วิธีการพลิกเยื่อบุชั้นในเป็นเทคนิคการผ่าตัดสำหรับรูจอตา โดยที่เยื่อบุชั้นใน (เยื่อฐานของชั้นในสุดของจอตา) จะถูกปล่อยไว้ที่ขอบรูจอตาแล้วพลิกและปิดทับ พัฒนามาจากวิธีการ “นำเยื่อบุชั้นในออกทั้งหมด + การอัดแก๊ส” แบบดั้งเดิม
การรักษารูจอตาด้วยการผ่าตัดรายงานครั้งแรกโดย Kelly & Wendel ในปี 1991 ต่อมาในปี 1995 Brooks แสดงให้เห็นว่าการเพิ่มการลอกเยื่อบุชั้นในช่วยเพิ่มอัตราการปิด ซึ่งเป็นพื้นฐานของเทคนิคมาตรฐานในปัจจุบัน
เทคนิคมาตรฐานปัจจุบันคือ การตัดแก้วตา + การลอกเยื่อบุชั้นใน + การอัดแก๊ส และสามารถคาดหวังอัตราการปิดครั้งแรกสูงสำหรับรูจอตาไม่ทราบสาเหตุขนาดเล็กถึงกลาง 8) ในกรณีขนาดใหญ่ การปิดอาจทำได้ยากด้วยวิธีมาตรฐานเพียงอย่างเดียว และวิธีการพลิกเยื่อบุชั้นในกลายเป็นทางเลือก 9)
ด้วยความต้องการอัตราการปิดที่สูงขึ้นสำหรับรูจอตาขนาดใหญ่และดื้อต่อการรักษา ในปี 2010 Michalewska และคณะได้ตีพิมพ์ “วิธีแผ่นเยื่อพลิก” ซึ่งพลิกเยื่อบุชั้นในเพื่อปิดรูจอตา และรายงานอัตราการปิดสูงถึง 98% สำหรับรูจอตาที่มีขนาด >400 μm 9)
ความชุกของรูจอตาไม่ทราบสาเหตุรายงานอยู่ที่ 0.2-0.7% อุบัติการณ์ 3.14-7.8 ต่อ 100,000 คนต่อปี 8) พบในผู้หญิงมากกว่า (72% เป็นผู้หญิง อัตราส่วนหญิง:ชาย = 2-3.3:1) จุดสูงสุดของการเกิดโรคอยู่ในช่วงอายุ 60-70 ปี 8) ในรูจอตาทะลุทั้งชั้นที่ไม่ได้รับการรักษา มีเพียง 5% ของกรณีที่สามารถรักษาระดับสายตาที่แก้ไขแล้ว 20/50 หรือดีกว่า 8)
ในรูจอตาทะลุทั้งชั้นที่ไม่ได้รับการรักษา มีเพียง 5% ของกรณีที่สามารถรักษาระดับสายตาที่แก้ไขแล้ว 20/50 หรือดีกว่า 8) จุดบอดกลาง ภาพบิดเบี้ยว และสายตาเสื่อมอย่างรุนแรงมักดำเนินไป และแนะนำให้ผ่าตัดเร็ว สำหรับรายละเอียดผลการรักษา โปรดดูหัวข้อ “4. ผลการผ่าตัดและภาวะแทรกซ้อน”
ข้อบ่งชี้หลักสำหรับเทคนิคการพลิกเยื่อหุ้มชั้นในมีดังนี้
รูจุดรับภาพขนาดใหญ่ที่ไม่ทราบสาเหตุ
กลุ่มเป้าหมาย: รูจุดรับภาพขนาดใหญ่ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยที่สุด >400 ไมครอน
เหตุผล: อัตราการปิดด้วยการลอกเยื่อหุ้มชั้นในแบบมาตรฐานอยู่ที่เพียง 55–80% 7) อัตราการปิดจะลดลงอีกเมื่อเส้นผ่านศูนย์กลางฐาน >900 ไมครอน หรือในสายตาสั้นระดับสูง 7)
รูจุดรับภาพจากสายตาสั้น
กลุ่มเป้าหมาย: ผู้ป่วยที่มีสายตาสั้นระดับสูงร่วมกับสตาฟิโลมาหลังลูกตา
เหตุผล: สตาฟิโลมาหลังลูกตาเพิ่มแรงดึงในแนวสัมผัส เมื่อการปิดทำได้ยากด้วยการลอกเยื่อหุ้มชั้นในแบบมาตรฐานเพียงอย่างเดียว จะพิจารณาใช้เทคนิคการพลิกเยื่อหุ้มชั้นใน 8)
รูจุดรับภาพร่วมกับจอประสาทตาลอก
กลุ่มเป้าหมาย: จอประสาทตาลอกที่เกิดจากรูจุดรับภาพ
เหตุผล: ในกรณีที่ปิดยากด้วยวิธีการมาตรฐาน เทคนิคแผ่นปิดกลับด้านเป็นทางเลือกหนึ่ง 8)
นอกเหนือจากข้อบ่งชี้มาตรฐานแล้ว ยังมีรายงานการประยุกต์ใช้ในผู้ป่วยโรคร่วมดังต่อไปนี้
ไม่จำเป็น ในรูจอตาขนาดเล็กถึงกลาง (MLD < 400 μm) การลอก ILM มาตรฐานร่วมกับการอัดแก๊สสามารถให้อัตราการปิดสูง 8) เทคนิคการพลิก ILM เป็นหัตถการที่เลือกใช้ในกรณีที่คาดว่าปิดยากด้วยวิธีมาตรฐาน เช่น รูจอตาขนาดใหญ่ รูจอตาในสายตาสั้น และรูจอตาที่มีจอตาลอก
