استئصال الزجاجية عبر الجزء المسطح من الجسم الهدبي (PPV) هو جراحة تُجرى داخل العين لعلاج الآفات الموجودة في الشبكية والزجاجية. تُعرف أيضًا بجراحة الزجاجية. بشكل عام، يتم إدخال قاطع الزجاجية عبر الجزء المسطح من الجسم الهدبي لاستئصال الزجاجية، ثم يتم إجراء انفصال الغشاء، والتخثير الضوئي، والدك بالغاز، وما إلى ذلك حسب المرض لعلاج أمراض الشبكية.
تتكون جراحة الجسم الزجاجي من نظام ثلاثي المنافذ (Three Port System) باستخدام ثلاثة أدوات مستقلة.
بدأت جراحة الجسم الزجاجي الحديثة في السبعينيات مع استئصال الجسم الزجاجي عبر الجزء المسطح من الجسم الهدبي باستخدام قاطع الجسم الزجاجي الكهربائي الذي طوره ماشيمر. في اليابان، عمل تلاميذ ماشيمر، تانو وهيدا، بنشاط على نشر جراحة الجسم الزجاجي.
يعود أصلها إلى عام 1969 عندما أبلغ كاسنر عن “استئصال الجسم الزجاجي المفتوح”، وفي عام 1974 أسس أومالي النهج عبر الملتحمة بمقياس 20 (G). بعد ذلك، تطورت الأدوات إلى مقاييس أصغر مثل 25G و23G و27G، وأصبحت جراحة الجسم الزجاجي طفيفة التوغل (MIVS) هي السائدة حالياً 6).
تنقسم أهداف الجراحة إلى 8 بنود رئيسية.
يمكن إجراء معظم عمليات استئصال الزجاجية الحالية تحت التخدير المراقب (MAC) مع تخدير موضعي (تحت محفظة تينون أو خلف المقلة). 4, 7) يستخدم 3-4 مل من ليدوكائين 2% لتخفيف الألم وإيقاف حركة العين. يُختار التخدير العام للأطفال، والأمراض النفسية، والجراحات الطويلة، وجراحة الربط الصلبي، وحالات تمزق العين. في حالات تمزق العين، يُفضل التخدير العام غالباً لتجنب خطر تسرب المخدر الموضعي إلى داخل العين.
فيما يلي الأعراض الذاتية الشائعة للأمراض التي تستدعي استئصال الزجاجية عبر الجسم الهدبي المسطح.
يتم تأكيد العلامات التالية باستخدام المصباح الشقي، فحص قاع العين، والتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT).
أمراض البقعة
الثقب البقعي كامل السمك (FTMH): يُظهر OCT ارتفاع حواف الثقب وجر الزجاجي. يتم تقييمه حسب تصنيف غاس (Gass) من المرحلة 1 إلى 4. في المراحل 2-4، قد تنخفض الرؤية إلى 20/200 - 20/400. 4)
الغشاء فوق الشبكي: يُرى غشاء شبه شفاف رمادي-أبيض على قاع العين. يُظهر OCT بنية خطية عالية الكثافة على سطح الشبكية مع جر للطبقات الداخلية.
جر الزجاجي البقعي (VMT): يُظهر OCT التصاق وجر القشرة الزجاجية الخلفية مع النقرة البقعية.
أمراض الشبكية والزجاجية
انفصال الشبكية الناتج عن تمزق: يُرى شبكية منفصلة شبه شفافة متموجة على قاع العين. يتم تحديد موقع التمزق والتنكس الشبكي الشبيه بالشبكة.
نزف زجاجي: فقدان المنعكس الأحمر في قاع العين وضعف رؤية القاع. يُستخدم الموجات فوق الصوتية (B-mode) لتقييم وجود انفصال الشبكية.
التهاب باطن العين: عتامة وصديد في الغرفة الأمامية والجسم الزجاجي. يلزم زرع السائل داخل العين للتشخيص النهائي.
