نزف فوق المشيمية

نقاط رئيسية في لمحة

النزف فوق المشيمية (SCH) هو حالة يحدث فيها تراكم الدم في الحيز فوق المشيمية نتيجة تمزق الشرايين الهدبية الخلفية الطويلة والقصيرة.
معدل حدوثه أثناء جراحة الساد يتراوح بين 0.03% و0.1% تقريبًا، ويمكن أن يحدث بشكل أكثر تكرارًا في جراحة الجلوكوما.
هناك نوع أثناء الجراحة (طارئ حاد) ونوع بعد الجراحة (متأخر)، ونادرًا ما يحدث بشكل تلقائي.
ارتفاع ضغط الدم، السكري، التقدم في العمر، الجلوكوما، وطول المحور البصري هي عوامل خطر.
يتم فحص حالة الجلطة الدموية باستخدام الموجات فوق الصوتية (B-mode) لتحديد توقيت التصريف بعد 7-14 يومًا.
إذا لم تتحسن الحالة بالعلاج التحفظي، يتم إجراء تصريف جراحي باستخدام طريقة التروكار (23G) وهي فعالة.

1. ما هو النزف فوق المشيمية؟

النزف فوق المشيمية (Suprachoroidal Hemorrhage; SCH) هو حالة يحدث فيها تمزق في الشرايين الهدبية الخلفية الطويلة والقصيرة، مما يؤدي إلى تراكم الدم في الحيز المحتمل بين المشيمية والصلبة (الحيز فوق المشيمية)¹⁾. يؤدي تراكم الدم إلى دفع محتويات العين للأمام، مما يسبب تأثيرات خطيرة على الهياكل الداخلية للعين.

يُبلغ عن معدل حدوثه أثناء جراحة الساد بحوالي 0.03-0.1%³⁾. في جراحة الجلوكوما، يمكن أن يحدث بمعدل أعلى من جراحة الساد¹⁾. كما تم الإبلاغ عن حالات نزف فوق مشيمية متأخر بعد زرع دعامة Xen45 الدقيقة¹⁾، مما زاد الاهتمام به مع انتشار جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل (MIGS).

توجد أيضًا حالات تحدث بشكل تلقائي. أبلغ Honzawa وزملاؤه (2024) عن حالة نزف فوق مشيمية طارد تلقائي لرجل يبلغ من العمر 50 عامًا يعاني من ارتفاع ضغط الدم الشديد (228/124 مم زئبق) وضغط عين 70 مم زئبق، ضمن تجميع 55 حالة من SCH التلقائي²⁾. تتطلب الحالات التلقائية عناية في التشخيص لأنها تحدث دون تاريخ جراحة عيون.

طارئ حاد

وقت الحدوث: أثناء جراحة العيون (عند فتح الجرح)

الآلية: انخفاض حاد في الضغط داخل العين → تمزق الأوعية الدموية

الخصائص: اختفاء الحجرة الأمامية، اختفاء الانعكاس الأحمر، هبوط القزحية يتقدم بسرعة. قد يؤدي إلى فقدان البصر المهدد للحياة

متأخر

وقت الظهور: بعد أيام إلى أسابيع من الجراحة

الآلية: استمرار انخفاض الضغط داخل العين → إجهاد مزمن على جدار الأوعية الدموية

الخصائص: شائع بعد جراحة Xen45 واستئصال التربيق. غالبًا ما يُلاحظ بسبب ألم العين وارتفاع ضغط العين¹⁾

عفوي

وقت الظهور: بدون تاريخ جراحي

الآلية: ارتفاع ضغط الدم الشديد، هشاشة الأوعية الدموية

الخصائص: نادر. يحدث كجزء من مرض ارتفاع ضغط الدم العيني. تم الإبلاغ عن 55 حالة²⁾

فيما يلي معدلات الحدوث حسب الجراحة الرئيسية.