วิธีแผ่นเยื่อลิมิตันส์ภายในด้านขมับ
วิธีการ: ลอกเยื่อลิมิตันส์ภายในเฉพาะด้านขมับ ประมาณ 2 DD
ข้อดี: รักษามัดประสาทตา-จอประสาทตาด้านจมูก นอกจากนี้ยังมีวิธีการสร้างแผ่นเยื่อด้านขมับรูปตัว C 270° 7) เป้าหมายเพื่อลดความเสียหายต่อชั้นเส้นใยประสาทจอประสาทตาหลังผ่าตัดโดยปรับเปลี่ยนตำแหน่งที่เก็บแผ่นเยื่อ
วิธีแซนด์วิชเลือดตนเอง
วิธีการ: ฉีดเลือดตนเอง 0.1 มล. เข้าไปในรูจอประสาทตา จากนั้นปิดด้วยแผ่นเยื่อลิมิตันส์ภายใน และยึดแผ่นเยื่อด้วยเลือดตนเองเพิ่มเติม 7)
ข้อดี: เลือดตนเองให้ปัจจัยการเจริญเติบโตและคอลลาเจน ป้องกันการเคลื่อนของแผ่นเยื่อ มีรายงานการปิดรูในกรณีที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางรูน้อยที่สุด 742 ไมครอน และการมองเห็นที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วดีขึ้นจาก 1.30 เป็น 0.70 LogMAR (ดีขึ้น) 7)
วิธีใช้สารหนืดยืดหยุ่นร่วม
วิธีการ: ฉีด OVD แบบเกาะตัว (สารหนืดยืดหยุ่น) ใต้จอประสาทตาเพื่อปลดการยึดเกาะของเยื่อบุผิวสีจอประสาทตาที่ขอบรูจอประสาทตา จากนั้นปิดด้วยแผ่นเยื่อลิมิตันส์ภายใน (วิธี viscostretch) 4)
ข้อดี: สามารถปิดรูจอประสาทตาขนาดใหญ่เรื้อรังที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยที่สุด 1,089 ไมครอน และ 853 ไมครอน 4) ต้องระวังความเสี่ยงของการหลุดลอกของเยื่อบุผิวสีจอประสาทตา
การนอนคว่ำหลังผ่าตัดมีความจำเป็นเพื่อให้แก๊สที่ถูกฉีดเข้าไปในการอัดแก๊สไปกดที่จอประสาทตาส่วนกลาง (macula) แรงกดโดยตรงของแก๊สจะช่วยให้แผ่นเยื่อขอบใน (internal limiting membrane flap) คงที่และส่งเสริมการปิดรู ระยะเวลาขึ้นอยู่กับชนิดของการผ่าตัด ชนิดของแก๊ส และขนาดของรูจอประสาทตา แต่โดยทั่วไปแนะนำให้ทำประมาณ 3 ถึง 7 วัน
ด้านล่างนี้คือผลการผ่าตัดโดยทั่วไปจำแนกตามชนิดของการผ่าตัดและข้อบ่งชี้
| ข้อบ่งชี้/ชนิดการผ่าตัด | อัตราการปิด | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| รูจอประสาทตาขนาดใหญ่ (วิธีกลับแผ่นเยื่อ) | 98% | 2010 Michalewska9) |
| รูจอประสาทตาร่วมกับจอประสาทตาเสื่อมชนิด RP | 83.3% | การทบทวน 24 ตา5) |
ในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมโดย Michalewska และคณะในผู้ป่วยรูจอประสาทตาขนาดใหญ่ >400 ไมครอน อัตราการปิดด้วยวิธีกลับแผ่นเยื่อคือ 98% เทียบกับ 88% ด้วยวิธีมาตรฐาน9) ความถี่ของ flat-open ก็ต่ำกว่าในวิธีกลับแผ่นเยื่อ และการมองเห็นหลังผ่าตัดดีกว่า9)
ในวิธีการใช้สารหนืดยืดหยุ่น มีรายงานการปรับปรุงค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วจาก 20/50 เป็น 20/40 ในกรณีที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางรูจอประสาทตาน้อยที่สุด 1,089 ไมโครเมตร 4) ในกรณี MacTel type 2 ทั้งสามกรณีสามารถปิดรูได้สำเร็จและคงอยู่เป็นเวลา 2 ปี (ค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้ว 20/20 และ 20/25) 6)
