Обнажение склеры
bare sclera : видна как белая область. Это наиболее характерный признак данного заболевания.
Разрыв сосудистой оболочки : сопровождается полнослойным дефектом сосудистой оболочки, мембраны Бруха и сетчатки.
Хориоретинальная склеропетария
Основные моменты
Заголовок раздела «Основные моменты»1. Что такое хориоретинит склопетария?
Заголовок раздела «1. Что такое хориоретинит склопетария?»Хориоретинит склопетария (chorioretinitis sclopetaria) — это закрытая травма глаза, вызванная ударом быстро движущегося объекта, проходящего вблизи глазного яблока. Характеризуется разрывом всех слоев сосудистой оболочки, мембраны Бруха и сетчатки с обнажением склеры (bare sclera).
Это заболевание было впервые описано Германом Коном в 1872 году. «Sclopetaria» происходит от латинского «sclopetum» (пистолет). В 1901 году Гольдциер назвал его «chorioretinitis plastica sclopetaria».
Повреждение возникает как прямая травма (coup injury) в месте удара. Это отличается от обычного разрыва сосудистой оболочки (contrecoup injury), при котором ударная волна повреждает противоположную сторону.
Q
Чем это отличается от обычного разрыва сосудистой оболочки?
A
Обычный разрыв сосудистой оболочки происходит на противоположной стороне от удара (contrecoup) и затрагивает только сосудистую оболочку. В отличие от этого, хориоретинальная склопетария возникает на стороне удара (coup) и характеризуется разрывом всех слоев: сосудистой оболочки, мембраны Бруха и сетчатки.
2. Основные симптомы и клинические признаки
Заголовок раздела «2. Основные симптомы и клинические признаки»
Andrew N Siedlecki; Edmund Tsui; Jie Deng; Donald M Miller. Long-Term Retention of an Intraorbital Metallic Foreign Body Adjacent to the Optic Nerve. Case Rep Ophthalmol Med. 2016 Oct 12; 2016:3918592 Figure 2. PMCID: PMC5080503. License: CC BY.
Цветная фотография глазного дна левого глаза пациента, демонстрирующая кометообразный височный хориоретинальный рубец, соответствующий склопетарии.
Субъективные симптомы
Заголовок раздела «Субъективные симптомы»После травмы появляются следующие симптомы.
- Снижение остроты зрения : степень варьируется в зависимости от локализации и размера разрыва и кровоизлияния.
- Мушки перед глазами : ощущение плавающих помутнений из-за кровоизлияния в стекловидное тело.
- Дефект поля зрения : может возникнуть дефект поля зрения, соответствующий месту разрыва.
Клинические признаки
Заголовок раздела «Клинические признаки»Признаки меняются в острой и хронической стадиях.
Геморрагические признаки
Кровоизлияние в стекловидное тело: часто встречается в острой фазе. Может затруднять осмотр глазного дна.
Субретинальное и интраретинальное кровоизлияние: возникают обширно вокруг места разрыва.
Другие острые находки
Макулярный отек и отек диска зрительного нерва: появляются вследствие воспалительной реакции.
RAPD и паралич наружных глазных мышц: признаки, указывающие на повреждение зрительного нерва или наружных глазных мышц.
Повышение внутриглазного давления: может возникать как вторичная глаукома, связанная с травмой.
Признаки хронической стадии
Фиброглиальный рубец : формируется через несколько недель после травмы.
Крючковидная граница (claw-like) : характерен рубец с неровными краями.
3. Причины и факторы риска
Заголовок раздела «3. Причины и факторы риска»Когда ударная волна быстро проходит вокруг глаза, ее сжимающая сила разрушает сосудистую оболочку и сетчатку. Молодые мужчины составляют наиболее частую группу пациентов.
Основные вызывающие объекты перечислены ниже.
| Классификация | Примеры |
|---|---|
| Пули | Пули для пневматики, дробь, пули |
| Спортивные товары | Краска для пейнтбола |
| Другое | Пробка, ветки деревьев, кусочки металла |
Q
Можно ли предотвратить это с помощью защитных очков?
A
Защитные очки являются эффективным средством снижения риска глазных травм от высокоскоростных летящих предметов. Однако полностью предотвратить все травмы, например, при прямом ударе, сложно. При рискованных работах или занятиях спортом важно выбирать защитные очки, соответствующие соответствующим стандартам.