نوع الجراحة	معدل الحدوث	ملاحظات
جراحة الساد	0.03-0.1%	نادر³⁾
استئصال التربيق	أعلى من إعتام عدسة العين	حالة بعد زرع Xen موجودة¹⁾
ظهور تلقائي	نادر	تم الإبلاغ عنه في حالات ارتفاع ضغط الدم الشديد²⁾

Q هل يحدث النزف فوق المشيمي فقط أثناء الجراحة؟

لا يحدث النزف فوق المشيمي فقط أثناء الجراحة (الحاد الطارد)، بل تم الإبلاغ أيضًا عن حالات متأخرة بعد أيام إلى أسابيع من الجراحة، وحالات ظهور تلقائي بدون تاريخ جراحي^{1, 2)}. خاصةً النزف فوق المشيمي المتأخر بعد استئصال التربيق أو زرع Xen45 يمكن تفويته بسهولة، لذا يجب الانتباه لألم العين وارتفاع ضغط العين بعد الجراحة.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

تختلف الأعراض الذاتية للنزف فوق المشيمي حسب نمط الظهور.

ألم مفاجئ في العين: يظهر فجأة أثناء الجراحة في الحالات الحادة الطاردة. في حالات الظهور التلقائي، قد يكون الألم الشديد في العين هو العرض الأول²⁾
انخفاض حاد في الرؤية واضطراب المجال البصري: يحدث بسبب ضغط التجلطات الدموية على الهياكل داخل العين
صداع وغثيان: أعراض جهازية مرتبطة بارتفاع ضغط العين أو منعكس العصب المبهم

النتائج السريرية

النتائج أثناء الجراحة (الطرد الحاد)

اختفاء الغرفة الأمامية: دفع المحتويات الأمامية للعين بسبب الجلطة الدموية
اختفاء الانعكاس الأحمر: عدم القدرة على الحصول على انعكاس قاع العين
هبوط القزحية ومحتويات العين: انزياح من الجرح المفتوح. يتطلب إيقاف الجراحة فورًا
ارتفاع حاد في ضغط العين: زيادة الضغط داخل العين بسبب النزيف

النتائج بعد الجراحة أو الظهور التلقائي

ارتفاع ضغط العين: تم الإبلاغ عن وصوله إلى 70 مم زئبق في الحالات التلقائية²⁾
تصلب العين: شعور صلب حتى عند الجس
اختفاء الغرفة الأمامية أو ضحالتها: بسبب ضغط الجلطة الدموية
انفصال المشيمية من النوع المتلامس (kissing): حالة تلامس انتفاخات المشيمية المتقابلة في المنتصف⁴⁾

Q إذا أصبحت العين مؤلمة فجأة بعد الجراحة، هل يجب الاشتباه في نزف تحت المشيمية؟

الألم الحاد في العين وارتفاع ضغط العين بعد استئصال التربيق أو زرع Xen45 قد يشير إلى SCH متأخر¹⁾. يجب إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية (B-mode) لتأكيد وجود انتفاخ نزفي في الحيز تحت المشيمية. راجع قسم «التشخيص وطرق الفحص» للتفاصيل.

3. الأسباب وعوامل الخطر

يزداد خطر الإصابة بـ SCH عند تعدد عوامل الخطر.

عوامل الخطر الجهازية

الشيخوخة: ضعف جدار الأوعية الدموية وتقدم تصلب الشرايين^{2, 3)}
ارتفاع ضغط الدم: إجهاد مزمن على جدار الأوعية الدموية. في الحالات العفوية، تم الإبلاغ عن ضغط دم 228/124 مم زئبق²⁾
داء السكري (DM): زيادة الهشاشة بسبب أمراض الأوعية الدموية³⁾
مضادات التخثر ومضادات الصفيحات: تزيد من خطر النزيف أثناء الجراحة

عوامل الخطر العينية

الجلوكوما: التعرض لضغط العين المنخفض وضعف تدفق الدم المشيمي³⁾
طول المحور (قصر النظر المحوري): تمدد المشيمية مما يجعل الأوعية الدموية هشة³⁾
العين عديمة العدسة أو تاريخ جراحة زجاجية سابقة: فقدان الدعم الهيكلي داخل العين
ارتفاع ضغط العين قبل الجراحة: يؤدي إلى انخفاض كبير في ضغط العين أثناء الجراحة

عوامل الخطر أثناء الجراحة

الانخفاض الحاد في ضغط العين: الانخفاض المفاجئ في ضغط العين من خلال الجرح المفتوح هو المحفز الأكبر
إطالة وقت الجراحة: إجهاد طويل الأمد على الأوعية الدموية
انخفاض ضغط الدم أثناء الجراحة: نقص التروية الموضعي بسبب فشل الدورة الدموية العامة

فيما يلي تصنيف عوامل الخطر.

