L’hémorragie suprachoroïdienne (HSC) est une pathologie dans laquelle les artères ciliaires longues et courtes se rompent, entraînant une accumulation de sang dans l’espace potentiel entre la choroïde et la sclère (espace suprachoroïdien)1). La masse sanguine accumulée pousse le contenu oculaire vers l’avant, affectant gravement les structures intraoculaires.
L’incidence lors de la chirurgie de la cataracte est rapportée entre 0,03 et 0,1 %3). Elle peut survenir plus fréquemment lors de la chirurgie du glaucome que lors de la chirurgie de la cataracte1). Des HSC tardives après la mise en place du microstent Xen45 ont également été rapportées1), et l’attention s’accroît avec la diffusion de la chirurgie mini-invasive du glaucome (MIGS).
Des cas spontanés existent également ; Honzawa et al. (2024) ont rapporté un cas d’HSC expulsive spontanée chez un homme de 50 ans présentant une hypertension sévère (pression artérielle 228/124 mmHg) et une pression intraoculaire de 70 mmHg, dans une série de 55 cas d’HSC soudaine2). Les cas spontanés surviennent sans antécédent de chirurgie oculaire, nécessitant une attention particulière au diagnostic.
Expulsive aiguë
Moment de survenue : pendant la chirurgie oculaire (lors de l’ouverture de la plaie)
Mécanisme : chute brutale de la pression intraoculaire → rupture vasculaire
Caractéristiques : disparition rapide de la chambre antérieure, disparition du reflet rouge, prolapsus de l’iris. Peut entraîner une perte de vision fatale.
Tardive
Moment de survenue : quelques jours à quelques semaines après l’opération
Mécanisme : hypotension oculaire persistante → charge chronique sur la paroi vasculaire
Caractéristiques : fréquent après Xen45 et trabéculectomie. Souvent détecté par douleur oculaire et élévation de la pression intraoculaire1)
Survenue spontanée
Moment de survenue : aucun antécédent chirurgical
Mécanisme : hypertension sévère et fragilité vasculaire
Caractéristiques : rare. Survient dans le cadre d’une maladie hypertensive oculaire. 55 cas rapportés2)
Voici les taux d’incidence par type de chirurgie principale.
| Procédure chirurgicale | Incidence | Remarques |
|---|---|---|
| Chirurgie de la cataracte | 0,03 à 0,1 % | Rare3) |
| Trabéculectomie | Plus élevée que pour la cataracte | Cas après Xen1) |
| Spontané | Rare | Rapporté dans les cas d’hypertension sévère2) |
Des cas ont été rapportés non seulement pendant la chirurgie (expulsive aiguë), mais aussi de manière retardée, plusieurs jours à plusieurs semaines après l’opération, ou spontanément sans antécédent chirurgical1, 2). En particulier, la SCH retardée après trabéculectomie ou mise en place de Xen45 est facile à négliger, il faut donc être attentif à la douleur oculaire postopératoire et à l’élévation de la pression intraoculaire.
Les symptômes subjectifs de la SCH varient selon le mode de survenue.
Une douleur oculaire aiguë et une élévation de la pression intraoculaire après une trabéculectomie ou une mise en place de Xen45 peuvent indiquer une SCH tardive1). Réaliser une échographie en mode B pour confirmer la présence de soulèvements hémorragiques dans l’espace suprachoroïdien. Voir la section « Diagnostic et méthodes d’examen » pour plus de détails.
Le SCH survient lorsque plusieurs facteurs de risque se combinent, augmentant ainsi le risque de développer la maladie.
Voici la classification des facteurs de risque.
| Catégorie | Principaux facteurs de risque | Preuves |
|---|---|---|
| Général | Hypertension, diabète, âge avancé | Rapport 2)3) |
| Local oculaire | Glaucome, axe oculaire long | Rapport 3) |
| Peropératoire | Baisse brutale de la pression intraoculaire | Consensus général |
C’est l’examen central pour le diagnostic de la SCH.
Il est nécessaire de différencier le SCH des maladies qui lui ressemblent.
| Maladie | Signes échographiques | Points de différenciation |
|---|---|---|
| Épanchement choroïdien | Hypoéchogène, homogène | Pas d’hémorragie, mobile |
| Décollement de rétine rhegmatogène | Élévation membraneuse fine | Confirmation de la déchirure |
| Tumeur choroïdienne | Hétérogène, solide | Tendance à l’augmentation, flux sanguin |
En cas de suspicion de SCH peropératoire, procéder comme suit :
Pour les SCH légères à modérées, une prise en charge conservatrice est indiquée.
En cas d’échec du traitement conservateur ou en cas d’hémorragie suprachoroïdienne de type kissing, un drainage chirurgical est réalisé.
Drainage par sclérotomie postérieure. L’évacuation du sang se fait par l’incision, mais la procédure est complexe et comporte un risque de complications secondaires.
Il s’agit d’une méthode de drainage mini-invasive utilisant un trocart, rapportée par Pericak et al. (2022)4).
