内界膜翻转术

一目了然的要点

该技术的要点

• 内界膜翻转法是一种手术技术，将剥离的内界膜不完全去除，而是翻转覆盖黄斑裂孔（MH）。
• 2010年由Michalewska等人引入，据报道对于巨大黄斑裂孔（>400μm）的闭合率达到98%⁹⁾。
• 主要适应症包括标准内界膜剥离难以闭合的病例，如大型、慢性、近视性或合并视网膜脱离的黄斑裂孔。
• 内界膜瓣被认为可作为Müller细胞增殖的支架，促进胶质源性黄斑裂孔闭合。⁹⁾
• 存在多种手术方式变异，如颞侧瓣法、自体血三明治法、粘弹性物质辅助法等。
• 黄斑皱襞被报道为特有并发症，在一个病例系列中26例中有2例（7.7%）发生。¹⁾

1. 什么是内界膜翻转法？

内界膜翻转法是一种黄斑裂孔手术方法，其中内界膜（视网膜最内层的基底膜）在黄斑裂孔边缘保留并翻转覆盖。它是作为传统“内界膜完全剥离+气体填塞”的改进而开发的。

背景与历史

黄斑裂孔的外科治疗于1991年由Kelly和Wendel首次报道。随后，1995年Brooks证明增加内界膜剥离可提高闭合率，奠定了当前标准术式的基础。

当前标准术式为玻璃体切除术+内界膜剥离+气体填塞，对于小型至中型特发性黄斑裂孔可获得较高的初次闭合率⁸⁾。对于大型病例，仅用标准法可能难以闭合，内界膜翻转法成为一种选择⁹⁾。

随着对大型或难治性黄斑裂孔更高闭合率的需求，2010年Michalewska等人发表了“翻转瓣法”，将内界膜翻转覆盖黄斑裂孔，并报道了超过400μm的黄斑裂孔闭合率达98%⁹⁾。

流行病学

特发性黄斑裂孔的患病率为0.2-0.7%，发病率为3.14-7.8人/10万人年⁸⁾。女性多见（女性占72%，女:男=2-3.3:1），发病高峰在60-70岁⁸⁾。未经治疗的全层黄斑裂孔（FTMH）中，仅5%能维持矫正视力20/50以上⁸⁾。

Q 黄斑裂孔不治疗会怎样？

A

未经治疗的全层黄斑裂孔中，仅5%能维持矫正视力20/50以上。⁸⁾ 中心暗点、视物变形和严重视力下降常会进展，建议早期手术。治疗结果的详细信息请参见“4. 手术结果与并发症”一节。

2. 适应症与术前评估

主要适应症

内界膜翻转术的主要适应症如下所示。

特发性巨大黄斑裂孔

对象：MLD > 400 μm 的大型黄斑裂孔。

理由：标准内界膜剥离的闭合率仅为55–80%。⁷⁾ 基底直径 > 900 μm 或高度近视时闭合率更低。⁷⁾

近视性黄斑裂孔

对象：合并高度近视和后巩膜葡萄肿的病例。

理由：后巩膜葡萄肿增加切线方向牵拉。当标准内界膜剥离难以闭合时，应考虑内界膜翻转术。⁸⁾

合并视网膜脱离的黄斑裂孔

对象：由黄斑裂孔引起的视网膜脱离。

理由：在标准手术难以闭合的病例中，翻转瓣术是一种选择。⁸⁾

特殊适应症

除标准适应症外，以下合并疾病的病例也有应用报道。

• 合并视网膜色素变性（RP）的黄斑裂孔：一项24只眼的文献综述报告闭合率为83.3%，视力改善率为62.5%。⁵⁾
• 特发性黄斑毛细血管扩张症（MacTel）2型：常规手术的初次闭合率低至50%，但使用翻转瓣术的病例系列中3例全部闭合。⁶⁾
• 再次手术病例：当现有内界膜操作困难时，可考虑组织移植方法，如残留内界膜、自体视网膜移植或晶状体囊膜移植。
• 合并青光眼病例：有报道称，通过微视野计引导法可在保留术后视网膜敏感度的同时实现闭合。³⁾