في الثقب البقعي كامل السمك، التدخل المبكر قبل امتداد الآفة إلى البقعة يحدد prognosis الرؤية. 4)
في العيون التي خضعت لاستئصال الزجاجية عبر pars plana مع دكاك بالغاز، يؤدي انخفاض الضغط الجوي أثناء السفر الجوي إلى تمدد الغاز وارتفاع حاد في ضغط العين.
حسب Foulsham وزملائه (2021)، في عين مملوءة بـ 50% من C₃F₈ (perfluoropropane)، عند ركوب الطائرة، يرتفع ضغط العين بمقدار 10.8 مم زئبق لكل 1000 قدم من الارتفاع، ليصل إلى 42 مم زئبق كحد أقصى، بناءً على قانون بويل. 1)
يمكن أن يؤدي هذا الارتفاع في ضغط العين إلى نقص تروية العصب البصري وأوعية الشبكية. يُمنع السفر الجوي حتى يختفي الغاز تمامًا. 1)
بعد استخدام الغاز لسد الثقب البقعي، يلزم وضع الاستلقاء على البطن (الوجه لأسفل) لأن الغاز يضغط على البقعة من الأعلى بفعل الطفو، مما يعزز إغلاق الثقب. تختلف مدة الحفاظ على الوضعية حسب نوع الجراحة ونوع الغاز وحجم الثقب، ويجب اتباع تعليمات الطبيب المعالج.
لتحديد مؤشرات جراحة استئصال الزجاجية عبر الجسم الهدبي، تُستخدم الفحوصات التالية مجتمعة.
هو الفحص الأساسي لتشخيص أمراض البقعة وتقييم ما قبل الجراحة.
| المرض | العلامات المميزة | النقاط الرئيسية |
|---|---|---|
| الثقب الكاذب البقعي | لا يوجد عيب كامل السمك في التصوير المقطعي التوافقي البصري | الجر بسبب الغشاء فوق الشبكي |
| الجر الزجاجي البقعي | التصاق القشرة الزجاجية الخلفية في التصوير المقطعي التوافقي البصري | قد يحدث تراجع تلقائي |
| اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي | سائل تحت الشبكية في التصوير المقطعي التوافقي البصري | معظم الحالات لا تحتاج جراحة |
في جراحة الزجاجية ذات الشق الصغير (MIVS)، يتم إدخال الأدوات عبر قنية دون شق الملتحمة. حاليًا، يتم إجراء جميع الحالات تقريبًا باستخدام MIVS، وفي كثير من الحالات يمكن إنهاء الجراحة بدون خياطة. 6) تختلف MIVS بشكل كبير عن جراحة 20G التقليدية من حيث أنه يمكن إدخال أدوات مثل الإضاءة الداخلية وقاطع الزجاجية عبر قنية موضوعة في تجويف الزجاجية من فوق الملتحمة دون شقها.
| القياس | قطر الشق | الخصائص |
|---|---|---|
| 20G | حوالي 0.9 مم | المعيار القديم. يتطلب خياطة الصلبة. غير مستخدم تقريبًا حاليًا |
| 23G | حوالي 0.6 مم | نوع MIVS الشائع. غالبًا بدون خياطة |
| 25G | حوالي 0.5 مم | ظهر في 2002. التيار الرئيسي حاليًا. طفيف التوغل |
| 27G | حوالي 0.4 مم | أصغر قطر. شائع في السنوات الأخيرة |
يتم إجراء جراحة الجسم الزجاجي بالترتيب التالي:
| المساعد | الاستخدام |
|---|---|
| تريامسينولون أسيتونيد | تصوير الجسم الزجاجي |
| أخضر إندوسيانين (ICG) | صبغ الغشاء الداخلي المحدد (ILM) |
| أزرق بريليانت جي (BBG) | صبغ الغشاء الداخلي المحدد (أكثر أمانًا من ICG) |
| سائل البيرفلوروكربون (PFCL) | إعادة تثبيت الشبكية المنفصلة (التمزقات الكبيرة، PVR) |
يتم استخدام نظام المراقبة واسع الزاوية (عدسة غير ملامسة) والعدسة الملامسة حسب الاستخدام. المراقبة واسعة الزاوية مفيدة لمعالجة الشبكية المحيطية، ولكن قد توجد زوايا ميتة بصرية. 3)
بعد التخثير الضوئي أو التجميد للتمزق، يتم إجراء الدكاك لإعادة تثبيت الشبكية. في جراحة الغشاء فوق الشبكي، يؤدي الإزالة المتزامنة للغشاء الداخلي المحدد (ILM) إلى تقليل معدل تكرار الغشاء فوق الشبكي. حوالي 80% من الأغشية فوق الشبكية تحتوي على عناصر دبقية متبقية، وإزالة ILM تزيلها. 5)
في نهاية الجراحة، يتم ملء التجويف الداخلي للعين بالغاز أو السائل لضغط ودعم الشبكية والبقع.
