鞏膜暴露
脈絡膜視網膜槍擊傷
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是脈絡膜視網膜槍擊傷？
Section titled “1. 什麼是脈絡膜視網膜槍擊傷？”脈絡膜視網膜槍擊傷（chorioretinitis sclopetaria）是高速移動物體經過眼球附近時產生的衝擊力導致的閉合性眼外傷。其特徵為脈絡膜、Bruch膜和視網膜全層破裂，暴露鞏膜（bare sclera）。
此疾病於1872年由Herman Cohn首次描述。「Sclopetaria」源自拉丁語「sclopetum」（手槍）。1901年，Goldzieher將其描述為「chorioretinitis plastica sclopetaria」。}
損傷發生在衝擊部位，為直接撞擊傷（coup injury）。這與通常的脈絡膜破裂（對側傷，contrecoup injury）不同，後者是衝擊波損傷對側。
2. 主要症狀與臨床發現
Section titled “2. 主要症狀與臨床發現”
Andrew N Siedlecki; Edmund Tsui; Jie Deng; Donald M Miller. Long-Term Retention of an Intraorbital Metallic Foreign Body Adjacent to the Optic Nerve. Case Rep Ophthalmol Med. 2016 Oct 12; 2016:3918592 Figure 2. PMCID: PMC5080503. License: CC BY.
患者左眼的彩色眼底照片顯示彗星狀顳側脈絡膜視網膜疤痕，符合鞏膜破裂傷。
受傷後出現以下症狀。
急性期與慢性期的表現有所不同。
出血表現
玻璃體出血：急性期常見。可能妨礙眼底觀察。
視網膜下出血和視網膜內出血：在破裂部位周圍廣泛發生。
其他急性期表現
慢性期表現
纖維膠質疤痕：受傷後數週形成。
鉤狀邊界（claw-like）：具有不規則邊界的疤痕是其特徵。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”當衝擊波高速通過眼球周圍時，其壓縮力會破壞脈絡膜和視網膜。年輕男性是最常見的患者群體。
主要致病物體如下所示。
| 分類 | 具體例子 |
|---|---|
| 彈射物 | 氣槍彈、霰彈、子彈 |
| 運動器材 | 彩彈 |
| 其他 | 軟木塞、樹枝、金屬碎片 |
Q
防護眼鏡能預防嗎？
A
防護眼鏡是降低高速飛濺物所致眼外傷風險的有效手段。但即使佩戴，也難以完全避免所有損傷，如直接衝擊。在風險作業或運動中，選擇符合標準的防護眼鏡至關重要。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”根據外傷史與眼底所見進行診斷。急性期可能因玻璃體出血而限制眼底觀察。
主要檢查方法如下所示。
| 檢查方法 | 主要確認所見 |
|---|---|
| 散瞳下眼底檢查 | 鞏膜暴露、出血 |
| OCT | 脈絡膜與視網膜色素上皮破裂 |
| CT | 眼眶內異物 |
各項檢查的作用如下。
- 散瞳下眼底檢查：確認鞏膜裸露、出血及破裂部位。Optos超廣角攝影有助於掌握病變全貌。
- OCT（光學同調斷層掃描）：評估脈絡膜與視網膜色素上皮破裂的範圍與深度。
- CT：確認眼眶內異物的存在與位置。也有助於與眼球破裂鑑別。
- B超音波：當玻璃體出血導致眼底不可見時，評估眼球壁的完整性。
- FA（螢光眼底血管攝影）：確認破裂部位的弱螢光。也用於檢測脈絡膜新生血管。
需要與以下疾病進行鑑別。
- 脈絡膜破裂：對衝型。僅脈絡膜破裂，非全層破裂。
- 外傷性黃斑裂孔：黃斑部全層缺損。
- 視網膜震盪（commotio retinae）：白色水腫性變化，不伴破裂。
- 視網膜動脈阻塞：外傷後血管痙攣或阻塞導致的白色變化。
- 外傷性視網膜剝離：破裂部位引起的繼發性剝離。
- 眼球破裂：全層傷口，伴眼壓降低和眼球變形。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”許多病例以觀察為基本方針。廣泛的纖維膠質細胞增生常導致視網膜裂孔自然瘢痕化和閉合。
出現以下併發症時需要手術：
主要術式如下。
脈絡膜新生血管（CNV）的處理
Section titled “脈絡膜新生血管（CNV）的處理”傷後疤痕部位可能發生脈絡膜新生血管。此時需進行雷射光凝或抗VEGF藥物玻璃體內注射。
視力預後整體有限。報告顯示達到20/20視力的比例為16.4%。累及黃斑或視神經的破裂預後尤其不良。
