Xuất huyết trên hắc mạc (Suprachoroidal Hemorrhage; SCH) là tình trạng các động mạch mi sau dài và ngắn bị vỡ, gây tích tụ máu trong khoang tiềm năng giữa hắc mạc và củng mạc (khoang trên hắc mạc)1). Máu tích tụ đẩy nội dung nhãn cầu ra phía trước, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến các cấu trúc nội nhãn.
Tỷ lệ xảy ra trong phẫu thuật đục thủy tinh thể được báo cáo khoảng 0,03-0,1%3). Trong phẫu thuật glôcôm, có thể xảy ra với tần suất cao hơn phẫu thuật đục thủy tinh thể1). SCH muộn sau đặt vi ống thông Xen45 cũng đã được báo cáo1), và sự chú ý ngày càng tăng cùng với sự phổ biến của phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu (MIGS).
Các trường hợp tự phát cũng tồn tại. Honzawa và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp SCH tống xuất tự phát ở một nam giới 50 tuổi bị tăng huyết áp nặng (228/124 mmHg) và nhãn áp 70 mmHg, trong một tập hợp 55 trường hợp SCH tự phát2). Các trường hợp tự phát cần chú ý chẩn đoán vì xảy ra mà không có tiền sử phẫu thuật mắt.
Tống xuất cấp tính
Thời điểm khởi phát: Trong khi phẫu thuật mắt (khi vết thương đang mở)
Cơ chế: Giảm áp lực nội nhãn đột ngột → Vỡ mạch máu
Đặc điểm: Mất tiền phòng, mất phản xạ đỏ, sa mống mắt tiến triển nhanh. Có thể dẫn đến mất thị lực nghiêm trọng
Muộn
Thời điểm khởi phát: Vài ngày đến vài tuần sau phẫu thuật
Cơ chế: Nhãn áp thấp kéo dài → Gánh nặng mãn tính lên thành mạch
Đặc điểm: Thường gặp sau phẫu thuật Xen45 và cắt bè. Thường được phát hiện do đau mắt và tăng nhãn áp1)
Tự phát
Thời điểm khởi phát: Không có tiền sử phẫu thuật
Cơ chế: Tăng huyết áp nặng, thành mạch yếu
Đặc điểm: Hiếm. Xảy ra như một phần của bệnh tăng huyết áp ở mắt. Có báo cáo tổng hợp 55 trường hợp2)
Dưới đây là tỷ lệ mắc theo từng loại phẫu thuật chính.
| Phẫu thuật | Tỷ lệ mắc | Ghi chú |
|---|---|---|
| Phẫu thuật đục thủy tinh thể | 0,03–0,1% | Hiếm3) |
| Phẫu thuật cắt bè | Cao hơn đục thủy tinh thể | Có trường hợp sau Xen1) |
| Tự phát | Hiếm | Đã báo cáo ở các trường hợp tăng huyết áp nặng2) |
Xuất huyết trên hắc mạc không chỉ xảy ra trong khi phẫu thuật (cấp tính tống xuất), mà còn có báo cáo về các trường hợp muộn vài ngày đến vài tuần sau phẫu thuật, và các trường hợp tự phát không có tiền sử phẫu thuật1, 2). Đặc biệt, xuất huyết trên hắc mạc muộn sau phẫu thuật cắt bè hoặc đặt Xen45 dễ bị bỏ sót, do đó cần chú ý đến đau mắt và tăng nhãn áp sau phẫu thuật.
Triệu chứng chủ quan của xuất huyết trên hắc mạc thay đổi tùy theo kiểu khởi phát.
Đau mắt cấp và tăng nhãn áp sau phẫu thuật cắt bè hoặc đặt Xen45 có thể là SCH muộn1). Thực hiện siêu âm B-mode để xác nhận khối phồng xuất huyết trong khoang trên hắc mạc. Xem phần «Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm» để biết chi tiết.
Nguy cơ SCH tăng khi có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp.
