo: Injeção de sangue autólogo dentro da bolha com agulha 27G próximo à bolha, eficaz para melhorar a hipotonia, mas pode causar elevação aguda da pressão intraocular6)
Ressuturação invasiva: Se não houver melhora com o acima, abrir a conjuntiva e ressuturar o retalho escleral sob visão direta
As complicações de longo prazo após a cirurgia incluem vazamento de humor aquoso devido ao afinamento da parede da bolha, e infecção da bolha filtrante devido à entrada de bactérias na bolha. Se as bactérias entrarem no vítreo, pode ocorrer endoftalmite bacteriana.
Infecção tardia: A probabilidade de ocorrência após trabeculectomia com MMC em japoneses foi de 2,2% em 5 anos (estudo CBIITS 2) 9)
Fatores de risco: O vazamento de humor aquoso é um fator de risco para infecção da bolha filtrante. Bolhas avasculares ocorrem mais frequentemente com incisão conjuntival basal limbar
Conduta: Se houver suspeita de infecção da bolha filtrante, realizar imediatamente injeção subconjuntival, intracameral, intravítrea de antibióticos ou vitrectomia conforme o estágio
Se o retalho escleral aderir precocemente e o humor aquoso não for filtrado para o espaço subconjuntival, pode ser necessário realizar needling com uma agulha 25-27 gauge ou bisturi microcirúrgico inserido através da conjuntiva para levantar o retalho escleral e romper a aderência 6).
Needling com antimetabólito: A eficácia foi relatada em casos de redução da bolha filtrante ao longo do tempo e re-elevação da pressão intraocular6)
Bolha encapsulada (encapsulated bleb): Apresenta-se como uma bolha alta, em forma de cúpula, com parede espessa e invasão vascular dilatada. Ocorre em cerca de 13% após trabeculectomia e causa aumento da pressão intraocular6)
Para avaliação da bolha filtrante pós-operatória, utilizam-se a classificação de Moorfields ou a classificação de Indiana. Morfologicamente, é classificada em cística (cystic), difusa (diffuse) ou plana (flat). Verifique a presença de vazamento com o teste de Seidel e avalie sinais de infecção. A OCT de segmento anterior também pode ser usada para avaliar não invasivamente a estrutura interna da bolha (posição do retalho escleral, presença de cavidades líquidas, grau de encapsulamento).
QO que fazer se a pressão intraocular aumentar após a cirurgia?
A
Se a câmara anterior for profunda, suspeita-se de obstrução da fístula ou drenagem insuficiente do retalho escleral. A primeira escolha é aumentar a quantidade de filtração com lise de sutura a laser (LSL) 6). Se o efeito da LSL for insuficiente, considere a needling com antimetabólitos. Para obstrução da fístula pela íris, use laser de argônio. Se a câmara anterior for rasa, diferencie entre hemorragia supracoroideana, bloqueio pupilar e glaucoma maligno.
A trabeculectomia é uma cirurgia que cria um pequeno orifício no limbo córneo-escleral, estabelecendo uma nova via de drenagem do humor aquoso entre a câmara anterior e o tecido subconjuntival 6). Ela desvia a resistência à drenagem do humor aquoso no trabéculo, fornecendo uma via de drenagem direta para o espaço subconjuntival.
O humor aquoso que atinge a bolha filtrante é processado pelas seguintes vias:
Filtração através da conjuntiva para a camada lacrimal
Absorção pelos vasos conjuntivais e tecido perivascular
A cirurgia de filtração de espessura total não cria um retalho escleral, mas forma uma via de drenagem direta da câmara anterior para o subconjuntival, porém o controle da quantidade de filtração é difícil e complicações como câmara anterior rasa são frequentes 6). Na trabeculectomia, um retalho escleral é criado, e a quantidade de filtração pode ser ajustada pelo número e tensão das suturas, permitindo aumentar a filtração gradualmente no pós-operatório com LSL.
MMC é um agente de reticulação do DNA que inibe não seletivamente a proliferação de fibroblastos 8). 5-FU é um análogo da pirimidina que inibe a síntese de DNA. Ambos inibem a cicatrização no local da filtração, contribuindo para a manutenção a longo prazo da bolha filtrante.
Ao realizar trabeculectomia com MMC em pacientes jovens, a reação ao MMC tende a ser forte, formando-se facilmente uma bolha filtrante avascular, de parede fina e localizada. Se a parede se tornar parcialmente muito fina e houver vazamento, o risco de deficiência visual devido à hipotonia e infecção tardia aumenta, portanto, é necessário cuidado especial no acompanhamento de longo prazo pós-operatório.