术前评估

• OCT（光学相干断层扫描）：MLD测量是预后预测的重要指标，必须进行。⁸⁾ 同时评估黄斑裂孔的形态、深度和基底直径。
• 微视野计：在合并青光眼等病例中，用于绘制残留视网膜敏感度图。区分绝对暗点和相对暗点，并用于选择瓣膜采集部位。³⁾
• 白内障评估：50岁以上患者应考虑玻璃体手术联合白内障手术。

Q 所有黄斑裂孔都需要内界膜翻转术吗？

A

不需要。对于MLD＜400μm的小至中型黄斑裂孔，标准内界膜剥离联合气体填塞可获得较高的闭合率。⁸⁾ 内界膜翻转术是针对巨大黄斑裂孔、近视性黄斑裂孔、合并视网膜脱离的黄斑裂孔等标准术式预计难以闭合的病例所选择的技术。

3. 手术技术

标准步骤

1. 核心玻璃体切除：采用23至27号小切口玻璃体手术。
2. 内界膜染色：使用亮蓝G（BBG）0.25 mg/mL、台盼蓝或ICG对内界膜进行染色。¹⁾³⁾
3. 内界膜剥离与瓣膜形成：剥离黄斑裂孔周围约2个视盘直径（DD）的ILM。保留与黄斑裂孔边缘的附着，不完全切除。
4. 内界膜修剪：修剪内界膜，在黄斑裂孔边缘保留0.5至1 mm的裙边状内界膜。⁹⁾
5. 内界膜翻转与覆盖：将剥离的内界膜翻转覆盖黄斑裂孔。有时使用粘弹剂（OVD）稳定瓣膜。³⁾
6. 气体填塞：注入SF6 20%、C2F6 16-18%或C3F8 15%。
7. 术后体位：术后保持俯卧位3-7天。

术式变异

颞侧内界膜瓣法

方法：仅从颞侧剥离约2DD范围的内界膜。

优点：可保留鼻侧的乳头黄斑神经纤维束。也有形成270°C字形颞侧瓣的方法⁷⁾。通过改进瓣的取材部位，旨在减少术后视网膜神经纤维层损伤。

自体血三明治法

方法：将0.1 mL自体血注入黄斑裂孔后，用内界膜瓣覆盖，再用自体血固定瓣。⁷⁾

优点：自体血提供生长因子和胶原蛋白，防止瓣移位。有报告称在MLD 742μm的病例中实现闭合，最佳矫正视力从1.30 LogMAR改善至0.70 LogMAR。⁷⁾

粘弹剂联合法

方法：将粘性OVD（粘弹剂）注入视网膜下，松解黄斑裂孔边缘的RPE粘连，然后用内界膜瓣覆盖（viscostretch法）。⁴⁾

优点：在MLD 1,089μm和853μm的大型慢性黄斑裂孔中实现闭合。⁴⁾ 注意存在RPE脱离的风险。

其他技术改进

• Florette技术：将内界膜瓣分割成多个花瓣状以覆盖黄斑裂孔的方法。²⁾
• 微视野计引导法：在合并青光眼的病例中，仅取微视野计确定的绝对暗点区域的内界膜作为瓣。有报告称术后最佳矫正视力达到20/25。³⁾
• 晶状体囊瓣移植：当无法使用内界膜时（如合并RP），使用晶状体前囊瓣作为替代的方法。在ICG 0.125%染色下取材。⁵⁾

Q 为什么术后需要俯卧位？需要保持多久？

A

术后俯卧位是为了让气体填塞注入的气体作用于黄斑部。气体直接压迫黄斑可稳定内界膜瓣，促进闭合。持续时间因手术方式、气体种类和黄斑裂孔大小而异，一般建议3至7天。

4. 手术效果与并发症

手术效果

按手术方式和适应症列出代表性效果。

适应症/手术方式	闭合率	备注
巨大黄斑裂孔（翻转瓣法）	98%	2010年Michalewska9)
合并RP的黄斑裂孔	83.3%	24眼综述5)

Michalewska等人针对>400μm的大型黄斑裂孔的随机对照试验显示，翻转瓣法的闭合率为98%，标准法为88%⁹⁾。翻转瓣法的flat-open发生率也较低，术后视力更好⁹⁾。

