انكشاف الصلبة
الصلبة المكشوفة: يمكن رؤيتها كمنطقة بيضاء. وهي أكثر العلامات تميزًا لهذا المرض.
تمزق المشيمية: يصاحبه فقدان كامل لطبقات المشيمية وغشاء بروخ والشبكية.
سكروبوتاريا المشيمية الشبكية
نظرة سريعة على النقاط الرئيسية
Section titled “نظرة سريعة على النقاط الرئيسية”1. ما هو التهاب المشيمية والشبكية الناتج عن الرضوض؟
Section titled “1. ما هو التهاب المشيمية والشبكية الناتج عن الرضوض؟”التهاب المشيمية والشبكية الناتج عن الرضوض (chorioretinitis sclopetaria) هو إصابة عينية مغلقة تحدث نتيجة صدمة من جسم سريع الحركة يمر بالقرب من العين. يتميز بتمزق كامل الطبقات في المشيمية وغشاء بروك والشبكية، مما يؤدي إلى تعرض الصلبة (bare sclera).
تم وصف هذا المرض لأول مرة في عام 1872 بواسطة هيرمان كون. كلمة “sclopetaria” مشتقة من الكلمة اللاتينية “sclopetum” (مسدس يدوي). في عام 1901، وصفه غولدزيهر بأنه “التهاب المشيمية والشبكية اللدني الرصاصي”.
تحدث الإصابة كإصابة مباشرة (coup injury) تتوافق مع موقع الصدمة. وهذا يختلف عن تمزق المشيمية المعتاد (إصابة ارتدادية) حيث تسبب موجة الصدمة إصابة في الجانب المقابل.
Q
كيف يختلف عن تمزق المشيمية المعتاد؟
A
يحدث تمزق المشيمية المعتاد في الجانب المقابل للصدمة (ارتجاجي)، ويتمزق المشيمية فقط. بينما يحدث تمزق المشيمية والشبكية الرصاصي في موقع الصدمة (مباشر)، ويتمزق فيه المشيمية وغشاء بروخ والشبكية بجميع طبقاتها.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”
Andrew N Siedlecki; Edmund Tsui; Jie Deng; Donald M Miller. Long-Term Retention of an Intraorbital Metallic Foreign Body Adjacent to the Optic Nerve. Case Rep Ophthalmol Med. 2016 Oct 12; 2016:3918592 Figure 2. PMCID: PMC5080503. License: CC BY.
صورة قاع العين الملونة للعين اليسرى للمريض تظهر ندبة مشيمية شبكية صدغية على شكل مذنب متوافقة مع الإصابة المقذوفية.
الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”بعد الإصابة، تظهر الأعراض التالية.
- انخفاض الرؤية: تختلف شدته حسب موقع التمزق ومدى النزيف.
- العوائم البصرية: إدراك أجسام طافية ناتجة عن نزيف الجسم الزجاجي.
- فقدان المجال البصري: قد يحدث فقدان في المجال البصري يتوافق مع موقع التمزق.
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”تتغير النتائج بين المرحلة الحادة والمزمنة.
علامات النزف
نزف زجاجي: يُلاحظ بشكل متكرر في المرحلة الحادة. قد يعيق فحص قاع العين.
نزف تحت الشبكية ونزف داخل الشبكية: يحدث بشكل واسع حول منطقة التمزق.
علامات المرحلة الحادة الأخرى
الوذمة البقعية والوذمة الحليمية: تظهر نتيجة للتفاعل الالتهابي.
خلل حدقة وارد نسبي (RAPD) وشلل العضلات الخارجية للعين: علامات تشير إلى تلف العصب البصري أو العضلات الخارجية للعين.
ارتفاع ضغط العين: قد يحدث كجلوكوما ثانوية نتيجة للإصابة.
العلامات في المرحلة المزمنة
الندبة الليفية الدبقية: تتشكل بعد عدة أسابيع من الإصابة.
الحدود الشبيهة بالمخلب: تتميز الندبة بحدود غير منتظمة.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”عندما تمر الموجة الصادمة بسرعة عالية حول العين، تؤدي قوة الضغط إلى تدمير المشيمية والشبكية. الذكور الشباب هم الفئة العمرية الأكثر إصابة.
فيما يلي الأسباب الرئيسية:
| التصنيف | أمثلة محددة |
|---|---|
| الرصاص | كريات البنادق الهوائية، الخرطوش، الرصاص |
| المعدات الرياضية | كرات الطلاء |
| أخرى | الفلين، أغصان الأشجار، قطع معدنية |
Q
هل يمكن الوقاية باستخدام النظارات الواقية؟
A
تعتبر النظارات الواقية وسيلة فعالة لتقليل خطر إصابات العين الناتجة عن الأجسام الطائرة عالية السرعة. ومع ذلك، قد لا تمنع تمامًا جميع الإصابات، مثل تلك الناتجة عن الصدمات المباشرة. من المهم اختيار نظارات واقية مطابقة للمعايير المناسبة عند القيام بأعمال أو رياضات تنطوي على مخاطر.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”يتم التشخيص بناءً على تاريخ الإصابة ونتائج فحص قاع العين. في المرحلة الحادة، قد يكون فحص قاع العين محدودًا بسبب وجود نزيف زجاجي.
