طريقة التبادل الهوائي
الإجراء: بعد التبادل السائل-الهوائي، يتم تقطير الصبغة على القطب الخلفي.
المزايا: صبغ مركز للقطب الخلفي. تجنب تعرض الصبغة للمنطقة المحيطية.
ملاحظات: يتطلب إتقان العمل تحت الهواء.
جراحة الزجاجية الملونة
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هي جراحة الزجاجية الملونة
Section titled “1. ما هي جراحة الزجاجية الملونة”جراحة الزجاجية الملونة (chromovitrectomy) هي مصطلح شامل للإجراءات التي تستخدم صبغات حيوية لتصور الأنسجة شبه الشفافة داخل العين مثل الغشاء الداخلي المحدد (ILM)، الجسم الزجاجي، والغشاء فوق الشبكي (ERM) أثناء جراحة الزجاجية عبر الجسم الهدبي (PPV).
خصائص الأنسجة المستهدفة
Section titled “خصائص الأنسجة المستهدفة”الأنسجة الرئيسية التي تتطلب الصبغ أثناء الجراحة هي الثلاثة التالية:
- الغشاء الداخلي المحدد (ILM): الغشاء القاعدي لخلايا مولر. سمكه حوالي 2 ميكرومتر، شفاف، وله بنية متعددة الطبقات. يساهم في 50% على الأقل من صلابة الشبكية 3). حول البقعة، يكون أكثر سمكًا على بعد حوالي 1000 ميكرومتر من النقرة 3).
- الجسم الزجاجي: يتكون من الكولاجين وحمض الهيالورونيك والماء. حجمه حوالي 5 مل، وهو شفاف بشكل أساسي.
- الغشاء فوق الشبكي (ERM): غشاء ليفي شبه شفاف يتكون على سطح الشبكية. يسبب انخفاض الرؤية وتشوه الرؤية.
اختيار لون الصبغة
Section titled “اختيار لون الصبغة”غالبًا ما تُستخدم الصبغات الزرقاء والخضراء. وذلك لأنها توفر تباينًا عاليًا مع اللون البرتقالي المحمر للظهارة الصباغية الشبكية (RPE)، مما يحسن رؤية المنطقة المصبوغة.
ملخص طرق الصبغ
Section titled “ملخص طرق الصبغ”هناك ثلاث طرق رئيسية لحقن الصبغة.
- طريقة الحقن تحت استبدال السائل: رش الصبغة تحت حشوة BSS.
- طريقة الحقن تحت استبدال الهواء: تقطير الصبغة على القطب الخلفي بعد استبدال السائل بالهواء. تسمح هذه الطريقة بصبغ المنطقة المستهدفة بشكل مركزي وتجنب التعرض للمناطق المحيطية.
- طريقة الحقن تحت سائل البيرفلوروكربون (PFCL): تقطير كمية صغيرة تحت PFCL.
Q
لماذا نستخدم الصبغة في جراحة الزجاجية؟
A
الغشاء الداخلي المحدد (ILM) والأغشية أمام الشبكية هي أنسجة شبه شفافة بسمك بضعة ميكرومترات، ويصعب تمييزها تحت المجهر الجراحي بدون صبغ. استخدام الصبغة يوضح حدود الأنسجة، مما يحسن دقة وسلامة التقشير.
4. المؤشرات والتقنيات
Section titled “4. المؤشرات والتقنيات”المؤشرات الرئيسية
Section titled “المؤشرات الرئيسية”المؤشرات الرئيسية لجراحة الزجاجية المصبوغة هي كما يلي:
- الثقب البقعي (MH): تقشير ILM هو عنصر أساسي في الجراحة 3).
- الغشاء أمام الشبكي: تقشير الغشاء أمام الشبكي وتقشير ILM.
- الورم الدموي تحت البقعي: يتطلب تصور ILM لإجراء عمليات دقيقة.
- اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري (PVR): للإزالة الكاملة للغشاء فوق الشبكية والغشاء الداخلي المحدد.
- انفصال الشبكية الناتج عن تمزق: استخدام التريامسينولون أسيتونيد لتصور الجسم الزجاجي.