ภาวะแทรกซ้อนหลักที่จำเพาะต่อเทคนิคการพลิกเยื่อหุ้มขอบเขตชั้นในคือ macular pucker
เกิดจากการเจริญเกินของเนื้อเยื่อเกลียบนแผ่นเยื่อหุ้มขอบเขตชั้นใน และความถี่แตกต่างกันไปตามรายงาน
| รายงาน | ความถี่ที่เกิด | ผลลัพธ์ |
|---|---|---|
| Kanda et al.1) | 2 ใน 26 ราย (7.7%) | ค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วดีขึ้นหลังผ่าตัดซ้ำ |
| Buckle et al.2) | 1 ราย (เส้นผ่านศูนย์กลางรูจอประสาทตาน้อยที่สุด 629 ไมโครเมตร) | ค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วดีขึ้นหลังผ่าตัดซ้ำ |
การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาพบการเจริญของเซลล์เยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาบนผิววุ้นตาของเยื่อหุ้มขอบเขตชั้นใน 1)
ปัจจัยเสี่ยงของ macular pucker ได้แก่ รูปร่างของแผ่น (ความเสี่ยงสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในชนิดแทรกเทียบกับชนิดสะพาน, P=0.02), การสร้างแผ่นหลายชั้น, สายตาสั้นสูง, และการใช้ซิลิโคนออยล์ 2) สำหรับการรักษา มีรายงานกรณีที่ผ่าตัดซ้ำเพื่อเอาแผ่นเยื่อหุ้มขอบเขตชั้นในออก ส่งผลให้ pucker หายไปและคงการปิดรูจอประสาทตาไว้ 1)2)
ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่ จอประสาทตาชั้น RPE หลุดลอก ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของวิธีฉีดสารหนืดใต้จอประสาทตา (viscostretch) 4) นอกจากนี้ ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการลอกเยื่อหุ้มขอบในโดยทั่วไป ได้แก่ DONFL (ความบกพร่องของเส้นใยประสาทจอประสาทตาชั้นผิวแบบกระจาย) และความไวของจอประสาทตาลดลงหลังผ่าตัด 3)
รอยย่นจอประสาทตาคือเนื้อเยื่อที่มีการเจริญเกินซึ่งเกิดขึ้นบนพนังเยื่อหุ้มขอบใน ทำให้การมองเห็นลดลงและภาพบิดเบี้ยว มีรายงานกรณีที่การมองเห็นดีขึ้นในขณะที่ยังคงปิดรูจอประสาทตาหลังจากเอาพนังเยื่อหุ้มขอบในออกโดยการผ่าตัดซ้ำ 1)2) หากคุณรู้สึกว่าการมองเห็นลดลงหรือภาพบิดเบี้ยวแย่ลงหลังผ่าตัด สิ่งสำคัญคือต้องไปพบแพทย์แต่เนิ่นๆ
แรงดึงในแนวหน้า-หลังต่อรูจอประสาทตาจะถูกปลดปล่อยโดยการตัดน้ำวุ้นตาส่วนกลางในการผ่าตัดน้ำวุ้นตา แรงดึงในแนวสัมผัสก็ถูกขจัดออกโดยการลอกเยื่อหุ้มขอบใน หากมีเยื่อเหนือจอประสาทตา การเอาออกก็มีส่วนช่วยในการปลดปล่อยแรงดึงเช่นกัน
ทฤษฎีโครงร่าง (scaffold) ถูกเสนอเป็นกลไกหลักที่อธิบายว่าเทคนิคการพลิกเยื่อหุ้มขอบในมีอัตราการปิดสูงกว่าการลอกเยื่อหุ้มขอบในแบบมาตรฐาน 9)
ลักษณะของแผ่นปิดแสดงให้เห็นว่ามีผลต่อปฏิกิริยาของเนื้อเยื่อในภายหลัง แบบสะพาน (แผ่นปิดพาดผ่านรูจอตา) มีอุบัติการณ์ของเยื่อเหนือจอตาต่ำกว่าแบบสอด (แผ่นปิดสอดเข้าไปในรูจอตา) (P = 0.02) 2) เนื่องจากการเจริญเกินของเนื้อเยื่อนำไปสู่การเกิดเยื่อ การวางแผ่นปิดอย่างเหมาะสมจึงมีความสำคัญ
เชื่อว่าการแยกของแผ่นปิดระหว่างช่องว่างแก้วตาและรูจอตาจะทำให้สภาพแวดล้อมจุลภาคของ RPE รอบรูจอตามีเสถียรภาพ สร้างสภาวะที่เหมาะสมสำหรับการสร้างเซลล์รับแสงใหม่ 7)
