نمایش صلبیه
bare sclera: به صورت ناحیه سفید قابل مشاهده است. این مشخصترین یافته این بیماری است.
پارگی مشیمیه: با نقص تمام لایه مشیمیه، غشای بروخ و شبکیه همراه است.
اسکلروپتالیا کوریورتینال
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. اسکلروپتاریای کوریورتینال چیست؟
Section titled “1. اسکلروپتاریای کوریورتینال چیست؟”اسکلروپتاریای کوریورتینال (chorioretinitis sclopetaria) یک آسیب چشمی بسته است که در اثر عبور یک جسم پرسرعت از نزدیکی کره چشم ایجاد میشود. این آسیب با پارگی تمام لایههای مشیمیه، غشای بروخ و شبکیه و نمایان شدن صلبیه (bare sclera) مشخص میشود.
این بیماری اولین بار در سال 1872 توسط هرمان کوهن توصیف شد. «اسکلپتاریا» از واژه لاتین «sclopetum» (تفنگ دستی) گرفته شده است. در سال 1901، گلدزیهِر آن را «chorioretinitis plastica sclopetaria» نامید.
آسیب به صورت ضربه مستقیم (coup injury) در محل برخورد رخ میدهد. این با پارگی معمول مشیمیه (contrecoup injury) که در آن موج ضربهای به طرف مقابل آسیب میزند، متفاوت است.
Q
تفاوت آن با پارگی معمول مشیمیه چیست؟
A
پارگی معمول مشیمیه در طرف مقابل ضربه (contrecoup) رخ میدهد و فقط مشیمیه پاره میشود. در مقابل، اسکلپتاریای مشیمیهای-شبکیهای در محل ضربه (coup) رخ میدهد و تمام لایههای مشیمیه، غشای بروخ و شبکیه پاره میشوند.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”
Andrew N Siedlecki; Edmund Tsui; Jie Deng; Donald M Miller. Long-Term Retention of an Intraorbital Metallic Foreign Body Adjacent to the Optic Nerve. Case Rep Ophthalmol Med. 2016 Oct 12; 2016:3918592 Figure 2. PMCID: PMC5080503. License: CC BY.
عکس رنگی فوندوس چشم چپ بیمار که یک اسکار کوریورتینال دنبالهدار موقت مطابق با اسکلپتاریا را نشان میدهد.
علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”پس از آسیب، علائم زیر ظاهر میشوند.
- کاهش بینایی: شدت آن بسته به محل پارگی و وسعت و محل خونریزی متفاوت است.
- مگسپرانی: احساس اجسام شناور ناشی از خونریزی زجاجیه.
- نقص میدان بینایی: ممکن است نقص میدان بینایی متناظر با محل پارگی ایجاد شود.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”یافتهها در مرحله حاد و مزمن متفاوت است.
یافتههای خونریزی
خونریزی زجاجیه: در مرحله حاد با فراوانی بالا دیده میشود. ممکن است مشاهده فوندوس را مختل کند.
خونریزی زیرشبکیهای و داخل شبکیهای: به طور گسترده در اطراف محل پارگی رخ میدهد.
سایر یافتههای مرحله حاد
یافتههای مرحله مزمن
اسکار فیبروگلیال: چند هفته پس از آسیب تشکیل میشود.
مرز چنگالی (claw-like): اسکار با مرزهای نامنظم مشخص است.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”هنگامی که موج ضربهای با سرعت بالا از اطراف چشم عبور میکند، نیروی فشاری آن مشیمیه و شبکیه را تخریب میکند. مردان جوان شایعترین گروه بیماران هستند.
اشیاء اصلی ایجادکننده در زیر آورده شده است.
| طبقهبندی | مثالهای خاص |
|---|---|
| گلولهها | ساچمه تفنگ بادی، ساچمه، گلوله |
| وسایل ورزشی | گلوله رنگآمیزی |
| سایر | چوب پنبه، شاخه درخت، تکههای فلزی |
Q
آیا با عینک محافظ میتوان از آن پیشگیری کرد؟
A
عینک محافظ وسیلهای مؤثر برای کاهش خطر آسیب چشمی ناشی از اشیاء پرسرعت است. با این حال، جلوگیری کامل از تمام آسیبها، مانند ضربه مستقیم، دشوار است. در فعالیتها و ورزشهای پرخطر، انتخاب عینک محافظ با استاندارد مناسب اهمیت دارد.
4. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روشهای تشخیص و آزمایش”تشخیص بر اساس سابقه ضربه و یافتههای فوندوس انجام میشود. در مرحله حاد، خونریزی زجاجیه ممکن است مشاهده فوندوس را محدود کند.
