Eine suprachoroidale Blutung (Suprachoroidal Hemorrhage; SCH) ist ein Zustand, bei dem die langen und kurzen hinteren Ziliararterien reißen und sich Blut im potenziellen Raum zwischen Aderhaut und Lederhaut (suprachoroidaler Raum) ansammelt 1). Die angesammelte Blutmasse drückt den Augeninhalt nach vorne und beeinträchtigt schwerwiegend die intraokularen Strukturen.
Die Inzidenz bei Kataraktoperationen wird mit etwa 0,03–0,1 % angegeben 3). Bei Glaukomoperationen kann sie häufiger auftreten als bei Kataraktoperationen 1). Auch eine verzögerte SCH nach Implantation eines Xen45-Mikrostents wurde berichtet 1), und mit der Verbreitung der minimalinvasiven Glaukomchirurgie (MIGS) gewinnt sie zunehmend an Aufmerksamkeit.
Es gibt auch spontane Fälle. Honzawa et al. (2024) berichteten in einer Sammlung von 55 Fällen plötzlicher SCH über einen 50-jährigen Mann mit schwerer Hypertonie (Blutdruck 228/124 mmHg) und Augeninnendruck von 70 mmHg, der eine spontane expulsive SCH entwickelte 2). Spontane Fälle treten ohne vorherige Augenoperation auf, daher ist bei der Diagnose Vorsicht geboten.
Akut expulsiv
Zeitpunkt des Auftretens: Während einer Augenoperation (bei offener Wunde)
Mechanismus: Plötzlicher Abfall des Augeninnendrucks → Gefäßruptur
Merkmale: Rasches Fortschreiten von Vorderkammerverlust, Verlust des roten Reflexes und Irisprolaps. Kann zu schwerwiegenden Sehstörungen führen.
Verzögert
Zeitpunkt des Auftretens: einige Tage bis Wochen nach der Operation
Mechanismus: anhaltender niedriger Augeninnendruck → chronische Belastung der Gefäßwand
Merkmale: Häufig nach Xen45-Implantation oder Trabekulektomie. Oft durch Augenschmerzen und erhöhten Augeninnendruck bemerkbar1)
Spontanes Auftreten
Zeitpunkt des Auftretens: keine vorherige Operation
Mechanismus: schwere Hypertonie, Gefäßfragilität
Merkmale: selten. Tritt im Rahmen hypertensiver Augenerkrankungen auf. Es gibt eine Fallserie mit 55 Fällen2)
Im Folgenden sind die Inzidenzraten nach den wichtigsten Operationsarten aufgeführt.
| Operationsverfahren | Häufigkeit | Anmerkungen |
|---|---|---|
| Kataraktoperation | 0,03–0,1 % | selten3) |
| Trabekulektomie | höher als bei Katarakt | Fälle nach Xen vorhanden1) |
| Spontanes Auftreten | Selten | Berichtet bei schwerer Hypertonie2) |
Nicht nur während der Operation (akute expulsive Blutung), sondern auch verzögert Tage bis Wochen nach der Operation sowie spontan ohne vorherige Operation wurden berichtet1, 2). Besonders nach Trabekulektomie oder Xen45-Implantation ist eine verzögerte SCH leicht zu übersehen, daher ist auf postoperative Augenschmerzen und erhöhten Augeninnendruck zu achten.
Die subjektiven Symptome einer SCH variieren je nach Art des Auftretens.
Plötzliche Augenschmerzen und Augeninnendruckerhöhung nach Trabekulektomie oder Xen45-Implantation können auf ein spätes SCH hinweisen1). Eine B-Bild-Sonographie sollte durchgeführt werden, um hämorrhagische Vorwölbungen im suprachoroidalen Raum zu bestätigen. Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“.
SCH tritt häufiger auf, wenn mehrere Risikofaktoren zusammenkommen.
