L’emorragia sopracoroideale (Suprachoroidal Hemorrhage; SCH) è una condizione in cui le arterie ciliari posteriori lunghe e corte si rompono, causando l’accumulo di sangue nello spazio potenziale tra la coroide e la sclera (spazio sopracoroideale)1). La massa di sangue accumulata spinge il contenuto oculare in avanti, provocando gravi effetti sulle strutture intraoculari.
L’incidenza nella chirurgia della cataratta è riportata intorno allo 0,03-0,1%3). Nella chirurgia del glaucoma può verificarsi con una frequenza maggiore rispetto alla chirurgia della cataratta1). Sono stati segnalati anche casi di SCH tardiva dopo l’impianto di microstent Xen451), e l’attenzione è aumentata con la diffusione della chirurgia del glaucoma mini-invasiva (MIGS).
Esistono anche casi di insorgenza spontanea. Honzawa et al. (2024) hanno riportato un caso di SCH espulsiva spontanea in un uomo di 50 anni con ipertensione grave (pressione sanguigna 228/124 mmHg) e pressione intraoculare di 70 mmHg, in una serie di 55 casi di SCH improvvisa2). I casi spontanei richiedono attenzione nella diagnosi poiché si verificano in assenza di precedenti interventi chirurgici oculari.
Espulsiva acuta
Momento di insorgenza: durante la chirurgia oculare (a ferita aperta)
Meccanismo: rapida diminuzione della pressione intraoculare → rottura vascolare
Caratteristiche: scomparsa della camera anteriore, scomparsa del riflesso rosso, e prolasso dell’iride progrediscono rapidamente. Può portare a una perdita visiva fatale
Tardiva
Momento di insorgenza: da alcuni giorni ad alcune settimane dopo l’intervento
Meccanismo: ipotonia persistente → carico cronico sulla parete vascolare
Caratteristiche: più comune dopo Xen45 e trabeculectomia. Spesso rilevato per dolore oculare e aumento della pressione intraoculare1)
Insorgenza spontanea
Momento di insorgenza: nessuna storia di intervento chirurgico
Meccanismo: ipertensione grave e fragilità vascolare
Caratteristiche: raro. Si verifica come parte di una malattia oculare ipertensiva. Sono stati riportati 55 casi2)
Di seguito sono riportati i tassi di incidenza per i principali tipi di intervento.
| Procedura chirurgica | Incidenza | Note |
|---|---|---|
| Chirurgia della cataratta | 0,03–0,1% | Rara3) |
| Trabeculectomia | Più alta della cataratta | Casi post-Xen presenti1) |
| Insorgenza spontanea | Rara | Segnalata in casi di ipertensione grave2) |
Sono stati riportati casi non solo durante l’intervento (acuta espulsiva), ma anche tardivi, da giorni a settimane dopo l’operazione, e casi spontanei senza precedenti chirurgici1, 2). In particolare, l’SCH tardivo dopo trabeculectomia o impianto di Xen45 è facile da trascurare, quindi è necessario prestare attenzione al dolore oculare postoperatorio e all’aumento della pressione intraoculare.
I sintomi soggettivi dell’SCH variano a seconda della modalità di insorgenza.
Un dolore oculare acuto e un aumento della pressione intraoculare dopo trabeculectomia o impianto di Xen45 possono indicare una SCH tardiva1). Eseguire un’ecografia in modalità B per confermare la presenza di rigonfiamenti emorragici nello spazio sopracoroideale. Per maggiori dettagli, consultare la sezione “Diagnosi e metodi di esame”.
La SCH ha un rischio maggiore di insorgenza quando si combinano più fattori di rischio.
Di seguito è mostrata la classificazione dei fattori di rischio.
| Categoria | Principali fattori di rischio | Evidenza |
|---|---|---|
| Sistemici | Ipertensione, diabete, età avanzata | Rapporto 2)3) |
| Oculari locali | Glaucoma, asse lungo | Rapporto 3) |
| Intraoperatorio | Rapida diminuzione della pressione intraoculare | Consenso comune |
È il metodo di esame principale per la diagnosi di SCH.
È necessaria la diagnosi differenziale con malattie che possono essere confuse con la SCH.
| Malattia | Reperti ecografici | Punti di differenziazione |
|---|---|---|
| Essudazione coroidale | Ipoecogeno, omogeneo | Nessuna emorragia, mobile |
| Distacco di retina regmatogeno | Sottile elevazione membranosa | Identificazione della rottura retinica |
| Tumore coroidale | Disomogeneo, solido | Tendenza all’accrescimento, flusso ematico presente |
Se si sospetta una SCH durante l’intervento, procedere come segue.
Per SCH da lieve a moderata, si adotta una gestione conservativa.
Se il trattamento conservativo non migliora, o in caso di SCH a contatto (kissing), si esegue un drenaggio chirurgico.
Drenaggio mediante sclerotomia posteriore. Si effettua il drenaggio del sangue dall’incisione, ma la procedura è complessa e comporta il rischio di complicanze secondarie.
Si tratta di un metodo di drenaggio mini-invasivo con trocar riportato da Pericak et al. (2022)4).
È stato riportato un metodo in cui un trocar 23G viene inserito nello spazio sopracoroideo tramite un approccio inferotemporale, drenando il sangue mantenendo una pressione di perfusione intraoculare di 60 mmHg4). La regione inferotemporale è considerata un sito di accesso sicuro poiché anatomicamente evita i grandi vasi.