Dưới đây là phân loại các yếu tố nguy cơ.
| Danh mục | Yếu tố nguy cơ chính | Cơ sở |
|---|---|---|
| Toàn thân | Tăng huyết áp, đái tháo đường, tuổi cao | Báo cáo 2)3) |
| Tại mắt | Glôcôm, trục nhãn cầu dài | Báo cáo 3) |
| Trong phẫu thuật | Tụt áp lực nội nhãn đột ngột | Nhận thức chung |
Đây là phương pháp xét nghiệm trung tâm để chẩn đoán SCH.
Cần phân biệt xuất huyết trên hắc mạc (SCH) với các bệnh tương tự.
| Bệnh | Hình ảnh siêu âm | Điểm phân biệt |
|---|---|---|
| Tràn dịch hắc mạc | Giảm âm, đồng nhất | Không chảy máu, di động |
| Bong võng mạc do rách | Phồng dạng màng mỏng | Xác nhận vết rách |
| U hắc mạc | Không đồng nhất, đặc | Có xu hướng to, có dòng máu |
Nếu nghi ngờ SCH trong phẫu thuật, thực hiện các bước sau:
Đối với SCH nhẹ đến trung bình, tiến hành quản lý bảo tồn.
Nếu không cải thiện với điều trị bảo tồn, hoặc trong SCH kiểu tiếp xúc (kissing), tiến hành dẫn lưu phẫu thuật.
Dẫn lưu qua đường mở củng mạc sau. Máu được thoát qua vết rạch, nhưng thủ thuật phức tạp và có nguy cơ biến chứng thứ phát.
Phương pháp dẫn lưu xâm lấn tối thiểu sử dụng trocar, được báo cáo bởi Pericak và cộng sự (2022)4).
Một phương pháp đã được báo cáo là đưa trocar 23G qua đường tiếp cận dưới thái dương vào khoang trên hắc mạc, duy trì áp lực tưới máu nội nhãn 60 mmHg trong khi dẫn lưu máu4). Đường tiếp cận dưới thái dương được coi là vị trí an toàn vì về mặt giải phẫu tránh được các mạch máu lớn.
Có báo cáo rằng tiêm tPA có hiệu quả trong việc làm tan cục máu đông đã đông3).
Trong tổng quan hệ thống của Ribeiro và cộng sự (2024), nhiều phương pháp điều trị SCH chu phẫu đã được hệ thống hóa, bao gồm quản lý bảo tồn, dẫn lưu mở củng mạc và cắt dịch kính3). Thời điểm can thiệp được xác định dựa trên tình trạng đông máu và sự hiện diện của tiếp xúc võng mạc.
Dẫn lưu truyền thống
Phương pháp: Dẫn lưu máu qua đường mở củng mạc sau
Chỉ định: Sau khi cục máu đông hóa lỏng (sau 7-14 ngày)
Thách thức: Quy trình phức tạp và nguy cơ biến chứng thứ phát
Phương pháp Trocar (23G)
Phương pháp: Tiếp cận xâm lấn tối thiểu bằng trocar 23G
Vị trí: Góc dưới thái dương là tối ưu4)
Áp lực tưới máu: Duy trì 60 mmHg để dẫn lưu an toàn4)
Dẫn lưu hỗ trợ bằng tPA
Phương pháp: Hóa lỏng cục máu đông bằng tPA sau đó dẫn lưu
Ưu điểm: Có thể xử lý cục máu đông cứng
Cơ sở: Báo cáo trên các ca SCH sau phẫu thuật đục thủy tinh thể3)
Trong các trường hợp cần cắt dịch kính, nếu thực hiện chèn ép, có báo cáo rằng chèn ép bằng khí có nguy cơ chảy máu tái phát sau phẫu thuật, do đó việc lựa chọn vật liệu có tác dụng chèn ép lâu dài như dầu silicone được xem xét4).
Nguyên tắc là thực hiện sau khi xác nhận cục máu đông đã hóa lỏng bằng siêu âm chế độ B, thường là 7-14 ngày sau khởi phát 3, 4). Nếu quá sớm, cục máu khó thoát ra và nguy cơ chảy máu tái phát cao. Ở thể tiếp xúc (kissing) hoặc tăng nhãn áp dai dẳng, có thể cần can thiệp sớm hơn.
