Супрахоидальное кровоизлияние (Suprachoroidal Hemorrhage; SCH) — это состояние, при котором происходит разрыв длинных и коротких задних цилиарных артерий, и кровь накапливается в потенциальном пространстве между сосудистой оболочкой и склерой (супрахоидальное пространство)1). Скопившаяся кровяная масса выталкивает содержимое глазного яблока вперед, оказывая серьезное влияние на внутриглазные структуры.
Сообщается, что частота возникновения при катарактальной хирургии составляет около 0,03–0,1%3). При глаукомной хирургии это может происходить чаще, чем при катарактальной1). Также сообщалось о позднем SCH после имплантации микрошунта Xen451), и с распространением минимально инвазивной глаукомной хирургии (MIGS) внимание к этому состоянию возрастает.
Существуют также спонтанные случаи. Honzawa и соавт. (2024) в своем обзоре 55 случаев идиопатического SCH сообщили о спонтанном экспульсивном SCH у 50-летнего мужчины с тяжелой артериальной гипертензией (АД 228/124 мм рт. ст.) и внутриглазным давлением 70 мм рт. ст.2). Спонтанные случаи требуют осторожности в диагностике, поскольку возникают без предшествующей офтальмологической операции.
Острое экспульсивное
Время возникновения: во время офтальмологической операции (при открытой ране)
Механизм: резкое снижение внутриглазного давления → разрыв сосудов
Особенности: быстрое прогрессирование с исчезновением передней камеры, исчезновением красного рефлекса и выпадением радужки. Может привести к необратимой потере зрения
Позднее
Время возникновения: от нескольких дней до нескольких недель после операции
Механизм: длительная гипотония → хроническая нагрузка на сосудистую стенку
Особенности: чаще после Xen45 и трабекулэктомии. Часто проявляется болью в глазу и повышением внутриглазного давления1)
Спонтанное возникновение
Время возникновения: без предшествующих операций
Механизм: тяжелая артериальная гипертензия, сосудистая хрупкость
Особенности: редко. Возникает как часть гипертензивного заболевания глаз. Имеется сообщение о 55 случаях2)
Ниже приведена частота возникновения в зависимости от типа операции.
| Хирургическая процедура | Частота | Примечания |
|---|---|---|
| Операция по удалению катаракты | 0,03–0,1% | Редко3) |
| Трабекулэктомия | Выше, чем при катаракте | Были случаи после Xen1) |
| Спонтанное возникновение | Редко | Сообщается при тяжелой гипертензии2) |
Сообщается не только о случаях во время операции (острое экспульсивное), но и о поздних, возникающих через несколько дней–недель после операции, а также о спонтанных случаях без предшествующей операции1, 2). Особенно трудно распознать позднее СХК после трабекулэктомии или имплантации Xen45, поэтому необходимо обращать внимание на послеоперационную боль в глазу и повышение внутриглазного давления.
Субъективные симптомы СХК различаются в зависимости от формы начала.
Внезапная боль в глазу и повышение внутриглазного давления после трабекулэктомии или имплантации Xen45 могут указывать на позднее супрахориоидальное кровоизлияние1). Проведите B-сканирование для выявления геморрагических выпячиваний в супрахориоидальном пространстве. Подробнее см. в разделе «Диагностика и методы обследования».
Риск развития СХГ повышается при сочетании нескольких факторов риска.
Ниже приведена классификация факторов риска.
| Категория | Основные факторы риска | Обоснование |
|---|---|---|
| Системные | Гипертония, сахарный диабет, пожилой возраст | Сообщение 2)3) |
| Местные глазные | Глаукома, длинная ось глаза | Сообщение 3) |
| Интраоперационный | Резкое снижение внутриглазного давления | Общее признание |
Это основной метод диагностики СХГ.
Необходимо дифференцировать СХГ от заболеваний, которые могут быть с ним спутаны.
| Заболевание | Ультразвуковая картина | Дифференциальные признаки |
|---|---|---|
| Хориоидальная экссудация | Низкая эхогенность, однородная | Без кровоизлияния, подвижная |
| Регматогенная отслойка сетчатки | Тонкое мембранозное возвышение | Обнаружение разрыва |
| Хориоидальная опухоль | Неоднородная, солидная | Склонность к росту, наличие кровотока |
При подозрении на СКГ во время операции следует действовать по следующему алгоритму.
При легкой и средней степени СКХ проводится консервативное ведение.
Если консервативное лечение неэффективно или при контактной (kissing) СКХ, проводится хирургическое дренирование.
Дренирование через заднюю склеротомию. Осуществляется эвакуация крови через разрез, но процедура сложна и сопряжена с риском вторичных осложнений.
Малоинвазивный метод дренирования с использованием троакара, описанный Pericak и соавт. (2022)4).
