Exposição escleral
bare sclera: visível como uma área branca. É o achado mais característico desta doença.
Ruptura coroidal: acompanhada de perda de espessura total da coroide, membrana de Bruch e retina.
Escleropetária coriorretiniana
Pontos-chave de relance
Seção intitulada “Pontos-chave de relance”1. O que é coriorretinite esclopetária
Seção intitulada “1. O que é coriorretinite esclopetária”A coriorretinite esclopetária (chorioretinitis sclopetaria) é um trauma ocular fechado causado pelo impacto de um objeto em alta velocidade que passa próximo ao globo ocular. Caracteriza-se pela ruptura de todas as camadas da coroide, membrana de Bruch e retina, resultando em esclera exposta (bare sclera).
Esta doença foi descrita pela primeira vez em 1872 por Herman Cohn. “Sclopetaria” deriva do latim “sclopetum” (pistola). Em 1901, Goldzieher a descreveu como “chorioretinitis plastica sclopetaria”.
A lesão ocorre como uma lesão direta (coup injury) no local do impacto. Isso difere da ruptura coroidal usual (contrecoup injury), onde a onda de choque causa dano no lado oposto.
Q
Qual é a diferença da ruptura coroidal usual?
A
A ruptura coroidal usual ocorre no lado oposto ao impacto (contrecoup) e afeta apenas a coroide. Já a coriorretinite sclopetaria ocorre no local do impacto (coup) e rompe todas as camadas: coroide, membrana de Bruch e retina.
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”
Andrew N Siedlecki; Edmund Tsui; Jie Deng; Donald M Miller. Long-Term Retention of an Intraorbital Metallic Foreign Body Adjacent to the Optic Nerve. Case Rep Ophthalmol Med. 2016 Oct 12; 2016:3918592 Figure 2. PMCID: PMC5080503. License: CC BY.
Fotografia de fundo de olho do olho esquerdo do paciente demonstrando uma cicatriz coriorretiniana temporal em forma de cometa consistente com esclopetária.
Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”Após a lesão, os seguintes sintomas podem aparecer.
- Diminuição da visão: o grau varia conforme a localização e extensão da ruptura e do sangramento.
- Moscas volantes: percepção de partículas flutuantes devido à hemorragia vítrea.
- Defeito no campo visual: pode ocorrer um defeito no campo visual correspondente à área da ruptura.
Achados clínicos
Seção intitulada “Achados clínicos”Os achados mudam entre a fase aguda e a crônica.
Achados hemorrágicos
Hemorragia vítrea: frequentemente observada na fase aguda. Pode dificultar a observação do fundo de olho.
Hemorragia sub-retiniana e intra-retiniana: ocorre extensamente ao redor do local da ruptura.
Outros achados da fase aguda
Edema macular e edema de papila: aparecem associados à reação inflamatória.
DPAR e paralisia dos músculos extraoculares: achados que sugerem lesão do nervo óptico ou dos músculos extraoculares.
Aumento da pressão intraocular: pode ocorrer como glaucoma secundário ao trauma.
Achados da fase crônica
Cicatriz fibroglial: forma-se algumas semanas após a lesão.
Borda em forma de garra (claw-like): cicatriz com bordas irregulares é característica.
3. Causas e fatores de risco
Seção intitulada “3. Causas e fatores de risco”Quando a onda de choque passa em alta velocidade ao redor do globo ocular, sua força de compressão destrói a coroide e a retina. Homens jovens constituem o grupo de pacientes mais comum.
Os principais objetos causadores são mostrados abaixo.
| Classificação | Exemplos específicos |
|---|---|
| Projéteis | Pelotas de ar comprimido, chumbo, balas |
| Artigos esportivos | Bolas de paintball |
| Outros | Cortiça, galhos de árvores, fragmentos de metal |
Q
Pode ser prevenido com óculos de proteção?
A
Os óculos de proteção são um meio eficaz para reduzir o risco de trauma ocular causado por objetos em alta velocidade. No entanto, é difícil prevenir completamente todas as lesões, como no caso de um impacto direto. Em atividades ou esportes de risco, é importante escolher óculos de proteção com especificações adequadas.