- الوذمة البقعية السكرية واعتلال الشبكية السكري التكاثري: تصور الأنسجة أثناء تقشير الغشاء.
فعالية تقشير الغشاء الداخلي المحدد
Section titled “فعالية تقشير الغشاء الداخلي المحدد”أثبتت العديد من الدراسات فعالية تقشير الغشاء الداخلي المحدد في جراحة الثقب البقعي.
في تجربة FILMS، أظهرت مجموعة تقشير الغشاء الداخلي المحدد معدل إغلاق تشريحي بنسبة 84% مقابل 48% في مجموعة عدم التقشير، بفارق ذي دلالة إحصائية (P<0.001)3). يعمل الغشاء الداخلي المحدد كسقالة لتكاثر الخلايا، لذا قد يستأنف التكاثر الخلوي إذا لم يتم إزالته2).
أظهر تحليل تلوي شمل 5480 حالة أن تقشير الغشاء الداخلي المحدد يقلل بشكل كبير من إعادة فتح الثقب البقعي2). معدل التكرار منخفض في الجراحة المصحوبة بتقشير الغشاء الداخلي المحدد1). كما درست خمس تجارب عشوائية محكومة مدى التقشير3)، ويجري البحث لتحسين مدى التقشير.
مقارنة طرق الحقن
Section titled “مقارنة طرق الحقن”طريقة الملء السائل
الإجراء: حقن الصبغة تحت ملء BSS.
المزايا: إجراء بسيط وسهل التعلم.
ملاحظة: هناك خطر التخفيف والتعرض الواسع. يمكن استخدام معلق عالي الكثافة للتحكم في ذلك.
تقنية التقشير
Section titled “تقنية التقشير”تقنية التقشير القياسية بعد الصبغ هي طريقة “القرص والتقشير” 3). يتم إمساك الغشاء الداخلي المحدد (ILM) بملقط دقيق وتقشيره بشكل دائري. وقت الصبغ من 5 إلى 10 ثوانٍ كافٍ 3)، والتعرض المفرط يزيد من خطر السمية.
Q
أي الطريقتين أكثر أمانًا: استبدال الهواء أم الملء بالسائل؟
A
طريقة استبدال الهواء تسمح بحصر عامل الصبغ في القطب الخلفي، وتجنب التعرض غير الضروري للمناطق المحيطية، مما يجعلها أكثر أمانًا. ومع ذلك، في كلتا الطريقتين، من المهم الحفاظ على وقت الصبغ في حدود 5-10 ثوانٍ وتجنب التعرض المفرط 3).
5. خصائص ومقارنة عوامل الصبغ المستخدمة
Section titled “5. خصائص ومقارنة عوامل الصبغ المستخدمة”
Liyan Ye; Luyun Liang; Xiaolan Liu; Xiaohua Zhu; ZhongPing Chen; Yiqin Duan. A technique of TA-assisted ILM peeling for myopic foveoschisis. BMC Surg. 2025 Dec 11; 26:33 Figure 1. PMCID: PMC12802189. License: CC BY.
a تم رش حبيبات TA بالتساوي على سطح شبكية المنطقة البقعية بإبرة 27G في منطقة دائرية قطرها حوالي 2 PD متمركزة على النقرة البقعية. b تم استخدام ملقط ILM للإمساك بالرفرف في الربع الصدغي للمنطقة المحددة بـ TA، وتقشير ILM على شكل دوائر صغيرة متعددة. c تم الحفاظ على قطر قرص بصري واحد من ILM في النقرة. تم إصلاح الحافة الزائدة من ILM بطرف استئصال الزجاجية.
فيما يلي الخصائص الرئيسية لكل عامل صبغ.
| عامل الصبغ | النسيج المستهدف الرئيسي | التركيز المستخدم |
|---|---|---|
| BBG | الغشاء الداخلي المحدد (انتقائي) | 0.025% |
| TA | الجسم الزجاجي والغشاء الداخلي المحدد | معلق 40 ملغ/مل |
| ICG | الغشاء الداخلي المحدد (تقارب عالٍ) | 0.05–0.5% |
| TB | الغشاء فوق الشبكي (تقارب عالٍ) | 0.15% |
ملونات الغشاء الداخلي المحدد
BBG (أزرق بريليانت G): تقارب انتقائي للغشاء الداخلي المحدد3). لا يصبغ الغشاء فوق الشبكي أو الجسم الزجاجي تقريبًا. لا سمية شبكية. يُقترح أيضًا تأثير وقائي عصبي.
