맥락막상 출혈

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 맥락막상공간출혈(SCH)은 장·단후모양체동맥의 파열로 인해 맥락막상공간에 혈액이 저류되는 병태이다.
• 백내장 수술에서의 발생률은 약 0.03~0.1% 정도이며, 녹내장 수술에서는 더 높은 빈도로 발생할 수 있다.
• 수술 중형(급성 구축성)과 수술 후형(지연성), 드물게 자연발생형이 있다.
• 고혈압·당뇨병·고령·녹내장·장안축 등이 위험인자이다.
• B모드 초음파로 혈괴 상태를 확인하고, 7~14일 후 배액 시기를 판단한다.
• 보존적 치료로 호전되지 않으면 외과적 배액을 시행하며, 트로카법(23G)이 유효하다.

1. 맥락막상공간출혈이란?

맥락막상공간출혈(Suprachoroidal Hemorrhage; SCH)은 장·단후모양체동맥이 파열되어 맥락막과 공막 사이의 잠재적 공간(맥락막상공간)에 혈액이 저류되는 병태이다¹⁾. 저류된 혈괴가 안구 내용물을 전방으로 밀어내어 안내 구조에 중대한 영향을 미친다.

백내장 수술에서의 발생률은 0.03~0.1% 정도로 보고된다³⁾. 녹내장 수술에서는 백내장 수술보다 높은 빈도로 발생할 수 있다¹⁾. Xen45 미세스텐트 삽입술 후 지연성 SCH도 보고되었으며¹⁾, 최소침습녹내장수술(MIGS)의 보급에 따라 주목이 높아지고 있다.

자연발생 예도 존재한다. Honzawa 등(2024)은 돌발성 SCH 55예의 집적 보고 중 중증 고혈압(혈압 228/124 mmHg)·안압 70 mmHg를 나타낸 50세 남성의 자연발생 구축성 SCH 예를 보고했다²⁾. 자연발생 예는 안과 수술력이 없음에도 발병하므로 진단에 주의를 요한다.

급성 구축성

발생 시기: 안과 수술 중(개방창 시)

기전: 안압의 급격한 저하 → 혈관 파열

특징: 전방 소실, 적색 반사 소실, 홍채 탈출이 급속히 진행됨. 치명적인 시력 장애로 이어질 수 있음.

지연성

발생 시기: 수술 후 수일~수주

기전: 지속적인 저안압 → 혈관벽에 만성적 부하

특징: Xen45 또는 섬유주절제술 후에 많음. 안통 및 안압 상승으로 발견되는 경우가 많음¹⁾

자연 발생

발생 시기: 수술력 없음

기전: 중증 고혈압, 혈관 취약성

특징: 드묾. 고혈압성 안질환의 일환으로 발생. 55예의 집적 보고가 있음²⁾

다음은 주요 수술별 발생률을 나타낸 것입니다.

수술법	발생률	비고
백내장 수술	0.03~0.1%	드묾3)
섬유주절제술	백내장보다 높음	Xen 후 사례 있음1)
자연 발생	드물음	중증 고혈압 사례에서 보고됨2)

Q 맥락막상 출혈은 수술 중에만 발생합니까?

A

맥락막상 출혈은 수술 중(급성 박출성)뿐만 아니라 수술 후 수일에서 수주 후의 지연성, 수술력이 없는 자연 발생 사례도 보고되어 있습니다^{1, 2)}. 특히 섬유주절제술이나 Xen45 삽입 후의 지연성 SCH는 간과하기 쉬우므로, 수술 후 안통 및 안압 상승에 주의가 필요합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

SCH의 자각 증상은 발병 형태에 따라 다릅니다.

• 갑작스러운 안통: 급성 박출성에서는 수술 중 갑자기 나타납니다. 자연 발생 사례에서도 격심한 안통이 초발 증상이 될 수 있습니다²⁾
• 급격한 시력 저하 및 시야 장애: 혈괴에 의한 안내 구조 압박으로 발생합니다
• 두통 및 오심: 고안압이나 미주신경 반사에 동반된 전신 증상

임상 소견

수술 중 소견 (급성 박출성)

• 전방 소실: 혈괴에 의한 안구 내용물의 전방 밀림
• 적색 반사 소실: 안저 반사를 얻을 수 없음
• 홍채 및 안구 내용물 탈출: 개방창을 통한 이탈; 즉시 수술 중단 필요
• 안압의 급격한 상승: 출혈로 인한 안내압 항진

수술 후 및 자연 발생 소견

• 안압 상승: 자연 발생 예에서 70 mmHg에 도달한 보고 있음²⁾
• 안구 경화: 촉진에서도 단단한 느낌
• 전방 소실 또는 천전방: 혈괴 압박에 의함
• 키싱형 맥락막 박리: 반대측 맥락막 융기가 중앙에서 접촉한 상태⁴⁾

Q 수술 후 눈이 갑자기 아프면 맥락막상 출혈을 의심해야 합니까?

