Phẫu thuật cắt bè (Trabeculectomy) là phẫu thuật trong đó tạo một vạt củng mạc, cắt bỏ mô rìa dưới vạt để cho phép thủy dịch lọc ra khoang thượng củng mạc. Vạt củng mạc được khâu để điều chỉnh lượng lọc, và thủy dịch được lọc sẽ được hấp thụ bởi mô kết mạc, tạo thành một bọng nước gọi là bọng lọc (bleb).
Đây là thủ thuật được thực hiện rộng rãi nhất cho hầu hết các loại glôcôm, bao gồm glôcôm góc mở nguyên phát (nghĩa rộng)6). Để ngăn ngừa sẹo tại vị trí lọc, các thuốc kháng chuyển hóa như mitomycin C (MMC) hoặc 5-fluorouracil (5-FU) được sử dụng trong hoặc sau phẫu thuật6).
Trong phẫu thuật lọc toàn bộ độ dày, nơi củng mạc được cắt bỏ hoàn toàn mà không tạo vạt củng mạc, các biến chứng do nhãn áp thấp sớm sau phẫu thuật rất nghiêm trọng. Để giải quyết vấn đề này, phẫu thuật cắt bè với tạo vạt củng mạc đã trở nên phổ biến. Số lượng chỉ khâu và độ căng của vạt củng mạc có thể điều chỉnh lượng dịch lọc, giúp tránh đáng kể các biến chứng nhãn áp thấp.
Trong glôcôm giai đoạn sớm đến trung bình với nhãn áp mục tiêu khoảng 15 mmHg, phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu là đủ, nhưng trong trường hợp tiến triển, nhãn áp mục tiêu cần khoảng 10 mmHg, do đó chỉ định phẫu thuật lọc. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Glôcôm Châu Âu (ấn bản thứ 6), phẫu thuật cắt bè là thủ thuật hiệu quả nhất cho glôcôm góc mở tiến triển và có thể được thực hiện như phẫu thuật đầu tay (mức độ bằng chứng: cao, mức độ khuyến cáo: mạnh) 8).
Trong nghiên cứu CIGTS (Nghiên cứu Hợp tác Điều trị Glôcôm Ban đầu), phẫu thuật cắt bè ban đầu có hiệu quả hạ nhãn áp cao hơn so với điều trị thuốc ban đầu, và ức chế tiến triển thị trường ở bệnh nhân có tổn thương thị trường tiến triển 7).
Được chỉ định khi kiểm soát nhãn áp không đầy đủ bằng thuốc hoặc laser 7). Cũng được chỉ định cho các trường hợp glôcôm tiến triển cần nhãn áp mục tiêu khoảng 10 mmHg, và bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc kém. Ngay cả trong glôcôm áp lực bình thường, đạt được nhãn áp một con số bằng phẫu thuật lọc có hiệu quả trong việc ức chế tiến triển tổn thương thị trường 6). Nếu tuổi thọ hạn chế hoặc có sẹo kết mạc trên rộng, hãy xem xét phẫu thuật ống dẫn lưu hoặc phá hủy thể mi.
Phẫu thuật cắt bè được chỉ định trong các trường hợp có tiến triển mặc dù đã điều trị thuốc tối đa dung nạp được 7). Phổ các loại glôcôm được chỉ định rộng, bao gồm:
Khi có các yếu tố sau, kết quả phẫu thuật thường kém.
| Yếu tố nguy cơ | Ví dụ cụ thể |
|---|---|
| Loại glôcôm | Glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào, glôcôm tân mạch, hội chứng ICE |
| Tiền sử phẫu thuật nội nhãn | Tiền sử cắt bè, phẫu thuật tái tạo thể thủy tinh, cắt dịch kính |
| Đặc điểm bệnh nhân | Người trẻ tuổi |
Ở những trường hợp có tiền sử phẫu thuật nội nhãn với sẹo kết mạc đáng kể, bọng khó hình thành và kết quả phẫu thuật kém. Phẫu thuật lại ở những trường hợp đã cắt bè nhiều lần cũng cho kết quả thấp hơn.