ICG (أخضر إندوسيانين): تقارب عالٍ للكولاجين من النوع الرابع واللامينين في الغشاء الداخلي المحدد3). أول ملون استخدم للغشاء الداخلي المحدد3). مخاوف سمية.
صبغة الغشاء فوق الشبكي
TB (أزرق التريبان): تقارب صبغي عالي للغشاء فوق الشبكي. يصبغ الخلايا الدبقية في الغشاء فوق الشبكي بشكل انتقائي. تقارب منخفض للغشاء الداخلي المحدد والجسم الزجاجي. سمية للبطانة القرنية عند التركيز العالي.
تصور الجسم الزجاجي
TA (تريامسينولون أسيتونيد): يترسب في الجسم الزجاجي كبلورات بيضاء، مما يصور الجسم الزجاجي 3). ليس صبغة بل يعمل كبلورات بيضاء على الغشاء الداخلي المحدد للتباين. له أيضًا تأثير مضاد للالتهابات.
TA (تريامسينولون أسيتونيد)
Section titled “TA (تريامسينولون أسيتونيد)”معلق مائي بلوري أبيض (40 ملغ/مل)، يُستخدم بحقن 0.1-0.3 مل. يصور الجسم الزجاجي والقشرة الزجاجية الخلفية باللون الأبيض. على عكس الصبغات، يترسب كبلورات بيضاء على الغشاء الداخلي المحدد للحصول على التباين 3). له تأثير مضاد للالتهابات ويساهم في تثبيط الالتهاب داخل العين بعد الجراحة. عمر النصف حوالي 18 يومًا في العيون غير المستأصلة و3 أيام في العيون المستأصلة. تشمل الآثار الجانبية تقدم إعتام عدسة العين وارتفاع ضغط العين. في اليابان، تمت الموافقة على MacuAid (تريامسينولون أسيتونيد 40 ملغ/مل).
BBG (الأزرق اللامع G)
Section titled “BBG (الأزرق اللامع G)”صبغة مشتقة من صبغة طعام زرقاء، لها تقارب انتقائي للغشاء الداخلي المحدد 3). لا تصبغ الغشاء فوق الشبكي أو الجسم الزجاجي، لذلك تُستخدم فقط أثناء تقشير الغشاء الداخلي المحدد. التركيز المستخدم هو محلول متساوي التوتر 0.025% (0.25 ملغ/مل). لم تُظهر الدراسات المخبرية والحيوانية سمية شبكية، ويُقترح تأثير وقائي عصبي. تم تطوير TB وBBG بعد ICG، ولهما ملف أمان أفضل 3).
في اليابان، طريقة التحضير تشمل إذابة 0.1 غرام من المسحوق في 400 مل من BSS، ثم التعقيم بالأوتوكلاف عند 115 درجة مئوية لمدة 30 دقيقة. يُقال إن مدة الصلاحية 3 أشهر بعد التحضير.
TB (أزرق التريبان)
Section titled “TB (أزرق التريبان)”صبغة عضوية زرقاء، لها تقارب صبغي عالي للغشاء فوق الشبكي. تمر عبر غشاء الخلايا الميتة التالف لتصبغ المكونات الخلوية للغشاء فوق الشبكي، مما يجعلها مناسبة لجراحة تقشير الغشاء فوق الشبكي. تقارب منخفض للغشاء الداخلي المحدد والجسم الزجاجي. التركيز المستخدم هو 0.15%، ويتم تحويله إلى محلول عالي الكثافة (خلط TB مع 10% جلوكوز بنسبة 3:1) لتسهيل التركيز في القطب الخلفي. تم الإبلاغ عن سمية للبطانة القرنية عند التركيز العالي، وله تأثير ماسخ، لذا يجب تجنب استخدامه أثناء الحمل وعند الأطفال.