الفئة	عوامل الخطر الرئيسية	الأساس المنطقي
جهازي	ارتفاع ضغط الدم، داء السكري، التقدم في العمر	تقرير 2)3)
موضعي في العين	الزرق، طول المحور البصري	تقرير 3)
أثناء الجراحة	انخفاض حاد في ضغط العين	إجماع عام

4. التشخيص وطرق الفحص

الفحص بالموجات فوق الصوتية (B-mode)

هو الفحص الأساسي لتشخيص النزف المشيمي فوق الصلبة (SCH).

العلامات في المرحلة الحادة: ارتفاع في الفضاء فوق المشيمي ذو سطوع عالٍ ومتجانس. الدم سائل ويظهر سطوعًا متجانسًا.
المرحلة تحت الحادة (7-14 يومًا): صورة عالية الصدى غير متجانسة بسبب تكوين الجلطة. هذه المرحلة هي الوقت المناسب للتصريف ^{3, 4)}
تأكيد النوع الملامس: من المهم تأكيد النوع “القبلي” حيث تتلامس الارتفاعات المشيمية المقابلة في المنتصف ⁴⁾
المتابعة: مفيد لتقييم تسييل وامتصاص الجلطة. ضروري لتحديد توقيت التصريف

التشخيص التفريقي

من الضروري التفريق بين النزف المشيمي فوق الصلبة (SCH) والأمراض المشابهة.

المرض	نتائج الموجات فوق الصوتية	نقاط التفريق
الانصباب المشيمي	منخفض الصدى، متجانس	لا نزيف، قابل للحركة
انفصال الشبكية الناتج عن تمزق	ارتفاع غشائي رقيق	تأكيد التمزق
ورم المشيمية	غير متجانس، صلب	ميل للنمو، تدفق دموي

فحوصات أخرى

فحص قاع العين: تقييم مدى النزيف وتأثيره على الشبكية. لكن في الحالات الشديدة قد يكون من الصعب رؤية القاع.
قياس ضغط العين: مهم في متابعة الحالة.
تقييم عمق الغرفة الأمامية: التأكد من ضحالة الغرفة الأمامية باستخدام المصباح الشقي.

5. العلاج القياسي

التدخل أثناء الجراحة (النزف المشيمي الطارد الحاد)

في حالة الاشتباه في حدوث نزف مشيمي طارد أثناء الجراحة، يتم اتباع الخطوات التالية:

إغلاق الجرح فوراً: إغلاق الجرح المفتوح بسرعة لاستعادة ضغط العين.
شق الصلبة الخلفي: النظر في إجرائه لتخفيف ضغط العين حسب الحالة.
إيقاف الجراحة: تثبيت الهياكل الداخلية للعين ثم مناقشة خطة العلاج.

العلاج التحفظي

في حالات النزف المشيمي الخفيفة إلى المتوسطة، يتم اتباع الإدارة التحفظية.

الكورتيكوستيرويدات الجهازية: لتثبيط الالتهاب وتقليل الإفرازات^{1, 2)}
موسعات الحدقة (شل العضلة الهدبية): لتخفيف تشنج الجسم الهدبي وإدارة الالتهاب^{1, 2)}
إدارة ضغط العين: استخدام قطرات أو أدوية فموية لارتفاع ضغط العين.
الراحة والمراقبة: انتظار تسييل الجلطة الدموية (عادةً 7-14 يومًا)

التصريف الجراحي

إذا لم يتحسن المريض بالعلاج التحفظي، أو في حالة النزف المشيمي فوق الصلبة من النوع الملامس (kissing type)، يتم إجراء التصريف الجراحي.

الطريقة التقليدية

التصريف عن طريق بضع الصلبة الخلفي. يتم إخراج الدم من خلال الشق، لكن الإجراء معقد ويحمل مخاطر حدوث مضاعفات ثانوية.

طريقة التروكار (23G)

طريقة تصريف طفيفة التوغل باستخدام التروكار، كما وصفها Pericak وآخرون (2022)⁴⁾.