Une méthode a été rapportée consistant à insérer un trocart 23G par voie inférotemporale dans l’espace suprachoroïdien et à drainer le sang tout en maintenant une pression de perfusion intraoculaire de 60 mmHg4). La région inférotemporale est considérée comme un site d’accès sûr car elle permet d’éviter les gros vaisseaux sur le plan anatomique.
L’injection de tPA est rapportée comme efficace pour dissoudre les caillots sanguins coagulés3).
La revue systématique de Ribeiro et al. (2024) répertorie plusieurs méthodes de traitement de la SCH périopératoire, notamment la prise en charge conservatrice, le drainage par sclérotomie et la vitrectomie3). Le moment de l’intervention est déterminé en fonction de l’état de coagulation du saignement et de la présence ou non d’un contact rétinien.
Drainage conventionnel
Méthode : drainage du sang par sclérotomie postérieure
Indication : après liquéfaction du caillot (7 à 14 jours ou plus)
Défi : complexité de la procédure et risque de complications secondaires
Méthode du trocart (23G)
Méthode : accès mini-invasif avec un trocart 23G
Site : la région inférotemporale est optimale4)
Pression de perfusion : drainage sûr en maintenant 60 mmHg4)
Drainage assisté par tPA
Méthode : liquéfaction du caillot avec tPA avant drainage
Avantage : permet de traiter les caillots durs
Justification : rapport dans les cas de SCH post-cataracte3)
Dans les cas nécessitant une vitrectomie, la tamponnade à l’air présente un risque d’hémorragie postopératoire, et l’utilisation de matériaux à effet tamponnade prolongé comme l’huile de silicone est envisagée4).
Le principe est de procéder après confirmation de la liquéfaction du caillot par échographie en mode B, généralement 7 à 14 jours après le début de l’épisode 3, 4). Trop tôt, le caillot est difficile à évacuer et le risque de resaignement est élevé. En cas de type kissing ou d’hypertension oculaire persistante, une intervention plus précoce peut être nécessaire.
Le mécanisme central de l’HSC est la combinaison d’une baisse de la pression intraoculaire et d’une fragilité de la paroi vasculaire.
Lorsque la pression intraoculaire chute brusquement, la pression transmurale sur les vaisseaux choroïdiens augmente. Dans un œil normal, la lumière des artères ciliaires est modérément comprimée par la pression intraoculaire, mais une chute soudaine de la pression oculaire augmente la pression vers l’extérieur sur la paroi vasculaire, entraînant la rupture des artères ciliaires postérieures fragiles 1).
Dans certains cas, un épanchement choroïdien précède l’hémorragie 2). On pense que l’épanchement dilate l’espace suprachoroidien, augmentant ainsi la traction sur les vaisseaux et conduisant à l’hémorragie. L’analyse physiopathologique des cas spontanés suggère l’importance de ce mécanisme.
Dans le rapport de Pham et al. (2023), certains cas de SCH après implantation de Xen45 ne présentent pas d’hypotonie oculaire évidente immédiatement après l’opération 1). Dans ce type, la fragilité de la paroi vasculaire et une réaction inflammatoire locale sont considérées comme les causes principales, et l’hypotonie seule ne peut pas expliquer tous les cas de SCH.
L’espace suprachoroïdien est normalement un espace potentiel fermé, situé entre le corps ciliaire et les veines vortiqueuses. Lorsqu’une hémorragie s’y produit, le caillot se dilate rapidement, comprimant la rétine, le vitré et le cristallin vers l’avant. Dans les yeux à axe long, l’espace suprachoroïdien est large, ce qui favorise une accumulation étendue de sang.
Avec la généralisation des MIGS, des cas de SCH après chirurgie mini-invasive du glaucome, comme le microstent Xen45, sont de plus en plus rapportés.
Pham et al. (2023) ont rapporté un cas de SCH tardif après implantation de Xen451). Même avec les MIGS, des complications hémorragiques graves peuvent survenir rarement, il est donc nécessaire de surveiller attentivement l’hypotonie postopératoire et la douleur oculaire.
La méthode de drainage mini-invasive utilisant un trocart 23G a été rapportée comme une approche prometteuse, mais le nombre de cas reste encore limité.
Pericak et al. (2022) ont réalisé un drainage en toute sécurité avec la méthode par trocart 23G par approche inférotemporale, en maintenant une pression de perfusion de 60 mmHg4). Si elle est standardisée, cette technique pourrait se généraliser comme alternative mini-invasive à la sclérotomie postérieure classique.
Ribeiro et al. (2024) ont synthétisé la nécessité de choisir la technique chirurgicale en fonction de l’état du caillot, du contact rétinien et de la présence d’hémorragie intravitréenne dans la prise en charge chirurgicale de la SCH3). L’établissement de critères de sélection thérapeutique basés sur les caractéristiques du caillot constitue un défi futur.
La combinaison du drainage mini-invasif par trocart (23G) et de la lyse du caillot par tPA suscite l’intérêt 3, 4). L’élaboration de directives pour la gestion des SCH tardives liées à la généralisation de la MIGS est également un défi 1). Ces approches sont encore au stade de la recherche et nécessitent davantage de preuves pour être établies comme traitement standard.