| الدكاك | المدة | المؤشرات الرئيسية |
|---|---|---|
| SF₆ (سداسي فلوريد الكبريت) | حوالي أسبوعين | تمزق صغير، جر زجاجي جسمي بقعة |
| C₃F₈ (بيرفلوروبروبان) | حوالي 8 أسابيع | تمزق كبير، ثقب بقعة كامل السماكة |
| زيت السيليكون | غير محدد (يحتاج إلى إزالة) | حالات مقاومة، تمزق عملاق 2) |
عند تخفيف الغاز داخل العين، فإنه يتمدد. في البيئات المرتفعة، يتمدد وفقًا لقانون بويل مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط العين، لذا فإن السفر الجوي قبل زوال الغاز هو ممنوع. 1)
زيت السيليكون إذا بقي لفترة طويلة قد يسبب مضاعفات مثل إعتام عدسة العين، الجلوكوما الثانوي، وعتامة القرنية، لذلك من المبدأ إجراء عملية إزالة بعد استقرار الشبكية. في حالات انفصال الشبكية المقاوم أو خطر عين الفثيزيا، قد يستمر الاحتفاظ به.
إذا بقي غاز داخل العين (مثل SF₆، C₃F₈) واستخدم أكسيد النيتروز (غاز الضحك)، فإن الفقاعة تتمدد ويرتفع ضغط العين فجأة، مما قد يؤدي في أسوأ الحالات إلى العمى. 4) عند إجراء جراحة في تخصص آخر، يجب إبلاغ طبيب العيون وطبيب التخدير بوجود الغاز داخل العين وتجنب استخدام أكسيد النيتروز. يُوصى بارتداء سوار تحذير. 4, 8)
يمكن إجراء معظم عمليات استئصال الزجاجية تحت التخدير المراقب (MAC) مع التخدير الموضعي. 4, 7) عادةً ما يتم اختيار التخدير خلف المقلة أو تحت محفظة تينون، باستخدام 3-4 مل من الليدوكائين 2% لتخفيف الألم وإيقاف حركة العين.
التخدير تحت محفظة تينون
التقنية: يتم شق الملتحمة في الربع الأنفي السفلي، ثم حقن المخدر تحت محفظة تينون باستخدام إبرة حادة 27G.
الجرعة: 3-4 مل في عمليات استئصال الزجاجية.
الميزات: له نفس فعالية التخدير خلف المقلة في تسكين الألم، لكنه أقل في المضاعفات الخطيرة مثل ثقب العين، وأسهل في الأداء. 8)
الأدوية: مزيج متساوٍ من ليدوكائين 2% + بوبيفاكائين 0.5% (ماركايين) أو روبيفاكائين 0.75% (أناباين). الروبيفاكائين أقل سمية وخالٍ من المواد الحافظة، مما يقلل من الحساسية. 8)
التخدير خلف المقلة
التقنية: حقن 4-6 مل من المخدر داخل المخروط العضلي. يخدر الأعصاب الحركية للعين والبكرية والمبعدة والبصرية والثلاثية التوائم والعقدة الهدبية.
الميزات: التحكم في حركة العين أفضل من التخدير تحت محفظة تينون.