Q
是否一定需要手術？
Q
視力能恢復到什麼程度？
A
達到20/20視力的比例僅為16.4%。當黃斑部或視神經包含在破裂部位，或合併眼眶骨折、視神經病變時，預後尤其不良。僅憑受傷初期的視力難以預測最終結局。
6. 病理生理學·詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學·詳細發病機制”當高速物體經過眼球附近時，產生的衝擊波使眼球壁變形，導致脈絡膜和神經感覺視網膜從鞏膜剝離和破裂。
各組織層的彈性特性差異決定了破裂模式。
Bruch膜
非彈性：對壓縮力脆弱，即使能量較低也可能破裂。
破裂起點：Bruch膜破裂導致脈絡膜微血管層的急性視網膜下出血。
視網膜色素上皮
無彈性：與Bruch膜一樣，彈性差，容易破裂。
增生：慢性期出現視網膜色素上皮增生，參與疤痕形成。
視網膜與鞏膜
有彈性：彈性相對較高，僅在高能量衝擊下受損。
鞏膜保留：鞏膜彈性最高，通常得以保留（bare sclera）。
受傷後的病理進展如下。
- 急性期：Bruch膜/脈絡膜破裂→脈絡膜微血管板引起的視網膜下出血。
- 亞急性期：纖維母細胞和膠質細胞被活化，開始向破裂部位遷移。
- 慢性期：受傷數週後形成纖維組織，形成爪狀疤痕。
1974年Duboby的組織病理學研究證實了Bruch膜和脈絡膜缺損、光感受器喪失以及視網膜色素上皮增生。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”纖維化與視網膜剝離的關係
Section titled “纖維化與視網膜剝離的關係”傳統上，纖維膠質細胞增殖被認為可以封閉破裂部位並預防視網膜剝離。然而，Papakostas（2014）報告了一例伴有眼窩損傷的鞏膜穿通傷病例中實際發生了視網膜剝離，對「纖維化預防剝離」的傳統概念提出了質疑。
能量劑量與視力預後
Section titled “能量劑量與視力預後”Ludwig等人的研究顯示，由空氣槍等相對低能量物體造成的損傷往往預後較差。即使衝擊能量較小，顳側或黃斑部的破裂也會導致視力不良，最終視力達到20/20的比例僅為16.4%。
高能量物體（如子彈）導致的損傷通常早期即被診斷和治療為眼球破裂，而低能量物體造成的損傷則可能在保留眼球結構的同時損傷黃斑部，這被認為是預後不良的原因之一。
- Ludwig CA, Shields RA, Do DV, Moshfeghi DM, Mahajan VB. Traumatic chorioretinitis sclopetaria: Risk factors, management, and prognosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2019;14:39-46. PMID: 30834355.
- Dubovy SR, Guyton DL, Green WR. Clinicopathologic correlation of chorioretinitis sclopetaria. Retina. 1997;17(6):510-520. PMID: 9428014.
- Martin DF, Awh CC, McCuen BW 2nd, Jaffe GJ, Slott JH, Machemer R. Treatment and pathogenesis of traumatic chorioretinal rupture (sclopetaria). Am J Ophthalmol. 1994;117(2):190-200. PMID: 8116747.
- Papakostas TD, Yonekawa Y, Wu D, Miller JB, Veldman PB, Chee YE, Husain D, Eliott D. Retinal detachment associated with traumatic chorioretinal rupture. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45(5):451-455. PMID: 25153657.
- Rayess N, Rahimy E, Ho AC. Spectral-domain optical coherence tomography features of bilateral chorioretinitis sclopetaria. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(2):253-255. PMID: 25707053.