Im Folgenden wird die Klassifikation der Risikofaktoren dargestellt.
| Kategorie | Hauptrisikofaktoren | Begründung |
|---|---|---|
| Systemisch | Hypertonie, Diabetes mellitus, hohes Alter | Bericht 2)3) |
| Okulär lokal | Glaukom, lange Augenachse | Bericht 3) |
| Intraoperativ | Plötzlicher Augeninnendruckabfall | Allgemeiner Konsens |
Dies ist die zentrale Untersuchungsmethode zur Diagnose einer SCH.
Eine Abgrenzung zu Erkrankungen, die mit einer SCH verwechselt werden können, ist erforderlich.
| Erkrankung | Sonografischer Befund | Abgrenzungsmerkmal |
|---|---|---|
| Choroidale Exsudation | Hypoechogen, homogen | Keine Blutung, beweglich |
| Rhegmatogene Netzhautablösung | Dünne membranöse Erhebung | Nachweis eines Risses |
| Aderhauttumor | Inhomogen, solide | Wachstumstendenz, Durchblutung |
Bei Verdacht auf eine intraoperative SCH wird wie folgt vorgegangen:
Bei leichter bis mittelschwerer SCH wird ein konservatives Management durchgeführt.
Wenn die konservative Behandlung nicht anschlägt oder bei einer Kontakt- (Kissing-) SCH wird eine chirurgische Drainage durchgeführt.
Drainage durch hintere Sklerotomie. Dabei wird Blut aus der Inzision abgelassen, aber der Eingriff ist aufwendig und birgt das Risiko sekundärer Komplikationen.
Dies ist eine von Pericak et al. (2022) beschriebene minimalinvasive Drainagemethode mit einem Trokar4).
Es wurde eine Methode beschrieben, bei der ein 23G-Trokar über einen inferotemporalen Zugang in den suprachoroidalen Raum eingeführt und das Blut bei einem intraokularen Perfusionsdruck von 60 mmHg abgelassen wird4). Der inferotemporale Bereich gilt als sicherer Zugang, da dort große Gefäße anatomisch leichter zu vermeiden sind.
Es gibt Berichte, dass die Injektion von tPA zur Auflösung von geronnenem Blut wirksam ist3).
In einer systematischen Übersichtsarbeit von Ribeiro et al. (2024) werden mehrere Methoden zur Behandlung der perioperativen SCH aufgeführt, darunter konservatives Management, sklerale Drainage und Vitrektomie3). Der Zeitpunkt des Eingriffs wird auf der Grundlage des Gerinnungszustands der Blutung und des Vorhandenseins eines Netzhautkontakts bestimmt.
Konventionelle Drainage
Methode: Entleerung des Blutes durch hintere Sklerotomie
Indikation: Nach Verflüssigung des Gerinnsels (7–14 Tage oder später)
Herausforderung: Komplexität des Verfahrens und Risiko von Sekundärkomplikationen
Trokar-Methode (23G)
Methode: Minimalinvasiver Zugang mit 23G-Trokar
Stelle: Unterer Schläfenbereich ist optimal4)
Perfusionsdruck: Sicherer Abfluss bei 60 mmHg4)
tPA-unterstützte Drainage
Methode: Verflüssigung des Blutgerinnsels mit tPA vor der Entfernung
Vorteil: Auch bei harten Gerinnseln anwendbar
Begründung: Bericht über SCH-Fälle nach Kataraktoperation 3)
Bei Fällen, die eine Vitrektomie erfordern, wird bei einer Tamponade über ein Risiko von Nachblutungen nach einer Lufttamponade berichtet, daher wird die Wahl von Materialien mit längerer Tamponadewirkung wie Silikonöl in Betracht gezogen 4).
Grundsätzlich sollte die Drainage erst nach Bestätigung der Verflüssigung des Blutgerinnsels mittels B-Bild-Sonographie erfolgen, in der Regel 7–14 Tage nach dem Ereignis 3, 4). Ein zu früher Eingriff erschwert die Entfernung des Gerinnsels und erhöht das Risiko einer Nachblutung. Bei einer Kissing-Choroidalabhebung oder anhaltend erhöhtem Augeninnendruck kann ein früherer Eingriff erforderlich sein.