4. Diagnóstico e métodos de exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e métodos de exame”O diagnóstico é feito com base no histórico de trauma e nos achados do fundo de olho. Na fase aguda, a observação do fundo de olho pode ser limitada devido à hemorragia vítrea.
Os principais exames são mostrados abaixo.
| Exame | Principais achados |
|---|---|
| Exame de fundo de olho com midríase | Exposição escleral, hemorragia |
| OCT | Ruptura coriorretiniana |
| TC | Corpo estranho intraorbital |
O papel de cada exame é o seguinte.
- Exame de fundo de olho sob midríase: confirmar esclera nua, sangramento e local da ruptura. A fotografia de campo ultra-amplo Optos é útil para visualizar a extensão total da lesão.
- OCT (Tomografia de Coerência Óptica): avaliar a extensão e profundidade da ruptura da coroide e do epitélio pigmentar da retina.
- TC: confirmar a presença e localização de corpo estranho intraorbital. Também útil para diferenciar de ruptura do globo ocular.
- Ultrassom B: Avaliar a integridade da parede ocular quando o fundo não é visível devido a hemorragia vítrea.
- Angiografia fluoresceínica (AF): Confirmar hipofluorescência no local da ruptura. Também usada para detectar neovascularização coroidal.
Diagnóstico diferencial
Seção intitulada “Diagnóstico diferencial”É necessário o diagnóstico diferencial com as seguintes doenças:
- Ruptura coroideia: tipo contrecoup. Apenas a coroide, não uma ruptura de espessura total.
- Buraco macular traumático: defeito de espessura total na mácula.
- Commotio retinae: alteração edematosa branca. Sem ruptura associada.
- Oclusão da artéria retiniana: alteração branca devido a vasoespasmo/oclusão pós-traumática.
- Descolamento traumático da retina: descolamento secundário a partir do local da ruptura.
- Ruptura do globo ocular: ferida de espessura total. Acompanhada de hipotonia ocular e deformação do globo.
5. Tratamento padrão
Seção intitulada “5. Tratamento padrão”Observação
Seção intitulada “Observação”Em muitos casos, a observação é a abordagem básica. Devido à proliferação fibroglial extensa, as rupturas retinianas tendem a cicatrizar e fechar espontaneamente.
Indicação cirúrgica
Seção intitulada “Indicação cirúrgica”A cirurgia é necessária quando as seguintes complicações estão presentes.
- Ruptura do globo ocular: requer sutura primária de emergência.
- Descolamento de retina: realizar vitrectomia ou retinopexia escleral.
- Corpo estranho intraocular: realizar remoção do corpo estranho.
As principais técnicas cirúrgicas são as seguintes:
- Vitrectomia (PPV): remoção de hemorragia vítrea e reparo de descolamento de retina.
- Retinopexia escleral: realizada para descolamento regmatogênico da retina.
- Remoção de corpo estranho: realizada quando há corpo estranho intraocular ou orbitário.
- Enucleação: último recurso quando a preservação do globo ocular é impossível.
Manejo da neovascularização coroidal (CNV)
Seção intitulada “Manejo da neovascularização coroidal (CNV)”Após a lesão, pode ocorrer neovascularização coroidal a partir da área cicatricial. Nesse caso, realiza-se fotocoagulação a laser ou injeção intravítrea de anti-VEGF.
Prognóstico visual
Seção intitulada “Prognóstico visual”O prognóstico visual é geralmente limitado. A taxa de atingir acuidade visual de 20/20 é relatada em 16,4%. Rupturas envolvendo a mácula ou o nervo óptico têm prognóstico particularmente ruim.
Q
A cirurgia é sempre necessária?
A
Em muitos casos, a cicatrização espontânea por proliferação fibroglial pode ser esperada, portanto a observação é a conduta básica. No entanto, a cirurgia é necessária quando há complicações como descolamento de retina, ruptura do globo ocular ou corpo estranho intraocular. A detecção precoce de complicações é importante por meio de avaliações regulares do fundo de olho, conforme descrito em Diagnóstico e Métodos de Exame.
Q
Quanto a visão pode se recuperar?
