气液交换法
步骤：在气液交换后，将染色剂滴入后极部。
优点：可对后极部进行集中染色。避免染色剂暴露于周边视网膜。
注意事项：需要熟练掌握在空气下操作。
染色玻璃体手术
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是染色玻璃体切除术？
Section titled “1. 什么是染色玻璃体切除术？”染色玻璃体切除术（chromovitrectomy）是指在经睫状体扁平部玻璃体切除术（PPV）中，使用生物染色剂（vital dyes）使内界膜（ILM）、玻璃体、视网膜前膜（ERM）等半透明眼内组织可视化的手术技术的总称。
目标组织的特性
Section titled “目标组织的特性”手术中需要染色的主要组织有以下三种：
- 内界膜（ILM）：Müller细胞的基底膜。透明，厚度约2μm，具有多层结构。承担视网膜至少50%的刚性3)。在黄斑周围，距中心凹约1000μm处最厚3)。
- 玻璃体：由胶原蛋白、透明质酸和水组成。体积约5mL，基本透明。
- 视网膜前膜（ERM）：在视网膜表面形成的半透明纤维膜。可导致视力下降和视物变形。
染色剂颜色的选择
Section titled “染色剂颜色的选择”蓝色或绿色系染色剂常用，因为它们与视网膜色素上皮（RPE）的橙红色形成高对比度，从而提高染色部位的可见性。
染色方法概述
Section titled “染色方法概述”染色剂的注入主要有三种方法。
- 液置换下注入法：在BSS填充下喷洒染色剂。
- 空气置换下注入法：在液-空气交换后，将染色剂滴入后极部。该方法可集中染色目标区域，减少对周边部位的暴露。
- 液体全氟碳（PFCL）下注入法：在PFCL下滴入少量染色剂。
Q
为什么在玻璃体手术中使用染色剂？
A
内界膜（ILM）和视网膜前膜是厚度仅数微米的半透明组织，不染色时在手术显微镜下难以识别。使用染色剂可以明确组织边界，提高剥离的精确性和安全性。
4. 适应症与操作技术
Section titled “4. 适应症与操作技术”染色玻璃体手术的主要适应症如下：
- 黄斑裂孔（MH）：ILM剥离是手术的必要步骤3)。
- 视网膜前膜：视网膜前膜剥离及ILM剥离。
- 黄斑下血肿：需要ILM可视化以进行精确操作。
- 增生性玻璃体视网膜病变（PVR）：用于完全去除视网膜前膜和内界膜。
- 孔源性视网膜脱离：使用TA进行玻璃体可视化。
- 糖尿病黄斑水肿和增生性糖尿病视网膜病变：膜剥离时的组织可视化。
内界膜剥离的有效性
Section titled “内界膜剥离的有效性”多项研究已证实黄斑裂孔手术中内界膜剥离的有效性。
在FILMS试验中，内界膜剥离组的解剖闭合率为84%，非剥离组为48%，差异显著（P<0.001）3)。由于内界膜是细胞增殖的支架，不剥离可能导致细胞增殖重新开始2)。
一项包含5480例病例的荟萃分析显示，内界膜剥离可显著减少黄斑裂孔的再开放2)。联合内界膜剥离的手术复发率较低1)。此外，五项随机对照试验研究了内界膜剥离的范围3)，关于优化剥离范围的研究正在进行中。
注射方法比较
Section titled “注射方法比较”液体填充法
步骤：在BSS填充状态下注入染色剂。
优点：操作简便，易于掌握。
注意：存在稀释和广泛暴露的风险。使用高比重悬浮液可以应对。
染色后的标准剥离技术是夹捏剥离法3)。用细镊子抓住ILM，环形剥离。染色时间5～10秒足够3)，过度暴露会增加毒性风险。
Q
空气置换法和液体填充法哪种更安全？
A
空气置换法可将染色剂局限于后极部，避免不必要的周边暴露，因此安全性更高。但无论哪种方法，将染色时间控制在5～10秒左右，避免过度暴露都很重要3)。
5. 所用染色剂的特性与比较
Section titled “5. 所用染色剂的特性与比较”
Liyan Ye; Luyun Liang; Xiaolan Liu; Xiaohua Zhu; ZhongPing Chen; Yiqin Duan. A technique of TA-assisted ILM peeling for myopic foveoschisis. BMC Surg. 2025 Dec 11; 26:33 Figure 1. PMCID: PMC12802189. License: CC BY.