ICG (أخضر إندوسيانين)
Section titled “ICG (أخضر إندوسيانين)”صبغة خضراء ذات ألفة عالية للكولاجين من النوع الرابع واللامينين المكونين للغشاء الداخلي المحدد (ILM) 3). وهي أول صبغة استخدمت لصبغ ILM 3). كما تم الإبلاغ عن تأثير “تقشير” جزئي لـ ILM (تأثير التقشير الكاذب) 3). ومع ذلك، هناك مخاوف من السمية مثل تلف الشبكية الداخلية والعصب البصري وعيوب المجال البصري 3)، ويوصى حاليًا باستخدامها بتركيز منخفض وأقل وقت تعرض وتقليل الإضاءة 3). يتطلب التخفيف الأولي ماء مقطر (لأن المحلول الملحي يسبب ترسبًا)، ثم يتم ضبط التركيز النهائي باستخدام BSS أو غيره. وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على استخدامه عن طريق الوريد فقط، واستخدامه داخل العين هو استخدام خارج العلامة.
Q
ما هي الصبغات المتاحة للاستخدام في اليابان؟
A
تمت الموافقة على TA في اليابان تحت اسم MacuAid. لا توجد منتجات معتمدة رسميًا للاستخدام داخل العين لـ BBG وICG في اليابان، ويتم تحضيرها ذاتيًا أو استخدامها خارج العلامة. كما أن TB غالبًا ما يستخدم خارج العلامة. يجب التحقق من لوائح إدارة الأدوية في المنشأة قبل الاستخدام.
6. آلية عمل الصبغات وسميتها
Section titled “6. آلية عمل الصبغات وسميتها”آلية عمل كل صبغة
Section titled “آلية عمل كل صبغة”- ICG: يرتبط بالكولاجين من النوع الرابع، ويغير صلابة وخواص ILM عند التعرض للضوء. وهذا يؤدي إلى تأثير التقشير الكاذب، ولكنه أيضًا يسبب السمية الضوئية.
- TB: يمر بشكل انتقائي عبر أغشية الخلايا التالفة ويصبغ الخلايا الميتة ومكونات الخلايا الدبقية في ERM. لا يتم امتصاصه بسهولة في الخلايا الحية، مما يمنحه انتقائية عالية.
- BBG: يرتبط بشكل انتقائي بـ ILM. لم يتم فهم آلية الارتباط على المستوى الجزيئي بشكل كامل، ولكن يُعتقد أن له ألفة عالية للكولاجين.
- TA: تترسب بلورات غير قابلة للذوبان في الماء في التجويف الزجاجي وتلتصق بألياف الزجاجية، مما يجعلها مرئية. إنها عملية فيزيائية وليست تفاعل صبغ.
أسباب السمية والتدابير الوقائية
Section titled “أسباب السمية والتدابير الوقائية”تساهم العوامل التالية في حدوث السمية.
| سبب السمية | الصبغة المعنية | التدبير الوقائي |
|---|---|---|
| ارتفاع أو انخفاض الضغط الأسموزي | ICG (انخفاض الضغط الأسموزي هو المشكلة) | التحضير بمحلول متساوي التوتر |
| السمية الضوئية | ICG | تقليل الإضاءة إلى الحد الأدنى |
| سمية المواد الحافظة | جميع المستحضرات | اختيار مستحضر خالٍ من المواد الحافظة |
| وقت التعرض المفرط | ICG، TB | غسل خلال 5-10 ثوانٍ |
فيما يتعلق بمشكلة الأسمولية، في البيئة منخفضة الأسمولية، قد يحدث تلف في الشبكية بسبب دخول Ca²⁺. من ناحية أخرى، في البيئة عالية الأسمولية، يحدث انكماش في الشبكية. يُعتقد أن أحد أسباب سمية ICG هو الحقن في محلول منخفض الأسمولية 3)، لذا من المهم تحضيره في محلول متساوي الأسمولية.
فيما يتعلق بمشكلة المواد الحافظة، تم الإبلاغ عن أن كلوريد ميريستيل-γ-بيكولينيوم يسبب سمية شديدة، لذا يُفضل اختيار مستحضر خالٍ من المواد الحافظة. البيانات المتعلقة بكحول البنزيل غير واضحة حاليًا.