4. Диагностика и методы обследования
Заголовок раздела «4. Диагностика и методы обследования»Диагноз ставится на основании анамнеза травмы и данных осмотра глазного дна. В острой фазе наблюдение глазного дна может быть ограничено из-за кровоизлияния в стекловидное тело.
Основные методы обследования:
| Метод обследования | Основные выявляемые признаки |
|---|---|
| Осмотр глазного дна с расширением зрачка | Обнажение склеры, кровоизлияние |
| ОКТ | Разрыв сосудистой оболочки и пигментного эпителия сетчатки |
| КТ | Внутриглазничное инородное тело |
Роль каждого исследования заключается в следующем.
- Офтальмоскопия с расширенным зрачком : проверка на наличие обнаженной склеры, кровоизлияния и места разрыва. Сверхширокоугольная съемка Optos полезна для оценки общего вида поражения.
- ОКТ (оптическая когерентная томография) : оценка протяженности и глубины разрыва хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки.
- КТ : подтверждение наличия и расположения внутриглазничного инородного тела. Также полезна для дифференциальной диагностики с разрывом глазного яблока.
- В-режим УЗИ : оценка целостности стенки глаза, когда глазное дно не видно из-за кровоизлияния в стекловидное тело.
- ФА (флюоресцентная ангиография) : подтверждение гипофлюоресценции в области разрыва. Также используется для выявления хориоидальной неоваскуляризации.
Дифференциальный диагноз
Заголовок раздела «Дифференциальный диагноз»Необходима дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями.
- Разрыв сосудистой оболочки: по типу contrecoup. Не полнослойный разрыв, только сосудистая оболочка.
- Травматическое макулярное отверстие: полнослойный дефект макулы.
- Commotio retinae (сотрясение сетчатки): белое отечное изменение. Без разрыва.
- Окклюзия артерии сетчатки: белое изменение из-за посттравматического спазма или окклюзии сосуда.
- Травматическая отслойка сетчатки: вторичная отслойка от места разрыва.
- Разрыв глазного яблока: полнослойная рана. С гипотонией и деформацией глазного яблока.
5. Стандартное лечение
Заголовок раздела «5. Стандартное лечение»Наблюдение
Заголовок раздела «Наблюдение»Во многих случаях основная стратегия — наблюдение. Из-за обширной фиброглиальной пролиферации разрывы сетчатки имеют тенденцию к спонтанному рубцеванию и закрытию.
Показания к операции
Заголовок раздела «Показания к операции»Хирургическое вмешательство необходимо при следующих осложнениях:
- Разрыв глазного яблока: требуется экстренное первичное ушивание.
- Отслойка сетчатки: витрэктомия или склеральное пломбирование.
- Внутриглазное инородное тело: удаление инородного тела.
Основные хирургические методы:
- Витрэктомия (PPV): удаление крови из стекловидного тела, восстановление сетчатки.
- Склеральное пломбирование: выполняется при регматогенной отслойке сетчатки.
- Удаление инородного тела: выполняется при наличии внутриглазного или орбитального инородного тела.
- Энуклеация : крайняя мера, когда сохранение глазного яблока невозможно.
Лечение хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ)
Заголовок раздела «Лечение хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ)»Из рубцовой ткани после травмы может развиться хориоидальная неоваскуляризация. В этом случае проводится лазерная фотокоагуляция или интравитреальное введение анти-VEGF препарата.
Прогноз зрения
Заголовок раздела «Прогноз зрения»Прогноз зрения в целом ограничен. Сообщается, что частота достижения остроты зрения 20/20 составляет 16,4%. При разрывах, затрагивающих макулу или зрительный нерв, прогноз особенно неблагоприятный.
Q
Всегда ли необходима операция?
A
Во многих случаях ожидается спонтанное заживление за счет фиброглиальной пролиферации, поэтому наблюдение является основной стратегией. Однако операция необходима при отслойке сетчатки, разрыве глазного яблока или внутриглазном инородном теле. Регулярная оценка глазного дна, как описано в Диагностика и методы обследования, важна для раннего выявления осложнений.
Q
Насколько может восстановиться зрение?
A
Частота достижения остроты зрения 20/20 составляет всего 16,4%. Прогноз особенно неблагоприятен, если макула или зрительный нерв вовлечены в место разрыва, или при наличии перелома орбиты или оптической нейропатии. Трудно предсказать конечный исход только на основании остроты зрения сразу после травмы.