È stato riportato che l’iniezione di tPA è efficace per la dissoluzione del coagulo di sangue3).
La revisione sistematica di Ribeiro et al. (2024) ha classificato diversi metodi per il trattamento della SCH perioperatoria, tra cui la gestione conservativa, il drenaggio mediante sclerotomia e la vitrectomia3). Il momento dell’intervento viene deciso in base allo stato di coagulazione del sangue e alla presenza o meno di contatto retinico.
Drenaggio tradizionale
Metodo: drenaggio del sangue attraverso una sclerotomia posteriore
Indicazione: dopo la liquefazione del coagulo (7-14 giorni o più)
Sfida: complessità della procedura e rischio di complicanze secondarie
Metodo del trocar (23G)
Metodo: accesso mini-invasivo con trocar 23G
Sede: la regione inferotemporale è ottimale4)
Pressione di perfusione: drenaggio sicuro mantenendo 60 mmHg4)
Drenaggio assistito con tPA
Metodo: liquefazione del coagulo con tPA prima del drenaggio
Vantaggio: efficace anche per coaguli duri
Evidenza: segnalazioni in casi di SCH post-cataratta3)
Nei casi che richiedono vitrectomia, quando si esegue un tamponamento, è stato riportato che il tamponamento con aria comporta un rischio di risanguinamento post-operatorio, pertanto si considera la scelta di materiali con effetto tamponante a lungo termine come l’olio di silicone4).
Il principio è di eseguirlo dopo aver confermato la liquefazione del coagulo con ecografia in modalità B, di solito indicativamente 7-14 giorni dopo l’insorgenza 3, 4). Se eseguito troppo presto, il coagulo è difficile da espellere e il rischio di risanguinamento è elevato. Nei casi di emorragia a contatto (kissing) o di ipertensione oculare persistente, può essere necessario un intervento più precoce.
Il meccanismo centrale della SCH è la combinazione di riduzione della pressione intraoculare e fragilità della parete vascolare.
Quando la pressione intraoculare diminuisce bruscamente, la pressione transmurale sui vasi coroideali aumenta. Nell’occhio normale, le arterie ciliari sono moderatamente compresse dalla pressione intraoculare, ma quando la pressione oculare cala rapidamente, la pressione verso l’esterno della parete vascolare aumenta e le fragili arterie ciliari posteriori si rompono 1).
In alcuni casi, prima dell’emorragia si verifica un versamento coroideale (choroidal effusion) 2). Si ritiene che il liquido di versamento espanda lo spazio sopracoroideale, aumentando ulteriormente la trazione sui vasi e portando all’emorragia. L’analisi fisiopatologica dei casi spontanei suggerisce l’importanza di questo meccanismo.
Nel rapporto di Pham et al. (2023), è stato dimostrato che alcuni casi di SCH dopo impianto di Xen45 non presentano una chiara ipotonia immediatamente dopo l’intervento 1). In questo tipo, la fragilità della parete vascolare e la reazione infiammatoria locale sono considerate le cause principali, e l’ipotonia da sola potrebbe non spiegare tutti i casi di SCH.
Lo spazio sopracoroideo è normalmente uno spazio potenziale chiuso, ma si estende dal corpo ciliare alle vene vorticose. Quando si verifica un’emorragia in questa sede, il coagulo si espande rapidamente, comprimendo la retina, il vitreo e il cristallino anteriormente. Negli occhi con asse lungo, lo spazio sopracoroideo è ampio e il sangue tende ad accumularsi estesamente.
Con la diffusione della MIGS, si sono accumulati report di SCH dopo chirurgia del glaucoma mini-invasiva come lo Xen45 microstent.
Pham et al. (2023) hanno riportato una SCH tardiva dopo impianto di Xen451). Anche nella MIGS possono verificarsi rare complicanze emorragiche gravi, pertanto è necessario monitorare attentamente l’ipotonia post-operatoria e il dolore oculare.
Il metodo di drenaggio mini-invasivo con trocar 23G è stato riportato come un approccio promettente, ma il numero di casi è ancora limitato.
Pericak et al. (2022) hanno ottenuto un drenaggio sicuro con il metodo del trocar 23G tramite approccio inferotemporale, mantenendo una pressione di perfusione di 60 mmHg4). Se standardizzato, potrebbe diffondersi ampiamente come procedura mini-invasiva alternativa alla sclerotomia posteriore tradizionale.
Ribeiro et al. (2024) hanno sistematizzato la necessità di scegliere la tecnica chirurgica nella gestione chirurgica della SCH in base allo stato del coagulo, al contatto retinico e alla presenza di emovitreo3). La definizione di criteri di selezione del trattamento in base alle caratteristiche del coagulo rappresenta una sfida futura.
La combinazione del drenaggio mini-invasivo con il metodo del trocar (23G) e la lisi del coagulo con tPA sta attirando l’attenzione 3, 4). Inoltre, con la diffusione della MIGS, è necessario sviluppare linee guida per la gestione dell’SCH tardivo 1). Questi sono ancora in fase di ricerca e richiedono un’ulteriore accumulo di evidenze per essere stabiliti come trattamento standard.