التغيرات النسيجية بعد إزالة الغشاء الداخلي المحدد (ILM)
Section titled “التغيرات النسيجية بعد إزالة الغشاء الداخلي المحدد (ILM)”تشمل النتائج المميزة التي تظهر بعد إزالة ILM ما يلي:
- DONFL (طبقة الألياف العصبية الشبكية المنفصلة): تظهر بعد 2-3 أشهر من إزالة ILM على شكل مناطق داكنة دائرية أو بيضاوية 3). يتم تأكيدها بواسطة التصوير الذاتي الفلوري لقاع العين (FAF) أو التصوير المقطعي البصري (OCT). غالبًا ما تتحسن بمرور الوقت.
- SANFL (تغيرات طبقة الألياف العصبية الشبكية في موقع الإمساك بالملقط): تلف في RNFL يتوافق مع موقع الإمساك بالملقط الدقيق 3). يمكن الوقاية منه من خلال تحسين دقة تقنية الإزالة.
Q
ما سبب سمية ICG لشبكية العين؟
A
تتضمن سمية ICG عدة عوامل: دخول أيونات الكالسيوم بسبب الحقن في محلول منخفض التوتر، تفاعل الأكسدة الضوئية (السمية الضوئية) نتيجة التعرض للضوء، ومساهمة مكون اليود الموجود فيه 3). لتقليل هذه المخاطر، يُوصى باستخدام تركيز منخفض، وقت تعرض قصير، تقليل الإضاءة، وتحضير المحلول بمحلول متساوي التوتر 3).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”تطوير أصباغ جديدة
Section titled “تطوير أصباغ جديدة”يجري البحث عن أصباغ جديدة للتغلب على مشاكل السمية والانتقائية للأصباغ الحالية.
- بروموفينول أزرق: صبغة مرشحة يمكنها صبغ كل من ILM وERM، ويُعتقد أنها أقل سمية من ICG.
- IFCG (مشتق ICG الخالي من يوديد الصوديوم): يُدرس كمادة مرشحة لتقليل السمية الناتجة عن مكون اليود في ICG التقليدي.
- أزرق براءة الاختراع: يُفحص كبديل لصبغ ERM بدلاً من TB.
تقنية رفرف ILM (تقنية قلب ILM)
Section titled “تقنية رفرف ILM (تقنية قلب ILM)”هي تقنية يتم فيها قلب جزء من ILM بدلاً من إزالته بالكامل (كرفرف) لتعزيز إغلاق ثقب البقعة 3). يُنظر في استخدامها للثقوب البقعية الكبيرة أو الحالات المقاومة للعلاج. يساهم تصور ILM بواسطة الصبغة في تحسين دقة هذه التقنية.
إطار تقييم الجراحة
Section titled “إطار تقييم الجراحة”لتقييم الأصباغ والتقنيات الجديدة، يُوصى بإطار تقييم تدريجي للابتكار الجراحي مثل إطار IDEAL. التقييم المنهجي للسلامة والفعالية هو تحدٍ مستقبلي.
Q
ما هي عوامل التلوين الجديدة الواعدة؟
A
يمكن أن يقوم البروموفينول الأزرق بتلوين كل من الغشاء الداخلي المحدد (ILM) والغشاء فوق الشبكي (ERM)، وهو عامل تلوين مرشح يُعتقد أنه أقل سمية من ICG. كما أن IFCG (مشتق خالٍ من يوديد الصوديوم) قيد الدراسة بتصميم يزيل مكون اليود الذي يُعتقد أنه يساهم في سمية ICG. كلاهما لا يزال في مرحلة التجارب السريرية حاليًا ولم يصل إلى الاستخدام القياسي.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic epiretinal membrane and vitreomacular traction preferred practice pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183.
- American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic macular hole preferred practice pattern. Ophthalmology. 2020;127(1):P184-P222.
- Royal College of Ophthalmologists. Clinical guideline on idiopathic full-thickness macular holes. London: RCOphth; 2024.