Сообщалось о методе, при котором троакар 23G вводится в супрахориоидальное пространство нижневисочным доступом с поддержанием внутриглазного перфузионного давления 60 мм рт. ст. для эвакуации крови4). Нижневисочная область анатомически позволяет избежать крупных сосудов и считается безопасным местом доступа.
Имеются сообщения об эффективности инъекции tPA для растворения свернувшейся гематомы 3).
В систематическом обзоре Ribeiro и соавт. (2024) описаны несколько методов лечения периоперационной SCH, включая консервативное ведение, склеральный разрез с дренированием и витрэктомию 3). Сроки вмешательства определяются с учетом состояния свертывания крови и наличия контакта с сетчаткой.
Традиционное дренирование
Метод: удаление крови через задний склеральный разрез
Показания: после разжижения сгустка (через 7–14 дней)
Проблема: сложность процедуры и риск вторичных осложнений
Метод троакара (23G)
Метод: малоинвазивный доступ с помощью троакара 23G
Расположение: оптимально — нижневисочная область4)
Перфузионное давление: безопасное дренирование при поддержании 60 мм рт. ст.4)
Вспомогательное дренирование с tPA
Метод: разжижение сгустка крови с помощью tPA с последующим удалением
Преимущества: возможность работы с плотными сгустками
Обоснование: сообщения о случаях СКГ после операции по удалению катаракты3)
При необходимости тампонады в случаях, требующих витрэктомии, сообщается о риске послеоперационного повторного кровотечения при воздушной тампонаде, поэтому рассматривается выбор материалов с длительным тампонирующим эффектом, таких как силиконовое масло4).
Принципиально дренирование проводят после подтверждения разжижения сгустка крови с помощью B-режима ультразвука, обычно через 7–14 дней после начала заболевания3, 4). Слишком раннее вмешательство затрудняет удаление сгустка и повышает риск повторного кровотечения. При контактном (kissing) типе или стойкой высокой внутриглазной гипертензии может потребоваться более раннее вмешательство.
Центральным механизмом СХК является сочетание снижения внутриглазного давления и слабости сосудистой стенки.
При резком снижении внутриглазного давления повышается трансмуральное давление на хориоидальные сосуды. В нормальном глазу просвет цилиарных артерий умеренно сдавлен внутриглазным давлением, но при резком падении давления увеличивается направленное наружу давление на сосудистую стенку, что приводит к разрыву хрупких задних цилиарных артерий1).
В некоторых случаях кровоизлиянию предшествует хориоидальная экссудация (choroidal effusion)2). Считается, что экссудат расширяет супрахориоидальное пространство, увеличивая тракцию на сосуды и приводя к кровоизлиянию. Патофизиологический анализ спонтанных случаев указывает на важность этого механизма.
В отчете Pham и соавт. (2023) показано, что некоторые случаи СКХ после имплантации Xen45 не сопровождаются явной гипотонией сразу после операции 1). Основной причиной этого типа считаются слабость сосудистой стенки и локальная воспалительная реакция, и гипотония сама по себе не может объяснить все случаи СКХ.
Супрацилиарное пространство обычно является закрытым потенциальным пространством, простирающимся от цилиарного тела до вортикозных вен. При кровоизлиянии в эту область сгусток быстро расширяется, сдавливая сетчатку, стекловидное тело и хрусталик кпереди. При длинной оси глаза супрацилиарное пространство шире, что способствует обширному скоплению крови.
С распространением MIGS накапливаются сообщения о СХГ после малоинвазивной глаукомной хирургии, такой как микростент Xen45.
Pham и соавт. (2023) сообщили о поздней SCH после имплантации Xen451). Даже при MIGS редко могут возникать тяжелые геморрагические осложнения, поэтому необходимо тщательно наблюдать за послеоперационной гипотонией и болью в глазу.
Малоинвазивный метод дренирования с использованием троакара 23G сообщается как многообещающий подход, однако количество случаев пока ограничено.
Pericak и соавт. (2022) достигли безопасного дренирования при поддержании перфузионного давления 60 мм рт. ст. с помощью 23G троакарного метода через нижневисочный подход 4). При стандартизации этот метод может широко распространиться как малоинвазивная альтернатива традиционной задней склеротомии.
Ribeiro и соавт. (2024) систематизировали необходимость выбора хирургической тактики при хирургическом лечении СКГ с учетом состояния сгустка, контакта с сетчаткой и наличия витреального кровоизлияния3). Установление критериев выбора лечения в зависимости от характеристик сгустка является задачей на будущее.
Комбинация малоинвазивного дренирования троакарным методом (23G) и лизиса сгустка с помощью tPA привлекает внимание 3, 4). Также актуальной задачей является разработка руководств по ведению отсроченной СХК в связи с распространением MIGS 1). Эти методы пока находятся на стадии исследований, и для их утверждения в качестве стандартного лечения требуется накопление дополнительных доказательств.