A

섬유주절제술 또는 Xen45 삽입술 후 급성 안통 및 안압 상승은 지연성 SCH의 가능성이 있습니다¹⁾. B-모드 초음파 검사를 시행하여 맥락막상 출혈성 융기를 확인합니다. 자세한 내용은 「진단 및 검사 방법」 항을 참조하십시오.

3. 원인 및 위험 요인

SCH는 여러 위험 인자가 중첩될 때 발병 위험이 높아집니다.

전신 위험 인자

• 고령：혈관벽 약화 및 동맥경화 진행^{2, 3)}
• 고혈압：혈관벽에 대한 만성적 부하. 자연 발생 증례에서 혈압 228/124 mmHg 보고됨²⁾
• 당뇨병：혈관 병변으로 인한 취약성 증가³⁾
• 항응고제 및 항혈소판제：수술 중 출혈 위험 증가

안과적 위험 인자

• 녹내장：저안압 상태 노출 및 맥락막 혈류 취약성³⁾
• 긴 안축(축성 근시)：맥락막 신장으로 혈관 취약³⁾
• 무수정체안 또는 과거 유리체절제술 병력：안내 구조 지지 상실
• 수술 전 고안압：수술 시 안압 강하 폭 증가

수술 중 위험 인자

• 안내압의 급격한 저하：개방창에서의 급격한 안압 저하가 가장 큰 유발 요인
• 수술 시간 연장：혈관에 장시간 스트레스
• 수술 중 저혈압：전신 순환 부전으로 인한 국소 허혈

다음은 위험 인자의 분류입니다.

범주	주요 위험 인자	근거
전신	고혈압, 당뇨병, 고령	보고 2)3)
안국소	녹내장, 긴 안축	보고 3)
수술 중	급격한 안압 하강	공통 인식

예방 및 일상 관리

수술 전 혈압과 혈당을 잘 조절하면 SCH 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다. 항응고제나 항혈소판제를 복용 중인 경우 수술 전에 반드시 주치의에게 알리십시오. 녹내장이나 고도 근시 환자는 안과 의사와 수술 위험에 대해 충분히 상담하는 것이 좋습니다.

4. 진단 및 검사 방법

B-모드 초음파 검사

이는 SCH 진단의 핵심 검사 방법입니다.

• 급성기 소견: 고에코, 균질한 맥락막상강 융기. 혈액은 액체 상태이며 균일한 에코를 보입니다.
• 아급성기(7~14일 후): 혈괴 형성으로 인한 불균일한 고에코 영상. 이 시기가 배액의 적절한 시기입니다 ^{3, 4)}
• 접촉형 확인: 반대쪽 맥락막 융기가 중앙에서 접촉하는 ‘키싱형’ 확인이 중요합니다 ⁴⁾
• 경과 관찰: 혈괴의 액화 및 흡수 평가에 유용합니다. 배액 시기 결정에 필수적입니다

감별 진단

SCH와 혼동될 수 있는 질환과의 감별이 필요합니다.

질환	초음파 소견	감별 포인트
맥락막 삼출	저에코, 균일	출혈 없음, 가동성 있음
열공성 망막박리	얇은 막 모양 융기	열공 확인
맥락막 종양	불균일, 고형	증가 경향, 혈류 있음

기타 검사

• 안저 검사: 출혈 범위와 망막에 미치는 영향을 평가합니다. 단, 중증인 경우 투시가 어려울 수 있습니다.
• 안압 측정: 경과 관찰에 중요합니다.
• 전방 깊이 평가: 세극등 현미경으로 얕은 전방을 확인합니다.

5. 표준 치료법

수술 중 대처 (급성 박출성 SCH)

수술 중 SCH가 의심되면 다음 절차에 따라 대응합니다.

• 즉시 창상 봉합: 개방창을 신속히 봉합하여 안압을 회복시킵니다.
• 후공막 절개: 상황에 따라 안압 감압을 위해 시행을 고려합니다.
• 수술 중단: 안내 구조를 안정시킨 후 대응 방침을 검토합니다.