Fang et al. investigaram retrospectivamente as mudanças no campo visual de 206 olhos submetidos à trabeculectomia aumentada com MMC1). A pressão intraocular média diminuiu de 22,7 mmHg para 10,4 mmHg (redução de 50,2%), e 84,5% ficaram sem medicação aos 24 meses de pós-operatório. Quanto ao campo visual, 17% apresentaram melhora, 37,4% estabilidade e 45,6% piora. Nos casos com valor de MD pré-operatório até -12 dB, as taxas de melhora e estabilidade do campo visual foram altas, enquanto nos casos avançados com MD superior a -24 dB, a taxa de piora foi alta1).
Esses resultados sugerem a importância da intervenção cirúrgica precoce no estágio em que a perda de campo visual é inferior a MD -12 dB1).
Nos resultados de 5 anos do TVT study (Tube Versus Trabeculectomy Study), não houve diferença significativa no controle da pressão intraocular entre trabeculectomia e implante de glaucoma Baerveldt10). No entanto, a taxa de falha cumulativa no grupo de trabeculectomia (46,9%) foi significativamente maior do que no grupo de shunt tubular (29,8%)10).
As complicações diferem entre os dois grupos.
Mais comuns na trabeculectomia: Vazamento da bolha filtrante, maculopatia hipotônica, infecção da bolha
Mais comuns na cirurgia de shunt tubular: Danos ao endotélio corneano, exposição do tubo
A cirurgia de shunt tubular (com placa) é recomendada para casos em que a trabeculectomia é ineficaz ou prevista como ineficaz6).
No relatório de Sugimoto et al., foram estudados os resultados de longo prazo da probabilidade de manter a pressão intraocular abaixo de 16 mmHg com uso de colírios após trabeculectomia com MMC em japoneses com glaucoma primário de ângulo aberto11). A pressão intraocular média pós-operatória nos casos bem-sucedidos foi de cerca de 10 mmHg, e a qualidade do manejo pós-operatório foi um fator importante que influenciou os resultados.
Resumo: Criança de 10 anos com síndrome de Sturge-Weber. Após normalização da pressão intraocular por trabeculectomia, o descolamento seroso da retina desapareceu completamente em 2 meses.
Reformação Espontânea de Bolha Filtrante após Faco
Relato: Chanbour et al. (2021) 4)
Resumo: Mulher de 79 anos com bolha filtrante inadequada. A alta pressão intraocular durante a cirurgia de catarata reabriu o retalho escleral, e a bolha filtrante se reformou espontaneamente.
Outros relatos de caso incluem Kandarakis et al., que relataram um caso de oftalmia herpética zoster 13 meses após trabeculectomia, levando à falência da bolha em 3 dias 2). Além disso, Gur Gungor et al. relataram uma mulher de 31 anos que apresentou deiscência do retalho escleral devido à manobra de Valsalva 5,5 anos após trabeculectomia com MMC, resultando em maculopatia hipotônica, reparada com enxerto de pericárdio 5).
QHá benefício em realizar a cirurgia precocemente?
A
No estudo retrospectivo de Fang et al. com 206 olhos, casos de comprometimento leve a moderado com valor de MD pré-operatório até -12 dB apresentaram alta taxa de melhora e estabilidade do campo visual 1). O CIGTS também suprimiu a progressão do campo visual no grupo de trabeculectomia precoce 7). Mesmo no glaucoma de pressão normal que progride com pressão intraocular baixa, alcançar pressão intraocular de um dígito por meio de cirurgia filtrante é eficaz para manter o campo visual 6). A intervenção cirúrgica precoce com seleção adequada de casos é considerada contribuir para a manutenção do campo visual.
Fang CEH, Hakim MT, Siddiqui MM, Armstrong D, Shankar V. A retrospective study to assess visual field improvement following augmented trabeculectomy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):1953-1959. doi:10.4103/ijo.IJO_2071_22.
Kandarakis SA, Karampelas M, Soumplis V, et al. Acute trabeculectomy failure following herpes zoster ophthalmicus. Ther Adv Ophthalmol. 2021;13:25158414211022461.
Barbosa RS, Salgado CM, Salgado RS, et al. Serous retinal detachment resolution after trabeculectomy in Sturge-Weber syndrome. J Glaucoma. 2021;30:e325-e328.
Chanbour W, Chanbour H, Tomey KF, Khoueir Z. Spontaneous Trabeculectomy Bleb Reformation and Regain of Function Following Phacoemulsification. Cureus. 2021;13(8):e16979. doi:10.7759/cureus.16979.
Gur Gungor S, Ceylan OM, Gul A, et al. Scleral flap wound dehiscence with Valsalva maneuver years after trabeculectomy with mitomycin C. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:8534641.
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