المضاعفات: نزف خلف المقلة (0.1-3%)، ثقب العين (0.9/10,000)، تلف العصب البصري. يزداد الخطر في حالات قصر النظر الشديد، طول المحور، أو تاريخ جراحة الصلبة. 7)
التخدير حول المقلة
التقنية: حقن 5-10 مل خارج المخروط العضلي. أبطأ من التخدير خلف المقلة لكن له نفس التأثير.
الفعالية: لا يوجد فرق كبير في درجة الألم أو شلل الحركة مقارنة بالتخدير خلف المقلة. 7)
المضاعفات: تواتر الثقب 1/16,000 (أقل من التخدير خلف المقلة). الوذمة الملتحمية أكثر شيوعًا في التخدير حول المقلة، بينما الورم الدموي الجفني أكثر في التخدير خلف المقلة. 7)
طرق التخدير الموضعي الأخرى:
مضاعفات الحصار بالإبرة: 7)
في حالات الورم العنبي الخلفي، أو تاريخ جراحة حزام الصلبة، أو طول المحور (>26 مم)، يزداد خطر الانثقاب. تشمل المضاعفات الخطيرة الأخرى الحول، والحقن داخل الأوعية، والحقن تحت العنكبوتية، واحتشاء البقعة. يتطور تسمم المخدر الموضعي من أعراض تهيجية مبكرة وارتفاع ضغط الدم، إلى تشنجات عامة في المرحلة المتقدمة، ثم انخفاض ضغط الدم وتوقف القلب في المرحلة النهائية. التشخيص المبكر والتدخل مهمان.
مؤشرات التخدير العام: يُختار التخدير العام للرضع والأطفال، والأمراض النفسية، والخرف، والحركات اللاإرادية، ورهاب الأماكن المغلقة، والجراحات الطويلة، وجراحة حزام الصلبة، وحالات تمزق العين. يؤدي الجمع بين التخدير العام والحصار الموضعي إلى الوقاية من منعكس العين القلبي (OCR) وتحقيق استقرار ديناميكي.
التخدير (MAC): تشمل الخيارات البروبوفول، المواد الأفيونية، والبنزوديازيبينات. أظهر التحليل التلوي أن التخدير الوريدي يقلل الألم بشكل ملحوظ. 7) في المرضى الذين يعانون من قلق شديد، يُنظر في الحقن العضلي قبل الجراحة بهيدروكسيزين + بنتازوسين. التخدير المفرط قد يؤدي إلى إزالة التثبيط ويكون له تأثير عكسي (مبدأ “Local is Vocal”).
التجربة البصرية أثناء الجراحة: إدراك الضوء واللون والحركة يكون مصحوبًا بعدم الراحة في 3-18% من الحالات. يُوصى بالشرح قبل الجراحة لتقليل قلق المريض. 7)
مقارنة التحكم الحركي بين طرق التخدير:
| طريقة التخدير | التحكم الحركي | سهولة الإجراء |
|---|---|---|
| تخدير خلف المقلة | الأفضل | صعب |
| تخدير تحت محفظة تينون | متوسط | سهل |
| تخدير موضعي بالقطرات | لا يوجد | الأسهل |
لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية بين طرق التخدير من حيث حدة البصر والوظيفة البصرية والمضاعفات ورضا المرضى، ويتم الاختيار بناءً على خبرة الجراح وحالة المريض. 7)
لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية بين طرق التخدير من حيث التأثير المسكن وحدة البصر والمضاعفات ورضا المرضى، ولا توجد أفضلية مطلقة. 7) بشكل عام، تخدير تحت محفظة تينون أسهل في الإجراء وأقل خطرًا للانثقاب. التخدير خلف المقلة يوفر تحكمًا أفضل في حركة العين وقد يكون مفيدًا للعمليات المعقدة والطويلة. يجب الحذر من خطر الانثقاب في التخدير خلف المقلة في حالات طول المحور البصري أو الورم العنبي الخلفي أو تاريخ جراحة الحلقة.