تم الإبلاغ عن طريقة يتم فيها إدخال تروكار 23G عبر النهج الصدغي السفلي إلى الحيز فوق المشيمي، مع الحفاظ على ضغط التروية العينية عند 60 مم زئبق أثناء تصريف الدم⁴⁾. يعتبر النهج الصدغي السفلي موقعًا آمنًا للوصول لأنه يتجنب الأوعية الدموية الكبيرة تشريحيًا.

موقع النهج: الصدغي السفلي هو الأمثل⁴⁾
التحكم في الضغط داخل العين: يُوصى بالحفاظ على ضغط تروية 60 مم زئبق⁴⁾
المزايا: إجراء بسيط وسهولة التحكم في كمية النزف

استخدام منشط البلازمينوجين النسيجي (tPA)

هناك تقارير تفيد بأن حقن tPA فعال في إذابة الجلطات الدموية المتخثرة³⁾.

في المراجعة المنهجية التي أجراها Ribeiro وآخرون (2024)، تم تنظيم طرق متعددة لعلاج النزف المشيمي فوق الصلبة في الفترة المحيطة بالجراحة، بما في ذلك الإدارة التحفظية، وتصريف بضع الصلبة، واستئصال الزجاجية³⁾. يتم تحديد توقيت التدخل بناءً على حالة تخثر النزف ووجود تماس الشبكية.

التصريف التقليدي

الطريقة: تصريف الدم عبر شق الصلبة الخلفي

المؤشرات: بعد تسييل الجلطة الدموية (بعد 7-14 يومًا)

التحديات: تعقيد الإجراء وخطر المضاعفات الثانوية

طريقة التروكار (23G)

الطريقة: الوصول طفيف التوغل باستخدام تروكار 23G

الموقع: الجزء السفلي الصدغي هو الأمثل⁴⁾

ضغط التروية: الحفاظ على 60 مم زئبق للتصريف الآمن⁴⁾

التصريف المساعد بـ tPA

الطريقة: تسييل الجلطة باستخدام tPA ثم التصريف

المزايا: يمكن التعامل مع الجلطات الصلبة

الأساس: تقارير في حالات SCH بعد جراحة الساد³⁾

السدادة

في الحالات التي تتطلب استئصال الزجاجية، إذا تم إجراء السدادة، فقد أشارت التقارير إلى أن سدادة الهواء تحمل خطر النزيف المتكرر بعد الجراحة، لذلك يتم النظر في اختيار مواد ذات تأثير سدادة طويل الأمد مثل زيت السيليكون⁴⁾.

Q متى يكون من المناسب إجراء تصريف النزف فوق المشيمية؟

المبدأ هو إجراؤه بعد التأكد من تسييل الجلطة بواسطة الموجات فوق الصوتية ثنائية الأبعاد، وعادةً ما يكون بعد 7-14 يومًا من بداية الحالة ^{3, 4)}. إذا تم إجراؤه مبكرًا جدًا، يصعب إخراج الجلطة ويكون خطر إعادة النزيف مرتفعًا. في حالات النوع المتلامس (kissing type) أو استمرار ارتفاع ضغط العين، قد تكون هناك حاجة للتدخل المبكر.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

الآلية المركزية لـ SCH هي مزيج من انخفاض الضغط داخل العين وضعف جدار الأوعية الدموية.

تمزق الأوعية الدموية بسبب انخفاض الضغط داخل العين

عند انخفاض الضغط داخل العين بشكل حاد، يزداد الضغط عبر الجدار (transmural pressure) على الأوعية المشيمية. في العين الطبيعية، يكون تجويف الشرايين الهدبية مضغوطًا بشكل معتدل بواسطة الضغط داخل العين، ولكن مع الانخفاض المفاجئ في الضغط، يزداد الضغط الخارجي على جدار الوعاء، مما يؤدي إلى تمزق الشرايين الهدبية الخلفية الضعيفة ¹⁾.

سبق الانصباب المشيمي

في بعض الحالات، يحدث انصباب مشيمي (choroidal effusion) قبل النزيف ²⁾. يُعتقد أن السائل الانصبابي يوسع الحيز فوق المشيمية، مما يزيد من قوة الشد على الأوعية ويؤدي إلى النزيف. تشير التحليلات الفيزيولوجية المرضية للحالات التي تحدث تلقائيًا إلى أهمية هذه الآلية.