보존적 치료

경증~중등증 SCH에 대해 보존적 관리를 시행합니다.

• 전신 스테로이드: 염증 억제와 삼출 감소^{1, 2)}
• 산동제 (모양근 마비제): 모양근 경련 완화와 염증 관리^{1, 2)}
• 안압 관리: 고안압에 대한 점안제 또는 경구 약물 치료
• 안정과 경과 관찰: 혈괴가 액화될 때까지 기다림(보통 7~14일)

외과적 배액

보존적 치료로 호전되지 않거나 접촉형(kissing형) SCH인 경우 외과적 배액을 시행합니다.

전통적 방법

후공막절개를 통한 배액. 절개 부위를 통해 혈액을 배출하지만, 조작이 복잡하고 이차적 합병증의 위험이 있습니다.

트로카법(23G)

Pericak 등(2022)이 보고한 트로카를 이용한 최소침습 배액법입니다⁴⁾.

23G 트로카를 아래귀쪽 접근법으로 맥락막상공간에 삽입하고, 60 mmHg의 안내 관류압을 유지하면서 혈액을 배출하는 방법이 보고되었습니다⁴⁾. 아래귀쪽은 해부학적으로 큰 혈관을 피하기 쉬워 안전한 접근 부위로 간주됩니다.

• 접근 부위: 아래귀쪽이 최적⁴⁾
• 안압 관리: 60 mmHg의 관류압 유지가 권장됨⁴⁾
• 장점: 조작이 간편하고 출혈량 조절이 용이함

tPA(조직 플라스미노겐 활성화제) 사용

응고된 혈괴 용해에 tPA 주입이 효과적이라는 보고가 있습니다³⁾.

Ribeiro 등(2024)의 체계적 문헌고찰에서는 수술 전후 SCH의 치료로 보존적 관리, 공막절개 배액, 유리체절제술을 포함한 여러 방법이 정리되었습니다³⁾. 중재 시기는 출혈의 응고 상태와 망막 접촉 여부를 고려하여 결정합니다.

전통적 배액

방법: 후공막절개를 통해 혈액 배출

적응증: 혈괴 액화 후 (7~14일 이후)

과제: 시술의 복잡성 및 이차 합병증 위험

트로카법 (23G)

방법: 23G 트로카로 최소 침습 접근

부위: 아래쪽 관자 부위가 최적⁴⁾

관류압: 60 mmHg 유지 시 안전하게 배출⁴⁾

tPA 보조 배액

방법: tPA로 혈괴를 액화시킨 후 배출

장점: 단단한 혈괴에도 대응 가능

근거: 백내장 수술 후 SCH 사례 보고³⁾

탐포네이드

유리체 절제술이 필요한 증례에서 탐포네이드를 시행할 경우, 공기 탐포네이드는 수술 후 재출혈 위험이 있다는 보고가 있어 실리콘 오일 등 장기 탐포네이드 효과가 있는 재료의 선택이 고려됩니다⁴⁾.

치료 시 주의사항

• 수술 중 SCH가 의심되면 즉시 절개창을 봉합합니다. 수술을 계속하면 혈액 저류가 악화됩니다.
• tPA는 응고계에 작용하므로 재출혈 위험에 주의하여 사용한다.
• 배액의 적절한 시기는 혈괴가 충분히 액화된 7~14일 후로 간주되며, 조기에 무리한 배액은 재출혈을 유발할 수 있다^{3, 4)}.
• 공기 탐포네이드는 수술 후 안압 상승 및 재출혈 위험에 대한 고려가 필요하다⁴⁾.

Q 맥락막상 출혈의 배액은 언제 시행하는 것이 적절합니까?

A

B모드 초음파로 혈괴의 액화를 확인한 후 시행하는 것이 원칙이며, 일반적으로 발병 후 7~14일이 기준으로 간주된다^{3, 4)}. 너무 이르면 혈괴가 배출되기 어렵고 재출혈 위험도 높다. 접촉형(kissing형) 또는 고안압이 지속되는 경우 더 조기 중재가 필요할 수 있다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

SCH의 중심 기전은 안내압 저하와 혈관벽 취약성의 조합이다.