6. Патофизиология и подробные механизмы патогенеза
Заголовок раздела «6. Патофизиология и подробные механизмы патогенеза»Ударная волна, возникающая при прохождении высокоскоростного объекта вблизи глазного яблока, деформирует стенку глаза, отслаивая и разрывая сосудистую оболочку и нейросенсорную сетчатку от склеры.
Различия в эластических свойствах слоев ткани определяют характер разрыва.
Мембрана Бруха
Неэластичность : уязвима к сжимающим силам, разрывается даже при относительно низкой энергии.
Точка начала разрыва : Разрыв мембраны Бруха вызывает острое субретинальное кровоизлияние из хориокапилляров.
Пигментный эпителий сетчатки
Неэластичность : Как и мембрана Бруха, она неэластична и легко разрывается.
Гиперплазия : В хронической стадии возникает гиперплазия пигментного эпителия сетчатки, участвующая в образовании рубцов.
Сетчатка и склера
Эластичность : Относительно эластична, повреждается только при ударах высокой энергии.
Сохранение склеры : Склера наиболее эластична и обычно сохраняется (bare sclera).
Патологическое прогрессирование после травмы следующее.
- Острая фаза: разрыв мембраны Бруха и сосудистой оболочки → субретинальное кровоизлияние из хориокапиллярного слоя.
- Подострая фаза : фибробласты и глиальные клетки активируются и начинают мигрировать к месту разрыва.
- Хроническая фаза: через несколько недель после травмы формируется фиброзная ткань и завершается образование когтеобразного (claw-like) рубца.
Гистопатологическое исследование Дюбоби в 1974 году подтвердило дефекты мембраны Бруха и сосудистой оболочки, исчезновение фоторецепторов и гиперплазию пигментного эпителия сетчатки.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты исследовательского этапа)
Заголовок раздела «7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты исследовательского этапа)»Связь между фиброзом и отслойкой сетчатки
Заголовок раздела «Связь между фиброзом и отслойкой сетчатки»Традиционно считалось, что пролиферация фиброзных глиальных клеток закрывает место разрыва и предотвращает отслойку сетчатки. Однако Papakostas (2014) сообщил о случае склеропеталии с орбитальной травмой, при котором фактически была подтверждена отслойка сетчатки, что поставило под сомнение традиционную концепцию о том, что фиброз предотвращает отслойку.
Количество энергии и прогноз зрения
Заголовок раздела «Количество энергии и прогноз зрения»В исследовании Ludwig и соавт. было показано, что травмы от объектов с относительно низкой энергией, таких как пневматические ружья, имеют тенденцию к худшему прогнозу. Даже при малой энергии удара височные или макулярные разрывы приводят к плохому зрению, а частота достижения окончательной остроты зрения 20/20 составила всего 16,4% в целом.
Считается, что при травмах высокоэнергетическими объектами (например, пулями) разрыв глаза диагностируется и лечится рано, тогда как при травмах низкоэнергетическими объектами структура глаза сохраняется, но повреждается макула, что является одной из причин плохого прогноза.
Список литературы
Заголовок раздела «Список литературы»- Ludwig CA, Shields RA, Do DV, Moshfeghi DM, Mahajan VB. Traumatic chorioretinitis sclopetaria: Risk factors, management, and prognosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2019;14:39-46. PMID: 30834355.
- Dubovy SR, Guyton DL, Green WR. Clinicopathologic correlation of chorioretinitis sclopetaria. Retina. 1997;17(6):510-520. PMID: 9428014.
- Martin DF, Awh CC, McCuen BW 2nd, Jaffe GJ, Slott JH, Machemer R. Treatment and pathogenesis of traumatic chorioretinal rupture (sclopetaria). Am J Ophthalmol. 1994;117(2):190-200. PMID: 8116747.
- Papakostas TD, Yonekawa Y, Wu D, Miller JB, Veldman PB, Chee YE, Husain D, Eliott D. Retinal detachment associated with traumatic chorioretinal rupture. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45(5):451-455. PMID: 25153657.
- Rayess N, Rahimy E, Ho AC. Spectral-domain optical coherence tomography features of bilateral chorioretinitis sclopetaria. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(2):253-255. PMID: 25707053.