Phẫu thuật shunt ống (có tấm) được chỉ định cho các trường hợp cắt bè với MMC thất bại, trường hợp sẹo kết mạc nặng, và trường hợp không có triển vọng thành công khi cắt bè6).
So sánh giữa phẫu thuật cắt bè đơn thuần và phẫu thuật đồng thời với đục thủy tinh thể, hiệu quả hạ nhãn áp tốt hơn ở phẫu thuật đơn thuần 6). Nguy cơ biến chứng của phẫu thuật đồng thời tương đương với phẫu thuật đơn thuần, và hiệu quả cải thiện thị lực tất nhiên cao hơn ở nhóm phẫu thuật đồng thời 6). Vì phẫu thuật tạo bọng nước có tỷ lệ thành công cao hơn khi thực hiện riêng lẻ, nên khuyến cáo thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể trước nếu tình trạng lâm sàng cho phép 8).
Đối với thuốc nhỏ mắt trước phẫu thuật, sử dụng thuốc nhỏ mắt pilocarpine hydrochloride để làm co đồng tử. Trong trường hợp phẫu thuật đục thủy tinh thể đồng thời, sử dụng thuốc nhỏ mắt làm giãn đồng tử, và sau khi hoàn tất tái tạo thủy tinh thể, tiêm Obisort® (acetylcholine chloride) vào tiền phòng để làm co đồng tử 6).
Nếu nhãn áp sau phẫu thuật vẫn cao, hãy cắt chỉ nilon 10-0 qua kết mạc bằng laser argon để tăng lưu thông và điều chỉnh nhãn áp.
Có hai loại rạch kết mạc: rạch kết mạc đáy vùng rìa và rạch kết mạc đáy vùng cùng đồ.
Nồng độ MMC từ 0,02-0,04%, thời gian bôi từ 2-5 phút. Tiêu chuẩn là bôi 0,04% trong 4 phút, sau đó rửa sạch bằng dung dịch muối sinh lý. Dùng quá liều gây tổn thương biểu mô giác mạc, hở vết mổ kết mạc và nhuyễn củng mạc, do đó cần tuân thủ nồng độ và thời gian bôi thích hợp.
Sự lành sẹo của mô xung quanh vạt củng mạc có thể dẫn đến suy lọc, và để duy trì hiệu quả hạ nhãn áp, các thuốc kháng chuyển hóa như MMC và 5-FU được sử dụng6).
Mitomycin C (MMC)
Dược lý: Kháng sinh chống ung thư. Gây tổn thương DNA bằng cách alkyl hóa, ức chế không chọn lọc sự tăng sinh nguyên bào sợi8).
Nồng độ: 0,02-0,04%
Cách dùng: Đặt miếng bọt biển dưới kết mạc và dưới vạt củng mạc trong 2-5 phút, sau đó rửa bằng dung dịch muối8).
Ưu điểm: Hiệu quả ức chế sẹo mạnh hơn 5-FU. Đạt được nhãn áp thấp hơn.
Nhược điểm: Nguy cơ biến chứng nhãn áp thấp cao hơn. Tổn thương biểu mô giác mạc, hở vết mổ kết mạc, nhuyễn củng mạc7).
5-Fluorouracil (5-FU)
Dược lý: Chất tương tự pyrimidine. Ức chế tổng hợp DNA và ức chế sự tăng sinh nguyên bào sợi.
Cách dùng: 5 mg/ngày trong 1 tuần dưới dạng tiêm dưới kết mạc (không được bảo hiểm chi trả). Sử dụng kim 30G, tiêm ở phía đối diện của bọng lọc (90–180 độ), rửa mắt ngay sau khi tiêm8).
Ưu điểm: Rẻ và có biên độ an toàn rộng.
Nhược điểm: Kém hiệu quả hơn MMC. Tỷ lệ tổn thương biểu mô giác mạc cao. Cần tiêm nhiều lần7).