저안압으로 인한 혈관 파열

안내압이 급격히 저하되면 맥락막 혈관의 경벽압(transmural pressure)이 상승한다. 정상안에서는 모양체동맥이 안내압에 의해 내강이 적절히 압박되어 있지만, 안압이 급락하면 혈관벽의 외향 압력이 증가하여 취약한 후모양체동맥이 파열된다¹⁾.

맥락막 삼출의 선행

일부 증례에서는 출혈에 선행하여 맥락막 삼출(choroidal effusion)이 발생한다²⁾. 삼출액이 맥락막상 공간을 확장시켜 혈관에 대한 견인력이 더 증가하여 출혈에 이르는 기전이 생각된다. 자연발생 증례의 병태생리학적 분석에서 이 기전의 중요성이 시사된다.

저안압을 동반하지 않는 유형

Pham 등(2023)의 보고에 따르면, Xen45 삽입 후 SCH 중 일부는 수술 직후부터 명확한 저안압을 동반하지 않는 증례가 있음이 나타났다¹⁾. 이 유형에서는 혈관벽 취약성이나 국소 염증 반응이 주된 원인으로 간주되며, 저안압만으로는 모든 SCH를 설명할 수 없을 가능성이 있다.

해부학적 기반

맥락막상 공간은 일반적으로 폐쇄된 잠재적 공간이며, 모양체에서 와정맥에 이르는 범위에 존재한다. 여기에 출혈이 발생하면 혈괴가 급속히 확장되어 망막, 유리체, 수정체계를 전방으로 압박한다. 장안축안에서는 맥락막상 공간이 넓어 혈액이 광범위하게 저류되기 쉽다.

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7. 최신 연구와 향후 전망

환자분께: 꼭 읽어주세요

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

MIGS 후 SCH와 최소침습 관리

MIGS의 보급에 따라 Xen45 마이크로스텐트 등의 최소침습 녹내장 수술 후 SCH 보고가 축적되고 있습니다.

Pham 등(2023)은 Xen45 삽입술 후 지연성 SCH를 보고했습니다 ¹⁾. MIGS에서도 드물게 심각한 출혈 합병증이 발생할 수 있으므로, 수술 후 저안압이나 안통을 주의 깊게 관찰해야 합니다.

트로카법의 표준화

23G 트로카를 이용한 최소침습 배액법은 유망한 접근법으로 보고되었지만, 증례 수는 아직 제한적입니다.

Pericak 등(2022)은 하이측 접근법을 통한 23G 트로카법으로 60 mmHg 관류압을 유지하면서 안전하게 배액을 달성했습니다 ⁴⁾. 표준화된다면 기존의 후공막절개술을 대체하는 최소침습 술식으로 널리 보급될 가능성이 있습니다.

tPA에 의한 혈괴 용해 요법의 표준화

Ribeiro 등(2024)은 SCH의 외과적 관리에서 혈괴 상태, 망막 접촉, 유리체 출혈 유무를 종합하여 수술 방식을 선택할 필요성을 정리했습니다 ³⁾. 혈괴 특성에 따른 치료 선택 기준의 확립이 향후 과제입니다.

Q 맥락막상공간 출혈의 치료는 앞으로 어떻게 변할까요?

A

트로카법(23G)에 의한 최소침습 배액과 tPA에 의한 혈괴 용해의 조합이 주목받고 있습니다 ^{3, 4)}. 또한 MIGS 보급에 따른 지연성 SCH의 관리 지침 정비도 과제입니다 ¹⁾. 이들은 아직 연구 단계이며, 표준 치료로서 확립되기 위해서는 추가적인 증거 축적이 필요합니다.

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8. 참고문헌

1. Pham AH, Junk AK. Delayed suprachoroidal hemorrhage after Xen45 gel stent. J Glaucoma. 2023;32(4):e33-e35. doi:10.1097/IJG.0000000000002181. PMID: 36795516.
2. Honzawa Y, Inoue T, Ikeda Y, et al. Spontaneous expulsive suprachoroidal hemorrhage in a hypertensive patient. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102059.
3. Ribeiro M, Monteiro DM, Moleiro AF, et al. Perioperative suprachoroidal hemorrhage and its surgical management: a systematic review. Int J Retina Vitreous. 2024;10:55. doi:10.1186/s40942-024-00577-x. PMID: 39169423.
4. Pericak O, Chin EK, Almeida DRP. Trocar-based surgical approach to suprachoroidal hemorrhage drainage. J Vitreoretin Dis. 2022;6(6):501-503. doi:10.1177/24741264211057674. PMID: 37009544.