Der zentrale Mechanismus der SCH ist die Kombination aus erniedrigtem Augeninnendruck und Gefäßwandschwäche.
Bei einem plötzlichen Abfall des Augeninnendrucks steigt der transmurale Druck in den Aderhautgefäßen. Normalerweise wird das Lumen der Ziliararterien durch den Augeninnendruck moderat komprimiert; bei einem raschen Druckabfall nimmt der nach außen gerichtete Druck auf die Gefäßwand zu, und die fragilen hinteren Ziliararterien rupturieren 1).
In einigen Fällen tritt der Blutung ein Aderhauterguss (choroidal effusion) voraus 2). Es wird angenommen, dass der Erguss den suprachoroidalen Raum erweitert, wodurch die Zugkräfte auf die Gefäße zunehmen und es zur Blutung kommt. Pathophysiologische Analysen spontaner Fälle legen die Bedeutung dieses Mechanismus nahe.
Pham et al. (2023) berichten, dass ein Teil der SCH nach Xen45-Implantation unmittelbar postoperativ keine eindeutige Hypotonie aufweist 1). Bei diesem Typ werden Gefäßwandschwäche und lokale Entzündungsreaktionen als Hauptursachen angesehen, und eine Hypotonie allein kann möglicherweise nicht alle SCH-Fälle erklären.
Der suprachoroidale Raum ist normalerweise ein geschlossener potenzieller Raum, der sich vom Ziliarkörper bis zu den Vortexvenen erstreckt. Wenn dort eine Blutung auftritt, dehnt sich das Blutgerinnsel schnell aus und drückt die Netzhaut, den Glaskörper und das Linsensystem nach vorne. Bei Augen mit langer Achse ist der suprachoroidale Raum weit, und Blut kann sich großflächig ansammeln.
Mit der Verbreitung von MIGS häufen sich Berichte über SCH nach minimalinvasiven Glaukomoperationen wie dem Xen45-Mikrostent.
Pham et al. (2023) berichteten über eine späte SCH nach Xen45-Implantation 1). Auch bei MIGS können selten schwerwiegende hämorrhagische Komplikationen auftreten, daher ist eine sorgfältige Überwachung auf postoperative Hypotonie und Augenschmerzen erforderlich.
Die minimalinvasive Drainagemethode mit einem 23G-Trokar wurde als vielversprechender Ansatz berichtet, jedoch ist die Anzahl der Fälle noch begrenzt.
Pericak et al. (2022) erreichten eine sichere Drainage mit der 23G-Trokar-Methode über einen inferotemporalen Zugang bei einem Perfusionsdruck von 60 mmHg 4). Wenn standardisiert, könnte sie sich als minimalinvasive Alternative zur traditionellen posterioren Sklerotomie weit verbreiten.
Ribeiro et al. (2024) haben die Notwendigkeit zusammengefasst, bei der chirurgischen Behandlung von SCH die Beschaffenheit des Blutgerinnsels, den Netzhautkontakt und das Vorhandensein von Glaskörperblutungen zu berücksichtigen, um das Operationsverfahren auszuwählen3). Die Etablierung von Kriterien für die Behandlungsauswahl basierend auf den Eigenschaften des Blutgerinnsels bleibt eine zukünftige Herausforderung.
Die Kombination aus minimalinvasiver Drainage mittels Trokar-Methode (23G) und Auflösung des Blutgerinnsels durch tPA gewinnt an Aufmerksamkeit 3, 4). Auch die Entwicklung von Leitlinien zur Behandlung von verzögerten SCH im Zuge der Verbreitung von MIGS ist eine Herausforderung 1). Diese befinden sich noch im Forschungsstadium, und für die Etablierung als Standardtherapie ist die Sammlung weiterer Evidenz erforderlich.