MMC cũng từng được dùng làm thuốc nhỏ mắt sau phẫu thuật mộng thịt, nhưng sau vài tháng đến vài năm hậu phẫu, có thể gây vôi hóa củng mạc hoặc viêm củng mạc hoại tử (nhuyễn củng mạc thủng), do đó đã bị ngừng sử dụng vào những năm 1980. 5-FU cũng vì độc tính bề mặt mắt và viêm nội nhãn liên quan đến bọng lọc, hiện nay phương pháp chủ đạo là bôi MMC nồng độ thấp (0,02–0,04%) một lần trong thời gian ngắn trong phẫu thuật.
Không có báo cáo về việc bổ sung tiêm 5-FU dưới kết mạc sau phẫu thuật có cải thiện kết quả phẫu thuật ở các trường hợp đã bôi MMC trong phẫu thuật hay không, nhưng rõ ràng là làm tăng tần suất tổn thương biểu mô giác mạc và rò rỉ thủy dịch6).
Hiện nay, bôi MMC trong phẫu thuật là phương pháp chủ đạo8). MMC mạnh hơn 5-FU và có thể đạt được nhãn áp thấp hơn, nhưng nguy cơ biến chứng liên quan đến nhãn áp thấp cao hơn7). 5-FU rẻ và có biên độ an toàn rộng, nhưng hiệu quả kém hơn MMC và cần tiêm nhiều lần. 5-FU chủ yếu được sử dụng để quản lý bọng lọc sau phẫu thuật (bao gồm cả needling). Ở những trường hợp có nguy cơ sẹo hóa cao (bệnh nhân trẻ, tiền sử viêm), sử dụng MMC là tiêu chuẩn.
Chăm sóc hậu phẫu là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật không kém gì kỹ thuật phẫu thuật6). Việc đạt được nhãn áp mục tiêu sau phẫu thuật phụ thuộc vào việc điều chỉnh lượng dịch lọc từ vạt củng mạc trong giai đoạn đầu hậu phẫu và ức chế sẹo hóa mô dưới kết mạc trong dài hạn.
Đây là phương pháp khâu củng mạc bằng nhiều chỉ nylon khi kết thúc phẫu thuật để giảm thiểu lọc, sau đó cắt chỉ qua kết mạc bằng laser theo từng giai đoạn dựa trên nhãn áp sau phẫu thuật để tăng dần lượng lọc 6).
Có hai phương pháp: ấn nhãn cầu bằng ngón tay qua mi mắt, hoặc ấn vùng củng mạc bằng que thủy tinh 6). Xoa bóp củng mạc khi khám cũng hữu ích để xác nhận lượng dịch chảy từ củng mạc và quyết định có cần LSL hay không.
| Biến chứng | Tần suất | Ghi chú |
|---|---|---|
| Tiền phòng nông hoặc mất tiền phòng | 0,9-13% | Cân nhắc tiêm chất nhầy đàn hồi 12) |
| Bong mạch mạc | 5–14% | Nếu nhãn áp thấp kéo dài, cần can thiệp 12) |
| Xuất huyết tiền phòng | 2,7–11% | Thường gặp khi kết hợp với cắt mống mắt ngoại vi 12) |
| Rò thủy dịch qua vết thương kết mạc | 3,4–14% | Phổ biến hơn với đường rạch kết mạc đáy cùng đồ 12) |
Do thực hiện cắt mống mắt ngoại vi, xuất huyết tiền phòng thường gặp. Rò thủy dịch qua đường rạch kết mạc phổ biến hơn với đường rạch đáy cùng đồ.
Sau phẫu thuật cắt bè với MMC, nếu nhãn áp giảm nhiều, có thể dẫn đến bệnh hoàng điểm do nhãn áp thấp. Thường gặp ở mắt cận thị trẻ tuổi6). Nếu nhãn áp thấp kéo dài, trục nhãn cầu ngắn lại, gây nếp gấp hắc mạc, nếp gấp hoàng điểm, uốn khúc mạch máu võng mạc và phù gai thị, dẫn đến suy giảm thị lực nghiêm trọng.