在粘弹性物质联合使用法中，有报告显示一例MLD为1,089 μm的病例最佳矫正视力从20/50改善至20/40。⁴⁾ 在MacTel 2型病例中，3例全部实现闭合，并确认维持了2年（最佳矫正视力20/20和20/25）。⁶⁾

并发症

内界膜翻转法特有的主要并发症是黄斑皱褶（macular pucker）。

它是由内界膜瓣上过度的胶质组织增生引起的，其发生率因报告而异。

报告	发生率	转归
Kanda et al.1)	26例中2例（7.7%）	再次手术后最佳矫正视力改善
Buckle et al.2)	1例（MLD 629 μm）	再次手术后最佳矫正视力改善

组织病理学检查确认内界膜的玻璃体侧有RPE细胞增生。¹⁾

黄斑皱褶的风险因素包括瓣膜形态（插入型风险显著高于桥接型，P=0.02）、多层瓣膜形成、高度近视和硅油使用。²⁾ 治疗方面，有报告显示进行再次手术去除内界膜瓣后，皱褶消退且黄斑裂孔闭合得以维持。¹⁾²⁾

其他并发症包括粘弹性物质视网膜下注射（viscostretch法）特有的RPE脱离。⁴⁾ 此外，与内界膜剥离相关的并发症包括DONFL（散在性表层视网膜神经纤维缺损）和术后视网膜敏感度下降。³⁾

手术注意事项

• 黄斑前膜可导致视力下降，但再次手术切除内界膜瓣可能解除前膜同时维持黄斑孔闭合。如果自觉视力下降，请及时咨询主治医生。
• viscostretch法（将粘弹性物质注入视网膜下）是一种高级术式，伴有RPE脱离风险，需在专业机构进行。
• 插入型瓣放置与桥接型相比，黄斑前膜风险显著更高，因此在选择术式时需考虑。²⁾

Q 术后发生黄斑前膜会怎样？

A

黄斑前膜是内界膜瓣上形成的增殖组织，可导致视力下降和视物变形。有报道称，再次手术切除内界膜瓣可使前膜消退，在维持黄斑孔闭合的同时改善视力。¹⁾²⁾ 如果术后感觉视力下降或视物变形加重，应尽早就诊。

5. 手术原理与作用机制

解除牵引

玻璃体手术通过中心部玻璃体切除解除黄斑孔的前后方向牵引。内界膜剥离可解除切线方向牵引。如果存在视网膜前膜，其切除也有助于解除牵引。

支架理论

内界膜翻转法比标准内界膜剥离具有更高闭合率的主要机制被认为是支架理论。⁹⁾

• 内界膜瓣为胶质细胞（尤其是Müller细胞）增殖提供物理支架。⁹⁾
• 附着在内界膜玻璃体面的Müller细胞碎片刺激胶质增殖，填充黄斑孔内部。⁹⁾
• 翻转的内界膜瓣在黄斑孔边缘形成物理密封，防止液体流入。

瓣膜形态与生物学反应

研究表明，瓣膜形态会影响后续的组织反应。与插入型（瓣膜插入黄斑裂孔内）相比，桥接型（瓣膜桥接于黄斑裂孔上方）的黄斑皱褶发生率较低（P=0.02）。²⁾ 由于过度的组织增生会导致皱褶形成，因此适当的瓣膜放置非常重要。

环境隔离机制

通过将玻璃体腔与黄斑裂孔隔离，瓣膜被认为可以稳定黄斑裂孔周围的RPE微环境，为光感受器再生创造有利条件。⁷⁾

一项使用微视野计引导技术的研究证实，术后中心凹周围视网膜敏感性显著提高，表明其对视功能恢复有贡献。³⁾

黄斑裂孔形成的病理生理学

作为参考，特发性黄斑裂孔的形成机制如下：在后玻璃体脱离（PVD）过程中，中心凹的异常玻璃体皮质粘连产生切线方向牵引，导致从中心凹囊肿到假性裂孔再到全层黄斑裂孔的逐步进展。⁸⁾

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6. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

致患者：请务必阅读

以下内容包含目前处于研究阶段或病例报告水平的信息。可能并非在普通医院广泛进行的标准治疗。请作为面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息阅读。