Cơ chế trung tâm của SCH là sự kết hợp giữa hạ nhãn áp và tính dễ vỡ của thành mạch.
Khi nhãn áp giảm đột ngột, áp lực xuyên thành (transmural pressure) lên mạch máu hắc mạc tăng lên. Ở mắt bình thường, lòng động mạch thể mi bị nén vừa phải bởi nhãn áp, nhưng khi nhãn áp giảm đột ngột, áp lực hướng ra ngoài lên thành mạch tăng lên, gây vỡ các động mạch thể mi sau dễ vỡ 1).
Trong một số trường hợp, tràn dịch hắc mạc (choroidal effusion) xảy ra trước khi xuất huyết 2). Dịch tràn làm giãn khoang thượng hắc mạc, làm tăng lực kéo lên mạch máu và dẫn đến xuất huyết. Các phân tích sinh lý bệnh của các trường hợp tự phát cho thấy tầm quan trọng của cơ chế này.
Trong báo cáo của Pham và cộng sự (2023), một số trường hợp SCH sau đặt Xen45 không có hạ nhãn áp rõ ràng ngay sau phẫu thuật 1). Ở thể này, tính dễ vỡ của thành mạch và phản ứng viêm tại chỗ được coi là nguyên nhân chính, cho thấy hạ nhãn áp đơn thuần không thể giải thích tất cả các trường hợp SCH.
Khoang thượng hắc mạc thường là một khoang tiềm tàng đóng kín, nhưng tồn tại từ thể mi đến các tĩnh mạch xoáy. Khi xuất huyết xảy ra ở đây, cục máu đông nhanh chóng mở rộng và đẩy võng mạc, dịch kính và thể thủy tinh ra phía trước. Ở những mắt có trục dài, khoang thượng hắc mạc rộng và máu có xu hướng tích tụ lan rộng.
Cùng với sự phổ biến của MIGS, các báo cáo về xuất huyết hắc mạc sau phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu như vi ống đỡ Xen45 đang gia tăng.
Pham và cộng sự (2023) đã báo cáo trường hợp xuất huyết hắc mạc khởi phát muộn sau đặt Xen45 1). Ngay cả với MIGS, hiếm khi có thể xảy ra biến chứng xuất huyết nghiêm trọng, do đó cần theo dõi cẩn thận tình trạng nhãn áp thấp và đau mắt sau phẫu thuật.
Phương pháp dẫn lưu xâm lấn tối thiểu bằng trocar 23G đã được báo cáo là một hướng tiếp cận đầy hứa hẹn, nhưng số ca vẫn còn hạn chế.
Pericak và cộng sự (2022) đã đạt được dẫn lưu an toàn bằng phương pháp trocar 23G qua đường tiếp cận dưới thái dương trong khi duy trì áp lực tưới máu 60 mmHg 4). Nếu được tiêu chuẩn hóa, phương pháp này có thể thay thế phương pháp mở củng mạc sau truyền thống như một thủ thuật xâm lấn tối thiểu được sử dụng rộng rãi.
Ribeiro và cộng sự (2024) đã hệ thống hóa sự cần thiết phải lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật dựa trên tình trạng cục máu đông, tiếp xúc võng mạc và sự hiện diện của xuất huyết dịch kính trong quản lý phẫu thuật xuất huyết hắc mạc 3). Việc thiết lập các tiêu chí lựa chọn điều trị theo đặc điểm cục máu đông là một thách thức trong tương lai.
Sự kết hợp giữa dẫn lưu xâm lấn tối thiểu bằng phương pháp trocar (23G) và tiêu cục máu đông bằng tPA đang được chú ý 3, 4). Ngoài ra, việc xây dựng hướng dẫn quản lý xuất huyết hắc mạc khởi phát muộn liên quan đến sự phổ biến của MIGS cũng là một thách thức 1). Những vấn đề này vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu và cần tích lũy thêm bằng chứng để được thiết lập như phương pháp điều trị tiêu chuẩn.