روشهای اصلی آزمایش در زیر آورده شده است:
| روش آزمایش | یافتههای اصلی تأییدکننده |
|---|---|
| معاینه فوندوس با گشاد کردن مردمک | نمایان شدن صلبیه، خونریزی |
| OCT | پارگی مشیمیه و اپیتلیوم رنگدانه شبکیه |
| CT | جسم خارجی داخل کاسه چشم |
نقش هر یک از آزمایشها به شرح زیر است:
- معاینه فوندوس با مردمک گشاد شده: برای بررسی اسکلرا برهنه، خونریزی و محل پارگی. تصویربرداری فوقعریض Optos برای درک نمای کلی ضایعه مفید است.
- OCT (توموگرافی انسجام نوری): برای ارزیابی وسعت و عمق پارگی مشیمیه و اپیتلیوم رنگدانه شبکیه استفاده میشود.
- CT: برای تأیید وجود و موقعیت جسم خارجی داخل حدقه و همچنین افتراق از پارگی کره چشم مفید است.
- سونوگرافی B: برای ارزیابی یکپارچگی دیواره چشم در مواردی که به دلیل خونریزی زجاجیه، فوندوس قابل مشاهده نیست.
- FA (آنژیوگرافی فلورسئین): برای تأیید هیپوفلورسانس در محل پارگی و همچنین تشخیص عروق جدید مشیمیه استفاده میشود.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”تشخیص افتراقی با بیماریهای زیر ضروری است.
- پارگی مشیمیه: نوع کانترکوپ. پارگی تمام ضخامت نیست، فقط مشیمیه.
- سوراخ ماکولای تروماتیک: نقص تمام ضخامت در ناحیه ماکولا.
- کوفتگی شبکیه (commotio retinae): تغییرات ادماتوز سفید. بدون پارگی.
- انسداد شریان شبکیه: تغییرات سفید ناشی از اسپاسم و انسداد عروق پس از تروما.
- جداشدگی شبکیه تروماتیک: جداشدگی ثانویه از محل پارگی.
- پارگی کره چشم: زخم تمام ضخامت. همراه با کاهش فشار چشم و تغییر شکل کره چشم.
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”پیگیری
Section titled “پیگیری”در بسیاری از موارد، پیگیری رویکرد اصلی است. با ایجاد تکثیر گسترده سلولهای گلیال-فیبروزی، پارگی شبکیه تمایل به ایجاد اسکار و بسته شدن خودبهخودی دارد.
اندیکاسیون جراحی
Section titled “اندیکاسیون جراحی”در صورت وجود عوارض زیر، جراحی ضروری است:
- پارگی کره چشم: نیاز به بخیه اولیه اورژانسی دارد.
- جداشدگی شبکیه: ویترکتومی یا بستن صلبیه انجام میشود.
- جسم خارجی داخل چشمی: عمل برداشتن جسم خارجی انجام میشود.
روشهای اصلی جراحی به شرح زیر است:
- ویترکتومی (PPV): برداشتن خونریزی زجاجیه و ترمیم جداشدگی شبکیه.
- بستن صلبیه: برای جداشدگی شبکیه رگماتوژن انجام میشود.
- برداشتن جسم خارجی: در صورت وجود جسم خارجی داخل چشمی یا حدقه انجام میشود.
- انوکلئاسیون (برداشتن کره چشم): آخرین راه حل در صورت عدم امکان حفظ چشم.
مدیریت نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (CNV)
Section titled “مدیریت نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (CNV)”نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه ممکن است از محل اسکار پس از آسیب ایجاد شود. در این موارد، لیزر فوتوکوآگولاسیون یا تزریق داخل زجاجیهای داروی ضد VEGF انجام میشود.
پیشآگهی بینایی
Section titled “پیشآگهی بینایی”پیشآگهی بینایی به طور کلی محدود است. میزان دستیابی به دید 20/20، 16.4% گزارش شده است. در پارگیهای شامل ماکولا یا عصب بینایی، پیشآگهی به ویژه ضعیف است.
Q
آیا جراحی همیشه ضروری است؟
A
در بسیاری از موارد به دلیل بهبود خودبهخودی ناشی از تکثیر سلولهای فیبروگلیال، پیگیری به عنوان رویکرد اصلی در نظر گرفته میشود. با این حال، در صورت همراهی با جداشدگی شبکیه، پارگی کره چشم یا جسم خارجی داخل چشمی، جراحی ضروری است. ارزیابی منظم فوندوس که در تشخیص و روشهای آزمایش ذکر شد، برای تشخیص زودهنگام عوارض مهم است.
Q
بینایی تا چه حد بهبود مییابد؟
A
فقط ۱۶.۴٪ موارد به دید ۲۰/۲۰ میرسند. اگر ناحیه ماکولا یا عصب بینایی در محل پارگی قرار داشته باشد یا شکستگی حدقه و نوروپاتی بینایی همراه باشد، پیشآگهی به ویژه ضعیف است. پیشبینی نتیجه نهایی تنها بر اساس دید اولیه دشوار است.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”موج ضربهای که هنگام عبور یک جسم پرسرعت از نزدیکی کره چشم ایجاد میشود، دیواره چشم را تغییر شکل داده و مشیمیه و شبکیه حسی-عصبی را از صلبیه جدا و پاره میکند.