قد لا يؤدي التخدير الموضعي وحده إلى تثبيط الألم الجسدي للقرنية والملتحمة والصلبة بشكل كامل، ولكن قد لا يتمكن من تثبيط الألم الحشوي الناتج عن القزحية والجسم الهدبي بشكل كامل. 7) إذا شعرت بالألم، يمكنك إبلاغ الجراح لإعطاء تخدير إضافي أو أدوية مهدئة. كما أن 3-18% من المرضى يعانون من تجارب بصرية مزعجة مثل الضوء واللون والحركة، ولكن يمكن تقليل القلق من خلال الشرح قبل الجراحة.
إزالة عتامة الزجاجية: إزالة الزجاجية المعتمة التي تحتوي على إفرازات التهابية ونزيف وكائنات دقيقة معدية جسديًا لاستعادة المسار البصري.
تحرير الشد الميكانيكي: إزالة الشد المماسي الناتج عن الأغشية أمام الشبكية أو الأغشية التكاثرية يحسن التشوه الهيكلي للبقعة. إزالة الغشاء الداخلي المحدد يمنع تكرار الغشاء أمام الشبكية ويوفر تأثير تقشير الغشاء الداخلي المحدد للوذمة البقعية. 5)
إزالة السيتوكينات وعوامل النمو: في التهاب باطن العين واعتلال الشبكية السكري، تتراكم VEGF والسيتوكينات الالتهابية في تجويف الزجاجية. يؤدي استئصال الزجاجية عبر الجزء المسطح من الجسم الهدبي إلى إزالة هذه العوامل السائلة، مما يثبط تكاثر الأوعية الدموية الجديدة والوذمة.
الدعم الفيزيائي للسدادة: يدعم الغاز وزيت السيليكون الشبكية والبقعة بقوة الطفو، مما يساعد في إعادة وضع الشبكية المنفصلة وإغلاق الثقوب.
تتبع علاقة حجم وضغط الغاز داخل العين قانون بويل (P × V = ثابت). عندما ينخفض الضغط الجوي، يزداد الحجم، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط العين في العين المغلقة. 1)
وفقًا لتقديرات Foulsham وآخرين (2021)، في عين مملوءة بـ C₃F₈ بنسبة 50%، يرتفع ضغط العين بمقدار 10.8 مم زئبق لكل 1000 قدم ارتفاع، ويصل إلى 42 مم زئبق كحد أقصى على ارتفاع الطيران النموذجي للطائرات. 1) يمكن أن يتجاوز ضغط العين هذا عتبة نقص تروية العصب البصري وأوعية الشبكية.
في التنقل إلى المرتفعات (بما في ذلك الطائرات)، يؤدي انخفاض الضغط الجوي إلى تمدد الغاز، مما يزيد من خطر ارتفاع ضغط العين، انسداد الشرايين، وانفصال الجرح. 1) من ناحية أخرى، حتى التنقل إلى المنخفضات قد يسبب تغيرات في ضغط العين تؤدي إلى انخفاض الضغط وانفصال الشبكية. 1) يجب توخي الحذر من تغيرات الضغط في كلا الاتجاهين حتى يختفي الغاز.
منعكس العين والقلب هو منعكس يسبب انخفاض معدل ضربات القلب (أكثر من 20%) عبر العصب ثلاثي التوائم (الطريق الوارد) والعصب المبهم (الطريق الصادر). يحدث بسبب التلاعب أو شد العضلات خارج العين، ويكون شائعًا في جراحات الحول وجراحات حزام الصلبة. يمكن للتخدير تحت محفظة تينون أن يمنع OCR عن طريق حجب الطريق الوارد. يمكن أيضًا إعطاء الأتروبين لتقليل حدوثه، لكن الوقاية الكاملة غير ممكنة.
غاز الضحك (أكسيد النيتروز) يمكن أن يتدفق إلى الفقاعة الهوائية داخل العين ويوسعها، مما يرفع ضغط العين بشكل حاد. قد يؤدي ذلك إلى انسداد الشريان الشبكي المركزي وفقدان البصر. يجب إيقاف أكسيد النيتروز قبل 20 دقيقة على الأقل من تبادل السائل بالهواء. 4) الغاز داخل العين هو عامل مهم يحد من أدوية التخدير المستخدمة، ويجب التأكيد على منع استخدام أكسيد النيتروز عند زيارة أقسام أخرى.