النوع غير المصحوب بانخفاض الضغط داخل العين

في تقرير Pham وآخرين (2023)، أظهرت بعض حالات SCH بعد زرع Xen45 عدم وجود انخفاض واضح في الضغط داخل العين مباشرة بعد العملية ¹⁾. في هذا النوع، يُعتقد أن ضعف جدار الأوعية والتفاعل الالتهابي الموضعي هما السببان الرئيسيان، مما يشير إلى أن انخفاض الضغط وحده لا يمكن أن يفسر جميع حالات SCH.

الأساس التشريحي

الحيز فوق المشيمية عادة ما يكون مساحة كامنة مغلقة، ولكنه يمتد من الجسم الهدبي إلى الأوردة الدوارة. عند حدوث نزيف هنا، تتوسع الجلطة بسرعة وتضغط الشبكية والجسم الزجاجي والعدسة إلى الأمام. في العيون ذات المحور الطويل، يكون الحيز فوق المشيمية واسعًا ويميل الدم إلى التراكم على نطاق واسع.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

النزف المشيمي بعد جراحة MIGS والإدارة طفيفة التوغل

مع انتشار جراحة MIGS، تراكمت تقارير عن النزف المشيمي بعد جراحة الزرق طفيفة التوغل مثل دعامة Xen45 الدقيقة.

أبلغ Pham وزملاؤه (2023) عن نزف مشيمي متأخر بعد زرع Xen45 ¹⁾. حتى مع MIGS، يمكن أن تحدث مضاعفات نزفية خطيرة نادرًا، لذلك يجب مراقبة انخفاض ضغط العين بعد الجراحة وألم العين بعناية.

توحيد طريقة المِبْزَل

تم الإبلاغ عن طريقة التصريف طفيفة التوغل باستخدام مِبْزَل 23G كنهج واعد، لكن عدد الحالات لا يزال محدودًا.

حقق Pericak وزملاؤه (2022) تصريفًا آمنًا باستخدام طريقة المِبْزَل 23G عبر النهج الصدغي السفلي مع الحفاظ على ضغط تروية 60 مم زئبقي ⁴⁾. إذا تم توحيدها، فقد تحل محل طريقة بضع الصلبة الخلفي التقليدية كإجراء طفيف التوغل واسع الانتشار.

توحيد العلاج بحل الجلطة باستخدام منشط البلازمينوجين النسيجي (tPA)

نظم Ribeiro وزملاؤه (2024) الحاجة إلى اختيار التقنية الجراحية بناءً على حالة الجلطة، وملامسة الشبكية، ووجود نزف زجاجي في الإدارة الجراحية للنزف المشيمي ³⁾. إن وضع معايير اختيار العلاج وفقًا لخصائص الجلطة هو تحدٍ مستقبلي.

Q كيف سيتغير علاج النزف المشيمي في المستقبل؟

يتم الاهتمام بمزيج من التصريف طفيف التوغل بطريقة المِبْزَل (23G) وحل الجلطة باستخدام tPA ^{3, 4)}. كما أن وضع إرشادات لإدارة النزف المشيمي المتأخر المرتبط بانتشار MIGS يمثل تحديًا ¹⁾. هذه الأمور لا تزال في مرحلة البحث، وتحتاج إلى تراكم المزيد من الأدلة لتثبيتها كعلاج قياسي.

8. المراجع

Pham AH, Junk AK. Delayed suprachoroidal hemorrhage after Xen45 gel stent. J Glaucoma. 2023;32(4):e33-e35. doi:10.1097/IJG.0000000000002181. PMID: 36795516.
Honzawa Y, Inoue T, Ikeda Y, et al. Spontaneous expulsive suprachoroidal hemorrhage in a hypertensive patient. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102059.
Ribeiro M, Monteiro DM, Moleiro AF, et al. Perioperative suprachoroidal hemorrhage and its surgical management: a systematic review. Int J Retina Vitreous. 2024;10:55. doi:10.1186/s40942-024-00577-x. PMID: 39169423.
Pericak O, Chin EK, Almeida DRP. Trocar-based surgical approach to suprachoroidal hemorrhage drainage. J Vitreoretin Dis. 2022;6(6):501-503. doi:10.1177/24741264211057674. PMID: 37009544.