A
A taxa de alcance de visão 20/20 é de apenas 16,4%. O prognóstico é particularmente ruim quando a mácula ou o nervo óptico estão incluídos no local da ruptura, ou quando há fratura orbitária ou neuropatia óptica associada. É difícil prever o resultado final apenas com base na acuidade visual imediatamente após a lesão.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência”Quando um objeto em alta velocidade passa próximo ao globo ocular, a onda de choque gerada deforma a parede ocular, descolando e rompendo a coroide e a retina neurosensorial da esclera.
As diferenças nas propriedades elásticas de cada camada tecidual determinam o padrão de ruptura.
Membrana de Bruch
Inelasticidade: Frágil à força de compressão, podendo romper-se mesmo com energia relativamente baixa.
Ponto de ruptura: A ruptura da membrana de Bruch causa hemorragia sub-retiniana aguda a partir da camada coriocapilar.
Epitélio pigmentar da retina
Inelasticidade: Assim como a membrana de Bruch, tem pouca elasticidade e é propensa a ruptura.
Hiperplasia: Na fase crônica, ocorre hiperplasia do epitélio pigmentar da retina, contribuindo para a formação de cicatriz.
Retina e esclera
Elasticidade: Relativamente elástica, sendo danificada apenas por impactos de alta energia.
Preservação da esclera: A esclera é a mais elástica e geralmente é preservada (bare sclera).
A progressão patológica após a lesão é a seguinte:
- Fase aguda: Ruptura da membrana de Bruch e coroide → hemorragia sub-retiniana a partir da camada capilar coroidal.
- Fase subaguda: Fibroblastos e células gliais são ativados e começam a migrar para o local da ruptura.
- Fase crônica: algumas semanas após a lesão, forma-se tecido fibroso e completa-se uma cicatriz em forma de gancho (claw-like).
Em um estudo histopatológico de Duboby em 1974, foram confirmados defeitos na membrana de Bruch e na coroide, desaparecimento dos fotorreceptores e hiperplasia do epitélio pigmentar da retina.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)”Relação entre fibrose e descolamento de retina
Seção intitulada “Relação entre fibrose e descolamento de retina”Tradicionalmente, acreditava-se que a proliferação de células fibrogliais selava o local da ruptura e prevenia o descolamento de retina. No entanto, Papakostas (2014) relatou que o descolamento de retina foi realmente confirmado em um caso de escropetária com lesão orbitária, questionando o conceito tradicional de que “a fibrose previne o descolamento”.
Quantidade de energia e prognóstico visual
Seção intitulada “Quantidade de energia e prognóstico visual”No estudo de Ludwig et al., lesões causadas por objetos de energia relativamente baixa, como armas de ar comprimido, tenderam a ter pior prognóstico. Mesmo com baixa energia de impacto, rupturas temporais e da mácula resultaram em má visão, e a taxa de alcançar acuidade visual final de 20/20 foi de apenas 16,4% no geral.
Objetos de alta energia (como balas) geralmente são diagnosticados e tratados precocemente como rupturas oculares, enquanto lesões por objetos de baixa energia podem preservar a estrutura ocular, mas danificar a mácula, o que é considerado um fator de mau prognóstico.
Referências
Seção intitulada “Referências”- Ludwig CA, Shields RA, Do DV, Moshfeghi DM, Mahajan VB. Traumatic chorioretinitis sclopetaria: Risk factors, management, and prognosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2019;14:39-46. PMID: 30834355.
- Dubovy SR, Guyton DL, Green WR. Clinicopathologic correlation of chorioretinitis sclopetaria. Retina. 1997;17(6):510-520. PMID: 9428014.
- Martin DF, Awh CC, McCuen BW 2nd, Jaffe GJ, Slott JH, Machemer R. Treatment and pathogenesis of traumatic chorioretinal rupture (sclopetaria). Am J Ophthalmol. 1994;117(2):190-200. PMID: 8116747.
- Papakostas TD, Yonekawa Y, Wu D, Miller JB, Veldman PB, Chee YE, Husain D, Eliott D. Retinal detachment associated with traumatic chorioretinal rupture. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45(5):451-455. PMID: 25153657.
- Rayess N, Rahimy E, Ho AC. Spectral-domain optical coherence tomography features of bilateral chorioretinitis sclopetaria. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(2):253-255. PMID: 25707053.