微视野计引导手术技术

在合并青光眼的黄斑裂孔中，内界膜剥离导致的视网膜敏感性下降是一个问题。有报道称，术前使用微视野计识别绝对暗点区域，并仅从这些区域采集内界膜，旨在保留功能重要的视网膜区域。³⁾ 报告了一例术后中心凹周围视网膜敏感性显著增加的病例。³⁾

粘弹性物质视网膜下注射（viscostretch法）

在超大型和慢性黄斑裂孔中，仅使用内界膜瓣膜覆盖可能不足。有报道称，将粘性OVD注入视网膜下，释放黄斑裂孔边缘的RPE粘连，扩大裂孔，然后用瓣膜覆盖，实现了MLD为1,089 μm和853 μm的超大型黄斑裂孔的闭合。⁴⁾ 但存在RPE脱离的风险，广泛采用需要谨慎评估。

改良自体血夹层法

利用自体血作为生长因子来源和瓣膜固定材料的改良方法，在大型慢性黄斑裂孔中显示出有希望的结果。⁷⁾ 推测自体血来源的血小板衍生生长因子（PDGF）和转化生长因子-β（TGF-β）可促进黄斑裂孔闭合，但最佳血液量和注射技术的标准化仍是未来的课题。

特殊疾病的适应症扩展

已有应用于合并视网膜色素变性（RP）的黄斑裂孔和MacTel 2型的报道，但均为少数病例报告或病例系列，需要进一步积累病例。⁵⁾⁶⁾

Lee CY等人（2021）报告了对24眼合并视网膜色素变性的黄斑裂孔的文献综述，发现内界膜瓣技术（翻转法或切除移植法）的总闭合率为83.3%，其中62.5%视力改善。当内界膜剥离困难时，晶状体前囊瓣移植可作为替代方案，但需要前瞻性研究来确立其有效性。⁵⁾

Nishiyama等人（2021）对3例合并MacTel 2型的全层黄斑裂孔实施了内界膜翻转瓣技术，所有病例均实现裂孔闭合。在可随访的2例中，闭合维持了2年，最佳矫正视力分别为20/20和20/25。⁶⁾

术中OCT的应用

通过实时术中OCT，术中可确认内界膜瓣的位置、黄斑裂孔覆盖状态以及视网膜下液的残留情况。⁴⁾ 它可能实现瓣膜适当放置的实时验证，有望为提高未来手术精度做出贡献。

Q 与标准内界膜剥离相比，视力改善多少？

A

在针对大于400μm的大型黄斑裂孔的试验中，翻转瓣法的闭合率优于标准方法⁹⁾。但对于小型黄斑裂孔，两者差异较小，内界膜翻转法的益处尤其体现在大型和难治性黄斑裂孔中。

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7. 参考文献

1. Kanda K, Nakashima H, Emi K. Macular pucker formation after inverted internal limiting membrane flap technique: two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101282.

2. Buckle M, Jawaheer L, Keller J. Visual improvement despite macular pucker after inverted internal limiting membrane flap technique for idiopathic macular hole. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(3):334-338.

3. Matoba R, Kanzaki Y, Morita T, et al. Microperimetry-guided inverted internal limiting membrane flap site selection to preserve retinal sensitivity in macular hole with glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102007.

4. Lu X, Yokoi T, Kataoka K, Inoue M. Inverted internal limiting membrane flap combined with subretinal viscoelastic injection for large or chronic macular holes. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102100.

5. Lee CY, Yang CM, Yang CH, Hu FR, Chen TC. Flap technique-assisted surgeries for advanced retinitis pigmentosa complicated with macular hole: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2021;21:322.

6. Nishiyama S, Iwase T. Two years outcomes of treating full-thickness macula hole associated with idiopathic macular telangiectasia type 2 by internal limiting membrane inverted flap technique: case reports. Medicine. 2021;100(36):e27078.

7. Li K, Zhou Y, Yang W, Jiang Q, Xu X. Modified internal limiting membrane flap technique for large chronic macular hole: two case reports. Medicine. 2022;101(1):e28412.

8. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern. AAO. 2024.

9. Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117(10):2018-2025. PMID: 20541263. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.011.