Các phương pháp điều trị bao gồm:
Các biến chứng lâu dài sau phẫu thuật bao gồm rò rỉ thủy dịch do thành bọng mỏng đi, và nhiễm trùng bọng lọc do vi khuẩn xâm nhập vào bọng. Nếu vi khuẩn xâm nhập vào dịch kính, có thể gây viêm nội nhãn do vi khuẩn.
Nếu vạt củng mạc dính sớm và thủy dịch không được lọc xuống dưới kết mạc, có thể cần thực hiện chọc kim (needling) bằng kim 25-27 gauge hoặc dao vi phẫu đưa qua kết mạc để nâng vạt củng mạc và phá dính 6).
Để đánh giá bọng lọc sau phẫu thuật, sử dụng phân loại Moorfields hoặc phân loại Indiana. Về hình thái, được phân loại thành dạng nang (cystic), lan tỏa (diffuse) hoặc phẳng (flat). Kiểm tra rò rỉ bằng nghiệm pháp Seidel và đánh giá dấu hiệu nhiễm trùng. OCT đoạn trước cũng có thể được sử dụng để đánh giá không xâm lấn cấu trúc bên trong bọng (vị trí vạt củng mạc, sự hiện diện của khoang dịch, mức độ tạo vỏ bọc).
Nếu tiền phòng sâu, nghi ngờ tắc lỗ dò hoặc dẫn lưu không đủ từ vạt củng mạc. Lựa chọn đầu tiên là tăng lượng lọc bằng cắt chỉ laser (LSL) 6). Nếu hiệu quả LSL không đủ, cân nhắc chọc kim kết hợp với thuốc kháng chuyển hóa. Đối với tắc lỗ dò do mống mắt, sử dụng laser argon. Nếu tiền phòng nông, cần phân biệt giữa xuất huyết trên hắc mạc, block đồng tử và glôcôm ác tính.
Phẫu thuật cắt bè là phẫu thuật tạo một lỗ nhỏ ở vùng rìa giác mạc-củng mạc, tạo ra một đường dẫn lưu thủy dịch mới giữa tiền phòng và mô dưới kết mạc 6). Nó bỏ qua sức cản dẫn lưu thủy dịch ở vùng bè, cung cấp một đường dẫn lưu trực tiếp vào khoang dưới kết mạc.
Thủy dịch đến bọng lọc được xử lý qua các đường sau:
Phẫu thuật lọc toàn bộ chiều dày không tạo vạt củng mạc mà tạo đường dẫn lưu trực tiếp từ tiền phòng xuống dưới kết mạc, nhưng khó kiểm soát lượng lọc và thường gặp biến chứng như tiền phòng nông 6). Trong phẫu thuật cắt bè, một vạt củng mạc được tạo ra, và lượng lọc có thể được điều chỉnh bằng số lượng và độ căng của chỉ khâu, cho phép tăng lọc dần dần sau mổ bằng LSL.
MMC là chất liên kết chéo DNA ức chế không chọn lọc sự tăng sinh nguyên bào sợi 8). 5-FU là chất tương tự pyrimidine ức chế tổng hợp DNA. Cả hai đều ức chế sẹo tại vị trí lọc, góp phần duy trì bọng lọc lâu dài.
Khi thực hiện phẫu thuật cắt bè kết hợp MMC ở bệnh nhân trẻ, phản ứng với MMC thường mạnh, dễ hình thành bọng lọc khu trú, thành mỏng và vô mạch. Nếu thành trở nên rất mỏng một phần và có rò rỉ, nguy cơ suy giảm thị lực do nhãn áp thấp và nhiễm trùng muộn tăng lên, do đó cần đặc biệt chú ý theo dõi lâu dài sau mổ.