السعال أو التقيؤ أثناء التخدير العام الضحل يمكن أن يرفع ضغط العين فجأة، مما يسبب نزفًا تحت المشيمية (نزف طارد). للوقاية، يُوصى بالحفاظ على تخدير عميق، واستخدام التخدير الموضعي المساعد، وخياطة شقوق الصلبة.
هو منعكس يحدث بسبب التلاعب أو شد العضلات خارج العين، مما يؤدي إلى انخفاض معدل ضربات القلب بنسبة تزيد عن 20% عبر العصب ثلاثي التوائم (الطريق الوارد) والعصب المبهم (الطريق الصادر). يكون شائعًا في جراحات الحول وجراحات حزام الصلبة. يمكن الوقاية منه عن طريق التخدير تحت محفظة تينون لحجب الطريق الوارد أو إعطاء الأتروبين، لكن الوقاية الكاملة غير ممكنة، لذا فإن مراقبة تخطيط القلب أثناء الجراحة ضرورية. 7)
تصف إرشادات الكلية الملكية لأطباء العيون (RCOphth) لعام 2023 الانتقال من جراحة 20G إلى MIVS 27G كنقطة تحول تاريخية. 6)
وفقًا لإرشادات RCOphth FTMH (2023)، فإن معدل حدوث التهاب باطن العين بعد الجراحة هو 0.021% لجراحة 20G و0.005% لـ MIVS (23G/25G/27G)، وهو أقل بشكل ملحوظ. 6) كما تم الإبلاغ عن معدل إعادة التدخل في اليوم الأول بعد الجراحة بنسبة 4.7%.
هذا الانخفاض في خطر العدوى دفع إلى انتشار MIVS، مما جعل الجراحة النهارية والتخدير الموضعي ممكنين. 6)
قام Foulsham وآخرون (2021) بتقييم كمي لخطر السفر الجوي مع وجود غاز في العين، والذي كان معروفًا نوعيًا فقط، وأبلغوا لأول مرة عن زيادة ضغط العين (10.8 مم زئبق لكل 1000 قدم) عند امتلاء العين بـ C₃F₈ بنسبة 50%. 1) هذه المعرفة تشكل أساسًا مهمًا للموافقة المستنيرة قبل الجراحة.
أبلغ Barth وآخرون (2023) عن انخفاض غير مبرر في حدة البصر بمقدار 3 خطوات أو أكثر في 11 من 22 حالة بعد استئصال الزجاجية (PPV) مع حشو زيت السيليكون لانفصال الشبكية الناتج عن تمزق مع الحفاظ على النقرة. 2) زيت السيليكون مفيد في الحالات الصعبة، ولكن يجب تقييم الحاجة بعناية والنظر في الإزالة المبكرة قدر الإمكان.
أبلغ Itoh وآخرون (2023) عن حالة دخول رمش داخل العين عبر المِبزل بعد جراحة MIVS 25G. 3) كان السبب هو عدم رؤية الرمش في المنطقة العمياء لنظام المراقبة واسع الزاوية، مما يشير إلى أهمية المراقبة المناسبة أثناء الجراحة ومعالجة الرموش قبل الجراحة.
Foulsham W, Bhatt U, Pasquale LR, et al. Intraocular pressure changes with gas-filled eyes during air travel: a prospective study. Retin Cases Brief Rep. 2021;15(5):564-567.
Barth T, Helbig H, Maerker D, Gamulescu MA, Radeck V. Unexplained visual loss after primary pars-plana-vitrectomy with silicone oil tamponade in fovea-sparing retinal detachment. BMC Ophthalmol. 2023;23:82. doi:10.1186/s12886-023-02823-6. PMID:36829157; PMCID:PMC9951486.
Itoh K. Intraocular eyelash after 25-gauge microincision vitrectomy surgery through a trocar: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:1-6.
American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
Royal College of Ophthalmologists. Full-thickness Macular Hole Surgery Guideline. London: RCOphth; 2023.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the adult eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P1-P126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS clinical guideline for cataract surgery. 2024.