فيما يلي طرق الفحص الرئيسية.
| طريقة الفحص | النتائج الرئيسية |
|---|---|
| فحص قاع العين تحت توسيع الحدقة | انكشاف الصلبة، نزيف |
| التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) | تمزق المشيمية والشبكية |
| التصوير المقطعي المحوسب (CT) | جسم غريب داخل الحجاج |
دور كل اختبار هو كما يلي:
- فحص قاع العين تحت التوسيع الحدقي: لتأكيد وجود الصلبة العارية والنزيف وموقع التمزق. التصوير فائق الزاوية بـ Optos مفيد للحصول على صورة شاملة للآفة.
- التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): لتقييم مدى وعمق تمزق المشيمية والظهارة الصباغية للشبكية.
- التصوير المقطعي المحوسب (CT): لتأكيد وجود وموقع الأجسام الغريبة داخل الحجاج. مفيد أيضًا في التمييز من تمزق مقلة العين.
- الموجات فوق الصوتية (B-scan): تُستخدم لتقييم سلامة جدار العين عندما لا يمكن رؤية قاع العين بسبب نزيف الجسم الزجاجي.
- تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA): يُستخدم لتأكيد وجود نقص التألق في موقع التمزق، وكذلك للكشف عن الأوعية الدموية المشيمية الجديدة.
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”يجب التفريق بين الحالة والأمراض التالية:
- تمزق المشيمية: من نوع الكدمة المضادة (contrecoup). تمزق جزئي فقط في المشيمية وليس كامل الطبقة.
- الثقب البقعي الرضحي: فقدان كامل الطبقة في المنطقة البقعية.
- ارتجاج الشبكية (commotio retinae): تغيرات بيضاء وذمية. لا يصاحبه تمزق.
- انسداد الشريان الشبكي: تغيرات بيضاء بسبب تشنج وعائي أو انسداد بعد الرض.
- انفصال الشبكية الرضحي: انفصال ثانوي من موقع التمزق.
- تمزق مقلة العين: جرح كامل السمك. مصحوب بانخفاض ضغط العين وتشوه المقلة.
5. طرق العلاج القياسية
Section titled “5. طرق العلاج القياسية”المراقبة
Section titled “المراقبة”في العديد من الحالات، تكون المتابعة هي الاستراتيجية الأساسية. نظرًا لتكون تكاثر الخلايا الدبقية الليفية الواسع، تميل تمزقات الشبكية إلى التندب والانغلاق تلقائيًا.
مؤشرات الجراحة
Section titled “مؤشرات الجراحة”في حالة وجود المضاعفات التالية، تكون الجراحة ضرورية.
- تمزق مقلة العين: يتطلب خياطة أولية عاجلة.
- انفصال الشبكية: يتم إجراء استئصال الزجاجية أو ربط الصلبة.
- جسم غريب داخل العين: يتم إجراء عملية إزالة الجسم الغريب.
الطرق الجراحية الرئيسية هي كما يلي:
- استئصال الزجاجية (PPV): إزالة النزف الزجاجي وإصلاح انفصال الشبكية.
- ربط الصلبة: يُجرى لعلاج انفصال الشبكية الناتج عن تمزق.
- استئصال الجسم الغريب: يُجرى في حالة وجود جسم غريب داخل العين أو محجر العين.
- استئصال مقلة العين: الحل الأخير عندما يكون الحفاظ على العين مستحيلاً.
التعامل مع الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV)
Section titled “التعامل مع الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV)”قد تنشأ أوعية دموية مشيمية جديدة من منطقة الندبة بعد الإصابة. في هذه الحالة، يتم إجراء تخثير ضوئي بالليزر أو حقن داخل الجسم الزجاجي لعقار مضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية.
الإنذار البصري
Section titled “الإنذار البصري”الإنذار البصري محدود بشكل عام. تم الإبلاغ عن أن معدل الوصول إلى حدة البصر 20/20 يبلغ 16.4%. يكون الإنذار سيئًا بشكل خاص في التمزقات التي تشمل البقعة أو العصب البصري.
Q
هل الجراحة ضرورية دائمًا؟
A
في معظم الحالات، يمكن توقع الشفاء الذاتي من خلال تكاثر الخلايا الليفية الدبقية، لذا فإن المتابعة هي النهج الأساسي. ومع ذلك، في حالات انفصال الشبكية أو تمزق العين أو وجود جسم غريب داخل العين، تكون الجراحة ضرورية. من المهم الكشف المبكر عن المضاعفات من خلال تقييم قاع العين المنتظم كما هو موضح في طرق التشخيص والفحص.