ในการศึกษาโดยใช้วิธีนำทางด้วยไมโครเพอริเมทรี พบว่าความไวของจอตาบริเวณรอบรอยบุ๋มจอตาเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหลังผ่าตัด ซึ่งบ่งชี้ถึงการมีส่วนช่วยในการฟื้นฟูการมองเห็น 3)
เพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง เราจะแสดงกลไกการเกิดรูจอตาไม่ทราบสาเหตุ การยึดเกาะที่ผิดปกติของคอร์เทกซ์แก้วตากับรอยบุ๋มจอตาในระหว่างการหลุดของแก้วตาส่วนหลัง (PVD) ทำให้เกิดแรงดึงในแนวสัมผัส และค่อยๆ ดำเนินไปจากถุงน้ำรอยบุ๋มจอตา → รูเทียม → รูจอตาทะลุตลอดความหนา 8)
ในรูจอตาที่มีโรคร่วมต้อหิน การลดลงของความไวจอตาอันเนื่องมาจากการลอกเยื่อจำกัดชั้นในเป็นปัญหา มีรายงานความพยายามในการรักษาพื้นที่จอตาที่สำคัญต่อการทำงานโดยระบุบริเวณจุดบอดสัมบูรณ์ก่อนผ่าตัดด้วยไมโครเพอริเมทรีและนำเยื่อจำกัดชั้นในออกเฉพาะจากบริเวณนั้น 3) มีรายงานผู้ป่วย 1 รายที่มีความไวจอตาบริเวณรอบรอยบุ๋มจอตาเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหลังผ่าตัด 3)
ในรูจอตาที่มีขนาดใหญ่มากและเรื้อรังมาก การปิดด้วยแผ่นปิดเยื่อจำกัดชั้นในเพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอ มีรายงานการปิดรูจอตาขนาดใหญ่มากที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางเชิงเส้นน้อยที่สุด (MLD) 1,089 ไมโครเมตร และ 853 ไมโครเมตร โดยใช้วิธีฉีด OVD แบบเชื่อมติดกันใต้จอตาเพื่อปลดการยึดเกาะของ RPE ที่ขอบรูจอตาและขยายรูจอตา จากนั้นปิดด้วยแผ่นปิด 4) อย่างไรก็ตาม วิธีนี้มีความเสี่ยงต่อการหลุดลอกของ RPE และการนำไปใช้อย่างแพร่หลายจำเป็นต้องมีการประเมินอย่างรอบคอบ
วิธีการปรับปรุงที่ใช้เลือดตนเองเป็นแหล่งของปัจจัยการเจริญเติบโตและวัสดุยึดแผ่นพับแสดงผลลัพธ์ที่มีแนวโน้มดีในรูจอประสาทตาชนิดเรื้อรังขนาดใหญ่ 7) ปัจจัยการเจริญเติบโตที่ได้จากเกล็ดเลือด (PDGF) และ transforming growth factor-beta (TGF-β) ที่ได้จากเลือดตนเองถูกสันนิษฐานว่าช่วยส่งเสริมการปิดรูจอประสาทตา แต่การกำหนดปริมาณเลือดที่เหมาะสมและการทำให้เทคนิคการฉีดเป็นมาตรฐานยังคงเป็นความท้าทายในอนาคต
มีการรายงานการประยุกต์ใช้ในรูจอประสาทตาที่เกิดร่วมกับจอประสาทตาอักเสบชนิดรงควัตถุและ MacTel type 2 แต่ทั้งหมดอยู่ในระดับรายงานผู้ป่วยหรือชุดผู้ป่วยจำนวนน้อย และจำเป็นต้องสะสมผู้ป่วยเพิ่มเติม 5)6)
Lee CY และคณะ (2021) รายงานการทบทวนวรรณกรรมในตา 24 ข้างที่มีรูจอประสาทตาร่วมกับจอประสาทตาอักเสบชนิดรงควัตถุ และพบว่าอัตราการปิดรวมของวิธีแผ่นพับเยื่อหุ้มขอบเขตชั้นใน (วิธีกลับด้านหรือตัดและปลูกถ่าย) เท่ากับ 83.3% โดย 62.5% มีการมองเห็นดีขึ้น การปลูกถ่ายแผ่นพับแคปซูลเลนส์ส่วนหน้าทำหน้าที่เป็นทางเลือกในกรณีที่ใช้เยื่อหุ้มขอบเขตชั้นในได้ยาก แต่จำเป็นต้องมีการศึกษาไปข้างหน้าเพื่อสร้างประสิทธิผล 5)