a 用27G针头将TA颗粒均匀撒在黄斑区视网膜表面，以黄斑中心凹为中心约2PD的圆形区域。b 用ILM镊夹住TA标记区域颞侧象限的瓣膜，以多个小圆圈形式剥离ILM。c 中心凹保留一个视盘直径的ILM。ILM的过多边缘用玻璃体切除头修复。
各染色剂的主要特性如下所示。
| 染色剂 | 主要靶组织 | 使用浓度 |
|---|---|---|
| BBG | ILM（选择性） | 0.025% |
| TA | 玻璃体/ILM | 40 mg/mL 混悬液 |
| ICG | ILM（高亲和性） | 0.05～0.5% |
| TB | 视网膜前膜（高亲和性） | 0.15% |
ILM染色剂
BBG（亮蓝G）：对ILM具有选择性亲和力3)。视网膜前膜和玻璃体几乎不染色。无视网膜毒性。也有研究表明具有神经保护作用。
ICG（吲哚青绿）：对ILM中的IV型胶原蛋白和层粘连蛋白具有高亲和力3)。最早使用的ILM染色剂3)。存在毒性担忧。
视网膜前膜染色剂
玻璃体可视化
TA（曲安奈德）：作为白色结晶沉积在玻璃体中，使玻璃体可视化3)。不是染色剂，而是作为内界膜上的白色结晶提供对比。也具有抗炎作用。
TA（曲安奈德）
Section titled “TA（曲安奈德）”白色结晶性水悬浮液（40mg/mL），注入0.1-0.3mL使用。使玻璃体和后玻璃体皮质变白可视化。与染色剂不同，它通过沉积在内界膜上作为白色结晶提供对比3)。同时具有抗炎作用，有助于抑制术后眼内炎症。半衰期在非切除眼中约为18天，切除眼中约为3天。副作用包括白内障进展和眼压升高。在日本，MacuAid（曲安奈德40mg/mL）已获批。
BBG（亮蓝G）
Section titled “BBG（亮蓝G）”一种源自蓝色食用色素的染色剂，对内界膜有选择性亲和力3)。不染色视网膜前膜或玻璃体，因此仅在内界膜剥离时使用。使用浓度为0.025%（0.25mg/mL）的等渗溶液。体外和体内研究未发现视网膜毒性，并提示有神经保护作用。TB和BBG是在ICG之后开发的染色剂，具有更好的安全性3)。
在日本的制备方法：将0.1g粉末溶解于400mL BSS中，在115℃下高压灭菌30分钟。使用期限为制备后3个月。
TB（台盼蓝）
Section titled “TB（台盼蓝）”一种蓝色有机染料，对视网膜前膜具有高染色亲和力。通过死细胞受损的细胞膜进入并染色视网膜前膜的细胞成分，因此适用于视网膜前膜剥离手术。对内界膜和玻璃体亲和力低。使用浓度为0.15%，通过制成高比重溶液（TB与10%葡萄糖按3:1混合）便于在后极部集中。高浓度时有角膜内皮毒性报道，且有致畸性，因此应避免在孕期和儿童中使用。
ICG（吲哚青绿）
Section titled “ICG（吲哚青绿）”一种绿色染料，对构成ILM的IV型胶原蛋白和层粘连蛋白具有高亲和力3)。它是第一种用于ILM染色的染料3)。也有报道称其具有部分“剥离”ILM的效果（假剥离效应）3)。然而，存在对内层视网膜、视神经损伤和视野缺损等毒性的担忧3)，目前建议使用低浓度、最短暴露时间和最小化照明3)。初次稀释需使用蒸馏水（生理盐水中会产生沉淀），然后用BSS等调整至最终浓度。FDA仅批准其静脉注射使用，眼内使用属于超说明书用药。
Q
日本可使用的染料有哪些？
A
TA在日本以MacuAid的名称获批。BBG和ICG在日本没有正式批准的眼内用产品，需自行配制或超说明书使用。TB也常为超说明书使用。使用前需确认所在机构的药事管理规定。
6. 染料的作用机制与毒性
Section titled “6. 染料的作用机制与毒性”各染料的作用机制
Section titled “各染料的作用机制”- ICG：与IV型胶原蛋白结合，在光照下改变ILM的刚性和物理性质。这带来假剥离效应，同时也导致光毒性。
- TB：选择性通过受损细胞膜，染色ERM中的死细胞和胶质细胞成分。不易被活细胞摄取，选择性高。
- BBG：选择性结合ILM。分子水平的结合机制尚未完全阐明，但认为与胶原蛋白有高亲和力。
- TA：水不溶性结晶沉积在玻璃体腔，附着于玻璃体纤维上使其可视化。这是物理附着，而非染色反应。