Q
ما مدى استرداد البصر؟
A
معدل الوصول إلى حدة الإبصار 20/20 يبلغ 16.4% فقط. يكون التشخيص سيئًا بشكل خاص عند إصابة البقعة أو العصب البصري في موقع التمزق، أو عند حدوث كسر في محجر العين أو اعتلال عصبي بصري. من الصعب التنبؤ بالنتيجة النهائية بناءً على حدة الإبصار فور الإصابة فقط.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”عند مرور جسم سريع بالقرب من مقلة العين، تتولد موجة صادمة تؤدي إلى تشوه جدار العين، مما يسبب انفصال وتمزق المشيمية والشبكية الحسية العصبية عن الصلبة.
تحدد الاختلافات في الخصائص المرنة لطبقات الأنسجة المختلفة نمط التمزق.
غشاء بروك
عدم المرونة: ضعيف أمام قوى الضغط، وقد يتمزق حتى بطاقة منخفضة نسبيًا.
نقطة التمزق: يؤدي تمزق غشاء بروك إلى نزيف حاد تحت الشبكية من الصفيحة المشيمية الشعرية.
ظهارة الشبكية الصبغية
عدم المرونة: مثل غشاء بروخ، يفتقر إلى المرونة وسهل التمزق.
فرط التنسج: يحدث فرط تنسج في الظهارة الصباغية للشبكية في المرحلة المزمنة، ويساهم في تكوين الندبة.
الشبكية والصلبة
المرونة: مرتفع نسبيًا في المرونة، ولا يتضرر إلا بتأثيرات عالية الطاقة.
الحفاظ على الصلبة: الصلبة هي الأكثر مرونة وعادة ما يتم الحفاظ عليها (bare sclera).
تطور الحالة المرضية بعد الإصابة يكون كما يلي:
- المرحلة الحادة: تمزق غشاء بروك والمشيمية → نزيف تحت الشبكية من الشعيرات الدموية المشيمية.
- المرحلة تحت الحادة: تنشيط الخلايا الليفية والخلايا الدبقية، وبدء هجرتها إلى موقع التمزق.
- المرحلة المزمنة: بعد عدة أسابيع من الإصابة، يتكون نسيج ليفي وتتشكل ندبة تشبه المخلب.
في دراسة نسيجية مرضية أجراها دوبوي عام 1974، تم تأكيد وجود عيوب في غشاء بروخ والمشيمية، وفقدان المستقبلات الضوئية، وفرط تنسج الظهارة الصباغية الشبكية.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”العلاقة بين التليف وانفصال الشبكية
Section titled “العلاقة بين التليف وانفصال الشبكية”تقليديًا، كان يُعتقد أن تكاثر الخلايا الليفية الدبقية يسد موقع التمزق ويمنع انفصال الشبكية. ومع ذلك، أبلغ Papakostas (2014) عن تأكيد انفصال الشبكية في حالة إصابة مدارية ناتجة عن نبات السكروبيلاريا، مما أثار تساؤلات حول المفهوم التقليدي بأن “التليف يمنع الانفصال”.
كمية الطاقة والتشخيص البصري
Section titled “كمية الطاقة والتشخيص البصري”أظهرت دراسة لودفيغ أن الإصابات الناجمة عن أجسام منخفضة الطاقة نسبيًا، مثل بنادق الهواء، تميل إلى أن يكون تشخيصها أسوأ. حتى عندما تكون طاقة الصدمة صغيرة، فإن تمزق الجانب الصدغي أو البقعة يؤدي إلى ضعف البصر، وكان معدل تحقيق حدة البصر النهائية 20/20 فقط 16.4% بشكل عام.
في حالة الأجسام عالية الطاقة (مثل الرصاص)، يتم تشخيص وعلاج تمزق العين مبكرًا، بينما في الإصابات الناجمة عن الأجسام منخفضة الطاقة، يُعتقد أن الحفاظ على بنية العين مع تلف البقعة هو أحد أسباب سوء التشخيص.
المراجع
Section titled “المراجع”- Ludwig CA, Shields RA, Do DV, Moshfeghi DM, Mahajan VB. Traumatic chorioretinitis sclopetaria: Risk factors, management, and prognosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2019;14:39-46. PMID: 30834355.
- Dubovy SR, Guyton DL, Green WR. Clinicopathologic correlation of chorioretinitis sclopetaria. Retina. 1997;17(6):510-520. PMID: 9428014.
- Martin DF, Awh CC, McCuen BW 2nd, Jaffe GJ, Slott JH, Machemer R. Treatment and pathogenesis of traumatic chorioretinal rupture (sclopetaria). Am J Ophthalmol. 1994;117(2):190-200. PMID: 8116747.
- Papakostas TD, Yonekawa Y, Wu D, Miller JB, Veldman PB, Chee YE, Husain D, Eliott D. Retinal detachment associated with traumatic chorioretinal rupture. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45(5):451-455. PMID: 25153657.
- Rayess N, Rahimy E, Ho AC. Spectral-domain optical coherence tomography features of bilateral chorioretinitis sclopetaria. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(2):253-255. PMID: 25707053.