Nishiyama และคณะ (2021) ทำวิธีแผ่นพับกลับด้านเยื่อหุ้มขอบเขตชั้นในในผู้ป่วยรูจอประสาทตาชนิดทะลุตลอดความหนาที่เกิดร่วมกับ MacTel type 2 จำนวน 3 ราย และประสบความสำเร็จในการปิดรูจอประสาทตาทุกราย ใน 2 รายที่สามารถติดตามผลได้ การปิดคงอยู่นาน 2 ปี และค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วคือ 20/20 และ 20/25 ตามลำดับ 6)
มีความพยายามในการตรวจสอบตำแหน่งของแผ่นพับเยื่อหุ้มขอบเขตชั้นใน สถานะการปกคลุมรูจอประสาทตา และของเหลวใต้จอประสาทตาที่เหลืออยู่แบบเรียลไทม์โดยใช้ OCT ระหว่างผ่าตัด 4) สิ่งนี้อาจช่วยให้สามารถตรวจสอบการวางแผ่นพับที่เหมาะสมแบบเรียลไทม์ และคาดว่าจะมีส่วนช่วยในการปรับปรุงความแม่นยำของเทคนิคการผ่าตัดในอนาคต
ในการทดลองสำหรับรูจอประสาทตาขนาดใหญ่ >400 ไมครอน อัตราการปิดของวิธีแผ่นพับกลับด้านสูงกว่าวิธีมาตรฐาน 9) อย่างไรก็ตาม ในรูจอประสาทตาขนาดเล็ก ความแตกต่างระหว่างทั้งสองวิธีมีน้อย และประโยชน์ของวิธีการกลับด้านเยื่อหุ้มขอบเขตชั้นในจะมากเป็นพิเศษในรูจอประสาทตาขนาดใหญ่และดื้อต่อการรักษา
Kanda K, Nakashima H, Emi K. Macular pucker formation after inverted internal limiting membrane flap technique: two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101282.
Buckle M, Jawaheer L, Keller J. Visual improvement despite macular pucker after inverted internal limiting membrane flap technique for idiopathic macular hole. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(3):334-338.
Matoba R, Kanzaki Y, Morita T, et al. Microperimetry-guided inverted internal limiting membrane flap site selection to preserve retinal sensitivity in macular hole with glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102007.
Lu X, Yokoi T, Kataoka K, Inoue M. Inverted internal limiting membrane flap combined with subretinal viscoelastic injection for large or chronic macular holes. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102100.
Lee CY, Yang CM, Yang CH, Hu FR, Chen TC. Flap technique-assisted surgeries for advanced retinitis pigmentosa complicated with macular hole: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2021;21:322.
Nishiyama S, Iwase T. Two years outcomes of treating full-thickness macula hole associated with idiopathic macular telangiectasia type 2 by internal limiting membrane inverted flap technique: case reports. Medicine. 2021;100(36):e27078.
Li K, Zhou Y, Yang W, Jiang Q, Xu X. Modified internal limiting membrane flap technique for large chronic macular hole: two case reports. Medicine. 2022;101(1):e28412.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern. AAO. 2024.
Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117(10):2018-2025. PMID: 20541263. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.011.