Fang và cộng sự đã nghiên cứu hồi cứu sự thay đổi thị trường trên 206 mắt được phẫu thuật cắt bè củng giác mạc tăng cường MMC1). Áp lực nội nhãn trung bình giảm từ 22,7 mmHg xuống 10,4 mmHg (giảm 50,2%), và 84,5% không cần dùng thuốc sau 24 tháng phẫu thuật. Về thị trường, 17% cải thiện, 37,4% ổn định, 45,6% xấu đi. Ở những trường hợp có giá trị MD trước phẫu thuật đến -12 dB, tỷ lệ cải thiện và ổn định thị trường cao, trong khi ở những trường hợp tiến triển có MD vượt quá -24 dB, tỷ lệ xấu đi cao1).
Kết quả này cho thấy tầm quan trọng của can thiệp phẫu thuật sớm ở giai đoạn tổn thương thị trường dưới MD -12 dB1).
Trong kết quả 5 năm của nghiên cứu TVT (Tube Versus Trabeculectomy Study), không có sự khác biệt đáng kể về kiểm soát áp lực nội nhãn giữa phẫu thuật cắt bè và cấy ghép glaucoma Baerveldt10). Tuy nhiên, tỷ lệ thất bại tích lũy ở nhóm cắt bè (46,9%) cao hơn đáng kể so với nhóm shunt ống (29,8%)10).
Các biến chứng khác nhau giữa hai nhóm.
Phẫu thuật shunt ống (có bản) được khuyến cáo sử dụng trong các trường hợp phẫu thuật cắt bè không hiệu quả hoặc dự kiến không hiệu quả6).
Trong báo cáo của Sugimoto và cộng sự, kết quả dài hạn về xác suất duy trì áp lực nội nhãn dưới 16 mmHg khi sử dụng thuốc nhỏ mắt sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc với MMC ở bệnh nhân Nhật bị glaucoma góc mở nguyên phát đã được nghiên cứu11). Áp lực nội nhãn trung bình sau phẫu thuật ở các trường hợp thành công là khoảng 10 mmHg, và chất lượng quản lý hậu phẫu là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả.
Sự biến mất của SRD ở trẻ mắc SWS
Báo cáo: Barbosa và cộng sự (2021) 3)
Tóm tắt: Trẻ 10 tuổi mắc hội chứng Sturge-Weber. Sau khi bình thường hóa nhãn áp bằng phẫu thuật cắt bè, bong võng mạc thanh dịch biến mất hoàn toàn trong 2 tháng.
Tái hình thành bọng lọc tự nhiên sau phẫu thuật Phaco
Báo cáo: Chanbour và cộng sự (2021) 4)
Tóm tắt: Phụ nữ 79 tuổi có bọng lọc không đầy đủ. Nhãn áp cao trong phẫu thuật đục thủy tinh thể đã mở lại vạt củng mạc, và bọng lọc tự nhiên được tái hình thành.
Các báo cáo ca bệnh khác bao gồm Kandarakis và cộng sự đã báo cáo một trường hợp viêm mắt do herpes zoster 13 tháng sau phẫu thuật cắt bè, dẫn đến suy bọng lọc trong vòng 3 ngày 2). Ngoài ra, Gur Gungor và cộng sự đã báo cáo một phụ nữ 31 tuổi bị bung vạt củng mạc do nghiệm pháp Valsalva 5,5 năm sau phẫu thuật cắt bè kết hợp MMC, dẫn đến bệnh hoàng điểm do nhãn áp thấp, và được sửa chữa bằng ghép màng ngoài tim 5).
Trong nghiên cứu hồi cứu của Fang và cộng sự trên 206 mắt, các trường hợp tổn thương nhẹ đến trung bình với giá trị MD trước phẫu thuật đến -12 dB có tỷ lệ cải thiện và ổn định thị trường cao 1). CIGTS cũng ức chế tiến triển thị trường ở nhóm cắt bè sớm 7). Ngay cả trong glôcôm áp lực bình thường tiến triển với nhãn áp thấp, đạt được nhãn áp một chữ số thông qua phẫu thuật lọc có hiệu quả trong việc duy trì thị trường 6). Can thiệp phẫu thuật sớm với lựa chọn ca bệnh phù hợp được cho là góp phần duy trì thị trường.