毒性的原因与对策
Section titled “毒性的原因与对策”毒性的发生涉及以下因素。
| 毒性原因 | 相关染料 | 对策 |
|---|---|---|
| 高渗或低渗 | ICG（低渗是问题） | 用等渗液配制 |
| 光毒性 | ICG | 最小化照明 |
| 防腐剂毒性 | 所有制剂 | 选择无防腐剂制剂 |
| 过度暴露时间 | ICG、TB | 5～10秒内冲洗 |
关于渗透压问题，低渗环境可能因Ca²⁺内流导致视网膜损伤。相反，高渗会导致视网膜收缩。ICG毒性的一个原因被认为是在低渗条件下注射3)，因此使用等渗溶液制备很重要。
关于防腐剂问题，肉豆蔻基-γ-吡啶氯化物已被报道引起严重毒性，因此优选无防腐剂制剂。关于苯甲醇的数据目前尚不明确。
ILM剥离后的组织变化
Section titled “ILM剥离后的组织变化”ILM剥离后出现的特征性表现包括以下内容：
- DONFL（分离性视网膜神经纤维层）：ILM剥离后2～3个月出现的圆形或椭圆形暗区3)。通过眼底自发荧光（FAF）或OCT确认。随时间推移多可缓解。
- SANFL（镊子夹持部位的视网膜神经纤维层变化）：与显微镊夹持部位一致的RNFL损伤3)。通过提高剥离技术精度可以预防。
Q
ICG的视网膜毒性原因是什么？
A
ICG的毒性涉及多种因素。包括低渗透压注射导致的Ca²⁺内流、光照引起的光氧化反应（光毒性），以及所含碘成分的作用3)。为降低这些风险，建议使用低浓度、短时间暴露、最小化照明，并用等渗溶液配制3)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”新型染色剂的开发
Section titled “新型染色剂的开发”为了克服现有染色剂的毒性和选择性等问题，新型染色剂的研究正在推进。
- 溴酚蓝：一种候选染色剂，可能同时染色ILM和ERM，且毒性低于ICG。
- IFCG（不含碘化钠的ICG衍生物）：作为降低传统ICG中碘成分毒性的候选物质正在研究中。
- 专利蓝：作为替代TB的ERM染色候选物正在考虑中。
ILM翻转术（ILM flap technique）
Section titled “ILM翻转术（ILM flap technique）”这是一种不完全切除ILM，而是将其部分翻转（作为瓣膜反转）以促进黄斑孔闭合的技术3)。正在考虑用于大型黄斑孔或难治性病例。染色剂对ILM的可视化有助于提高该技术的精度。
手术评估框架
Section titled “手术评估框架”对于新型染色剂和技术的评估，需要引入像IDEAL框架这样的分步外科创新评估框架。安全性和有效性的系统评估是未来的课题。
Q
有哪些前景看好的新型染色剂？
A
溴酚蓝是一种候选染色剂，可能同时染色ILM和ERM，且被认为比ICG毒性更低。此外，IFCG（不含碘化钠的衍生物）正在研究中，其设计去除了被认为是ICG毒性原因之一的碘成分。两者目前均处于临床试验阶段，尚未达到标准使用。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic epiretinal membrane and vitreomacular traction preferred practice pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183.
- American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic macular hole preferred practice pattern. Ophthalmology. 2020;127(1):P184-P222.
- Royal College of Ophthalmologists. Clinical guideline on idiopathic full-thickness macular holes. London: RCOphth; 2024.