تفاوت در ویژگیهای الاستیک لایههای مختلف بافتی، الگوی پارگی را تعیین میکند.
غشای بروخ
عدم کشسانی: در برابر نیروی فشاری ضعیف است و حتی با انرژی نسبتاً کم پاره میشود.
نقطه شروع پارگی: پارگی غشای بروخ باعث خونریزی حاد زیر شبکیه از صفحه مویرگی مشیمیه میشود.
اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه
عدم خاصیت ارتجاعی: مانند غشای بروخ، خاصیت ارتجاعی کمی دارد و به راحتی پاره میشود.
هیپرپلازی: در مرحله مزمن، هیپرپلازی اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه رخ میدهد و در تشکیل اسکار نقش دارد.
شبکیه و صلبیه
خاصیت ارتجاعی دارد: نسبتاً خاصیت ارتجاعی بالایی دارد و فقط در اثر ضربههای پرانرژی آسیب میبیند.
حفظ صلبیه: صلبیه بیشترین خاصیت ارتجاعی را دارد و معمولاً حفظ میشود (صلبیه برهنه).
پیشرفت پاتولوژیک پس از آسیب به شرح زیر است:
- مرحله حاد: پارگی غشای بروخ و مشیمیه → خونریزی زیر شبکیه از لایه مویرگی مشیمیه.
- مرحله تحت حاد: فعال شدن فیبروبلاستها و سلولهای گلیال و شروع مهاجرت به محل پارگی.
- مرحله مزمن: تشکیل بافت فیبروزی چند هفته پس از آسیب و تکمیل اسکار پنجهمانند.
در بررسی بافتشناسی توسط Duboby در سال 1974، نقص غشای بروخ و مشیمیه، از بین رفتن گیرندههای نوری و هیپرپلازی اپیتلیوم رنگدانه شبکیه تأیید شد.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”رابطه فیبروز و جداشدگی شبکیه
Section titled “رابطه فیبروز و جداشدگی شبکیه”به طور سنتی تصور میشد که تکثیر سلولهای گلیال-فیبروزی محل پارگی را مسدود کرده و از جداشدگی شبکیه جلوگیری میکند. با این حال، Papakostas (2014) گزارش کرد که در یک مورد اسکلروپتالیا با آسیب حدقه، جداشدگی شبکیه تأیید شد و مفهوم سنتی «فیبروز از جداشدگی جلوگیری میکند» را به چالش کشید.
میزان انرژی و پیشآگهی بینایی
Section titled “میزان انرژی و پیشآگهی بینایی”در بررسی Ludwig و همکاران، نشان داده شد که آسیب ناشی از اجسام با انرژی نسبتاً کم مانند تفنگ بادی، تمایل به پیشآگهی بدتری دارد. حتی در مواردی که انرژی ضربه کم است، پارگی در سمت گیجگاهی یا ناحیه ماکولا منجر به دید ضعیف میشود و میزان دستیابی به دید نهایی 20/20 تنها 16.4٪ بود.
در حالی که اجسام پرانرژی (مانند گلوله) زودتر به عنوان پارگی کره چشم تشخیص و درمان میشوند، در آسیب ناشی از اجسام کمانرژی، ساختار کره چشم حفظ میشود اما ناحیه ماکولا آسیب میبیند که یکی از دلایل پیشآگهی بد در نظر گرفته میشود.
- Ludwig CA, Shields RA, Do DV, Moshfeghi DM, Mahajan VB. Traumatic chorioretinitis sclopetaria: Risk factors, management, and prognosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2019;14:39-46. PMID: 30834355.
- Dubovy SR, Guyton DL, Green WR. Clinicopathologic correlation of chorioretinitis sclopetaria. Retina. 1997;17(6):510-520. PMID: 9428014.
- Martin DF, Awh CC, McCuen BW 2nd, Jaffe GJ, Slott JH, Machemer R. Treatment and pathogenesis of traumatic chorioretinal rupture (sclopetaria). Am J Ophthalmol. 1994;117(2):190-200. PMID: 8116747.
- Papakostas TD, Yonekawa Y, Wu D, Miller JB, Veldman PB, Chee YE, Husain D, Eliott D. Retinal detachment associated with traumatic chorioretinal rupture. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45(5):451-455. PMID: 25153657.
- Rayess N, Rahimy E, Ho AC. Spectral-domain optical coherence tomography features of bilateral chorioretinitis sclopetaria. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(2):253-255. PMID: 25707053.